Patogeneza sindromului nefrotic congenital al anemiei. Care este pericolul sindromului nefrotic la copii. Terapie non-medicamentală în spital

Sindrom nefrotic congenital de tip finlandez- boala este moștenită și este principala cauză a proteinuriei crescute la copiii din prima lună de viață. Deși prevalența acestei boli este cea mai mare în Finlanda (1,2 cazuri la 10.000 de sarcini), multe cazuri de boală au fost descrise la copii de alte naționalități.

în care boala proteinuria apare chiar și în uter, care se manifestă nivel crescut a-fetoproteina din lichidul amniotic. Deja în prima săptămână de viață apare adesea edeme. Epuizarea, infecțiile severe și tromboza determină severitatea bolii și mortalitatea ridicată, anterior pacienții decedau în primul an de viață. Astăzi, cu un tratament intensiv, pacienții pot trăi până la punctul în care pot avea un transplant de rinichi. Supraviețuirea atât a transplantului, cât și a pacienților este foarte mare.

Locus, mutaţie care provoacă această boală, a fost găsit prin clonarea pozițională pe brațul lung al cromozomului 19 (19q13.1) atât în familiile finlandeze, cât și în alte familii. La determinarea secvenței de nucleotide a acestui locus, a fost găsită o genă NPHS1 necunoscută anterior, care este exprimată selectiv în podocite. Produsul acestei gene se numește nefrină.

Se referă la molecule adeziune din superfamilia imunoglobulinelor. Nefrina este localizată în regiunea diafragmelor cu fante - contacte strânse modificate între procesele pediculilor podocite. Pacienții cu mutație a genei NPHS1 nu au procese de pediculi podocite și diafragme cu fante. Acest lucru sugerează că nefrina este cea mai importantă componentă a diafragmelor cu fante care împiedică eliberarea proteinelor din vasele glomerulare.

Printre toate mutații ale genei NPHS1 la finlandezi două predomină: Fin-major și Fin-minor. Sunt prezente la peste 90% dintre pacienți. Mutația Fin-major este cauzată de o deleție de două bp în exonul 2, care codifică codonul de terminare și apare la aproximativ 80% dintre finlandezii afectați.

Mutație minoră a aripioarelor- mutație nonsens în al 26-lea exon, apare la aproximativ 17% dintre finlandezii bolnavi. La pacienții de alte naționalități, există diferite mutații, cum ar fi deleții, inserții, mutații nonsens și missense, precum și mutații care încalcă splicing. Sindromul nefrotic congenital de tip finlandez este principala, dar nu singura, cauza a sindromului nefrotic în prima lună de viață.

Sindrom nefrotic (NS)- complex de simptome clinice și de laborator, caracterizat clinic prin edem periferic sau generalizat până la ascită și anasarca, și de laborator - proteinurie mai mare de 2,5 g/zi sau mai mare de 50 mg/kg/zi, hipoproteinemie, hipoalbuminemie (sub 40 g/l) , disproteinemie , hiperlipidemie și lipidurie.

Unul dintre cele mai comune tipuri ereditare de NS este sindromul nefrotic congenital (familial) de tip finlandez. Cea mai mare prevalență a NS este observată în Finlanda (morbiditatea în rândul nou-născuților este de 1:8200 născuți), unde a fost dovedit efectul fondator. În alte țări, inclusiv în Federația Rusă, această boală este mult mai puțin frecventă.

Sindromul nefrotic de tip finlandez(NSFT) este o boală autosomal recesivă care se manifestă printr-un complex complet de simptome clinice și de laborator ale sindromului nefrotic și este depistată de la naștere până la 3 luni.Histologic, acest tip de NS dezvăluie prelungiri distincte ale lanțului nefronului proximal (pseudocistoză), glomerular. , modificări tubulare și interstițiale, a căror severitate crește odată cu progresia bolii, precum și un număr mare de glomeruli și glomeruli fetali cu diametru crescut. Boala este cauzată de mutații ale genei NPHS1.

Gene NPHS1 situat pe brațul lung al cromozomului 19 (19q13), conține 29 de exoni. Produs genetic - proteină nefrină are masa de 185 kd. Lui i se atribuie rolul unei baze structurale și funcționale în membrana fantei. Se presupune că moleculele de nefrină din podocitele adiacente se conectează prin regiunile lor extracelulare asemănătoare Ig și formează o structură asemănătoare fermoarului, datorită căreia are loc filtrarea selectivă în diafragma fantei.

În Finlanda, 95% din sindromul nefrotic de tip finlandez c se datorează doar a două mutații: una majoră (deleție de 2 pb în exonul 2 (p. secvențe în exonul 26, p.3325 C>T sau R1109X, fin minor). Mutațiile rămase sunt mutații rare și ștergeri. Până în prezent, nu există date despre frecvența și spectrul mutațiilor din gena NPHS1 la pacienții ruși.

Tratamentul pentru NS de tip finlandez este în curs de dezvoltare. Utilizarea glucocorticoizilor și imunosupresoarelor nu este eficientă și adesea agravează evoluția bolii. În Finlanda, a fost propus un program de tratament NS de tip finlandez, care include controlul activ al infecției, saturația crescută de proteine a copilului și, atunci când copilul atinge o greutate corporală de 10 kg, transplantul de rinichi. Se folosește și hormonul de creștere recombinant.

Prognosticul pe viață, dacă nu se efectuează un transplant de rinichi, este nefavorabil. Perioada de urmărire pentru copii după transplantul de rinichi cu succes este mai mare de 5 ani.

NPHS2 a doua cea mai frecventă formă de sindrom nefrotic congenital rezistent la corticosteroizi (fără răspuns la terapia cu steroizi), provocând 45% până la 55% din formele familiale și 8% până la 20% din cazurile sporadice de boală.

Dezvoltarea acestei boli este cauzată de mutații ale genei NPHS2 situate pe brațul lung al cromozomului 1 (1q25-q31) și care codifică proteina podocin. Pe acest moment au fost descrise peste 120 de mutații patologice care duc la modificări ale structurii proteinelor. S-a remarcat că mutația R138Q este cea mai frecventă în rândul populației din Franța și Germania, iar mutația P20L este cea mai frecventă în populațiile italiene și turcești.

În afară de lipsa de răspuns la terapia cu corticosteroizi, forma NPHS2 nu are caracteristici clinice specifice. Biopsia renală evidențiază, de asemenea, doar modificări histologice nespecifice, cum ar fi glomeruloscleroza segmentară focală, modificări minime și proliferarea mezangială difuză. Pacienții sunt descriși atât cu manifestare tardivă a bolii, cât și cu NS congenital și infantil.

Centrul pentru Genetică Moleculară LLC analizează secvența de codificare a genelor NPHS1 și NPHS2 folosind secvențierea automată directă.

Atunci când se efectuează diagnostice ADN prenatale (antenatale) în legătură cu o anumită boală, este logic să se diagnosticheze aneuploidii frecvente (sindroame Down, Edwards, Shereshevsky-Turner etc.) pe materialul fetal deja existent, punctul 4.54.1. Relevanța acestui studiu se datorează frecvenței totale ridicate a aneuploidiei - aproximativ 1 la 300 de nou-născuți și absenței necesității prelevării repetate de material fetal.

(sin.: sindrom nefrotic congenital de tip finlandez, nefroză neonatală, sindrom nefrotic congenital de tip francez; descris de medicul pediatru finlandez N. Hallman)
Boala se transmite în mod autosomal recesiv.

Se manifestă ca un complex complet de simptome clinice și de laborator ale sindromului nefrotic. Examenul morfologic evidențiază tubuli proximali microchistici în zona cortico-medulară, semne de imaturitate glomerulară, defecte ale membranelor bazale (tip finlandez). În alte cazuri, se dezvăluie un tablou morfologic al sclerozei mezangiale difuze (tip francez).
Clinica. Cele mai caracteristice simptome:
edem sever care apare încă de la naștere sau în primele săptămâni de viață; ego-ul este adesea privit în mod eronat ca o bună creștere a greutății corporale; edemul este generalizat - pe fata, membre, pubis, anterior perete abdominal;
oligurie;
proteinuria este adesea primul simptom al bolii, detectat la primul test de urină; proteinuria poate atinge valori foarte mari - până la 30 g/zi;
Într-un test biochimic de sânge, se determină următoarele:
hipoproteinemie - până la 40 g / l și mai jos;
hipoalbuminemie (până la 30%) și disprotsinemie - o creștere a fracției alfa a globulinelor, în special a fracțiunilor alfa-2, o scădere a betaglobulinelor;
lipidemie - colesterolul este mereu crescut.
În testele de urină, pe lângă proteinurie, poate exista microhematurie, iar într-un test clinic de sânge - anemie normocromă și VSH crescut.
Diagnostic. Diagnosticul nu este dificil în cazurile tipice. Factorul vârstei de debut a bolii nu trebuie să deruteze medicul. Posibilitatea patologiei glomerulare în primele luni de viață este destul de probabilă. Nici factorul etnic nu ar trebui să fie jenant: sindromul nefrotic congenital de tip finlandez nu este observat în niciun caz numai la copiii de anumite naționalități și estoniene, precum și la francezi și mulți alții, nu numai în rândul francezilor. Au fost descrise cazuri familiale de sindrom nefrotic NIIIIII congenital. Diagnosticul prenatal este posibil - determinarea conținutului de alfa-fetoproteină în trucurile murdare amniotice și în serul sanguin al femeilor însărcinate.
Cookie-uri. Tratamentul bolii este ineficient. Ambele forme - cu microcistoză și scleroză mezangială - sunt rezistente la hormoni. ||g rezultat sebaceu este posibil în primul an de viață din creștere insuficiență renală, sau din boli intercurente, la care pacientii sunt foarte predispusi. Într-un număr de cazuri, acestea pot fi „întinse” la o vârstă la care sunt posibile hemodializa permanentă și transplantul de rinichi.

(dreapta și respectiv stânga). Fiecare rinichi este în formă de fasole și acoperit cu fibre fibroase ( țesut conjunctiv) și capsule de grăsime ( scoici), care protejează țesutul renal de deteriorare. Laturile interioare ( laturile mediale) rinichii sunt concavi și sunt în apropierea coloanei vertebrale, externi ( lateral) - convexă și orientată spre pereții abdomenului și ai spatelui inferior. Pe partea mediană a fiecăruia dintre rinichi sunt localizate porțile lor, prin care vasele și nervii pătrund în rinichi.

Interiorul rinichiului este alcătuit din țesut conjunctiv (interstitiu) și sisteme pentru formarea și excreția urinei. Dacă faci o incizie, poți vedea că întregul parenchim renal nu este omogen. Include așa-numitele medulare și cortex, care diferă unul de celălalt prin culoare, locație și densitate. Substanța corticală ocupă partea exterioară a fiecărui rinichi, este relativ mai mică ca volum și densitate decât medulara, care este localizată în partea centrală a organului. Substanța corticală are o culoare roșie-gălbuie, medulara este roșu-albăstruie. Medula este compusă structural din formațiuni în formă de con ( piramidele renale), ale căror baze sunt îndreptate spre substanța corticală. Vârfurile acestor piramide sunt îndreptate spre hilul rinichiului.

Sistemul de formare și excreție a urinei, de fapt, începe în cortex, unde se află un număr mare de nefroni - principalul unitati functionale rinichi. Fiecare nefron este format dintr-un glomerul vascular ( glomeruli), capsule ( Shumlyansky-Bowman) și tubuli. Glomerul vascular este un sistem de ramificare și împletire în mod repetat mic vasele arteriale plasat într-o capsulă. Capilarele arteriale din capsulă sunt înconjurate de mezangiu ( tip de țesut conjunctiv). Capsula în sine este ca un bol ( în care este scufundat glomerulul) și este format din două foi - exterioară și interioară. Frunza exterioară este formată prin conectarea celulelor plate între ele, formând o membrană cu un singur strat.

Structura frunzei interioare este puțin mai complicată. Este format din trei scoici. Prima înveliș este celulele pereților capilari ( endoteliocite) a glomerulului vascular. A doua înveliș este membrana bazală, de care sunt atașate endoteliocitele. Această membrană este situată în afara capilarelor ( și în afara endoteliocitelor). A treia înveliș a frunzei interioare a capsulei Shumlyansky-Bowman este stratul de podocite ( celule epiteliale speciale). Sunt situate pe membrana bazală reversul din endoteliocite. Podocitele au procese care acoperă capilarele glomerulului vascular. Toate cele trei învelișuri ale frunzei interioare ale capsulei Shumlyansky-Bowman alcătuiesc așa-numitul filtru glomerular ( barieră). Prin el, în fiecare nefron al rinichilor, are loc filtrarea ( încordarea) sânge ( pătrund în rinichi prin artera renală), rezultând în cavitatea capsulei în sine ( care se află între frunza sa exterioară și cea interioară) se formează urina primară ( ultrafiltrat glomerular).

Urina primară este plasmă de sânge eliberată de elementele formate și compuși macromoleculari ( mai ales proteine). Pentru ca organismul să nu piardă tot ce este valoros ( de exemplu, apă, săruri minerale, vitamine, aminoacizi etc.), care se află în urina primară, trebuie să treacă prin sistemul de tubuli - ultima componentă a fiecăruia dintre nefroni. Reabsorbția are loc în tubuli aspirare inversă) substanțe utile organismului din urina primară înapoi în sânge. Filtrarea și reabsorbția sunt principalele funcții ale nefronilor renali. Majoritatea tubulilor sunt localizați în medula rinichiului. După trecerea prin sistemul de tubuli, urina primară se transformă treptat în secundară, care este excretată din tubuli ( și, de fapt, de la nefronii înșiși) în calicele renale, localizate în zona vârfurilor piramidelor renale. Conectându-se între ele, aceste cupe curg în pelvisul renal, prin care secundar ( final) urina trece mai departe în ureter și este excretată din rinichi.

Aportul de sânge arterial la rinichi este asigurat de arterele renale care se ramifică din aorta abdominală. Sângele venos din rinichi curge prin venele renale. Aceste vene se varsă apoi în vena cavă inferioară. Vasele limfatice livrează toată limfa către zona lombară Ganglionii limfatici. Inervația rinichilor este asigurată prin ramurile plexului renal și nervii care urmează din nodurile lombare superioare și toracice inferioare.

Cauzele și patogeneza sindromului nefrotic

Sindromul nefrotic este o colecție de anomalii clinice și de laborator care indică afectarea funcției renale. Se caracterizează prin hipoproteinemie ( scăderea proteinelor din sânge), hipoalbuminemie ( scăderea nivelului de albumină din sânge), proteinurie ( excreția urinară de proteine), edem și uneori hiperlipidemie ( niveluri crescute de grăsimi în sânge).
Sindromul nefrotic nu este o boală independentă. Poate apărea în diferite boli și stări patologice. Și nu este necesar ca ei aceste boli și afecțiuni) a apărut iniţial în rinichi. De exemplu, sindromul nefrotic apare adesea cu boli ale sângelui, Diabet, boli reumatismale, vasculită sistemică ( patologii asociate cu inflamația vasculară), etc. În unele cazuri, desigur, se poate dezvolta pe fondul bolilor renale primare - glomerulonefrita acută, unele boli genetice ale rinichilor ( sindrom nefrotic congenital). În orice caz, mecanismul principal pentru apariția sindromului nefrotic este deteriorarea filtrului glomerular din nefronii renali, împotriva căruia procesul de filtrare a plasmei sanguine în rinichi este întrerupt.

Cele mai frecvente cauze ale sindromului nefrotic sunt:

sindrom nefrotic congenital;
glomerulonefrită acută;
nefrită tubulointerstițială;
amiloidoza;
Diabet;
boli infecțioase;
boli reumatice;
boli de sânge;
vasculită sistemică;
tromboză venoasă;
boli alergice;
intoxicații cu substanțe toxice.

sindrom nefrotic congenital

sindrom nefrotic congenital ( VNS) este un sindrom nefrotic care apare la copii în primele 3 luni de viață. Pe lângă cele congenitale, există și cea infantilă ( infantil) sindromul nefrotic, care apare pentru prima dată la copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 12 luni. Cauzele sindromului nefrotic congenital și infantil, de regulă, sunt diverse tulburări genetice, mai rar infecții și tulburări metabolice. Cele mai frecvente tulburări genetice care provoacă apariția sindromului nefrotic congenital sunt mutațiile în genele fibrocistinei ( boala de rinichi cu chisturi multiple), colagen de tip IV ( Sindromul Alport), nefrină ( gena NPHS1), podocină ( gena NPHS1), gena WT1 ( Sindromul Denis-Drash), gena PLCE1 ( secreție afectată de nefrină și podocină), gena LamB2 ( sindromul Pearson).

Toate aceste gene sunt responsabile pentru dezvoltarea corectă a țesutului renal în timpul embriogenezei fătului, precum și pentru funcționarea acestuia după nașterea copilului. De exemplu, o mutație a genei NPHS1 ( Sindromul nefrotic de tip finlandez) duce la o întrerupere a formării proteinei nefrine în celulele renale, care este o componentă importantă a spațiilor de gol situate între picioarele podocitelor ( celule glomerulare care căptușesc capilarele arteriale care intră în capsula lui Bowman). Acest lucru este însoțit de destructurarea capsulei și o încălcare a filtrării plasmei sanguine, ducând la dezvoltarea sindromului nefrotic.

Sindromul nefrotic congenital se poate dezvolta pe un fundal de diverse boli infecțioase. Acest lucru se observă adesea în cazul infecțiilor intrauterine ( sifilis, infecție cu citomegalovirus, herpes, rubeolă, hepatită B, toxoplasmoză etc.), lezând diferite organe ale fătului ( inclusiv rinichii) în timpul sarcinii. Sindromul nefrotic congenital poate fi cauzat și de diferite tulburări metabolice ( tulburări metabolice), cum ar fi boala Fabry ( o mutație a genei α-galactozidazei, care duce la depunerea de grăsime în regiunea glomerulilor renali), forme congenitale de hipotiroidism ( scăderea funcției tiroidei), hipoadrenocorticism ( disfuncție a glandelor suprarenale) si etc.

Glomerulonefrită acută

Glomerulonefrita acută este o boală a rinichilor în care există inflamația unui număr mare de glomeruli ( glomerul). Cauza dezvoltării sale este o defecțiune sistem imunitar, drept urmare își atacă propriul țesut renal. Glomerulonefrita acută apare cel mai adesea după faringita streptococică ( inflamație a membranei mucoase a faringelui). În procesul de luptă a organismului cu această infecție, streptococii patogeni sunt parțial distruși. Particulele rămase de bacterii se depun în glomeruli renali. După câteva săptămâni, sistemul imunitar poate detecta particulele de streptococ sedimentate și poate iniția un răspuns imunitar, care va provoca inflamarea glomerulilor.

Modificările inflamatorii ale glomerulilor duc adesea la deteriorarea structurii lor morfologice și la o creștere a permeabilității acestora la diferite componente plasmatice care, în mod normal, nu pătrund în urina primară ( de exemplu proteine moleculare mari, celule sanguine). Prin urmare, afectarea rinichilor în glomerulonefrita acută este adesea însoțită de semne caracteristice sindromului nefrotic ( proteinurie, hipoalbuminemie și edem). Pe langa infectia streptococica, glomerulonefrita acuta poate fi cauzata si de endocardita infectioasa, rubeola, pneumonie, rujeola, malarie, schistosomiaza, anumite medicamente etc.

Nefrita tubulointerstițială

Nefrita tubulointerstițială este o patologie care se dezvoltă din cauza inflamației interstițiale ( intermediar) țesutul rinichilor, precum și tubulii renali. Cu această boală, funcția glomerulilor renali practic nu este perturbată ( până la cele mai avansate stadii clinice ale bolii), deci sindromul nefrotic nu este atât de tipic pentru el. Cu toate acestea, există cazuri când a fost încă observată cu nefrită tubulointerstițială. Principalele cauze ale acestei patologii renale sunt pielonefrita, leptospiroza, necroza tubulară acută ( moartea instantanee a epiteliului tubilor renali) cauzate de droguri, toxine ( plumb, cadmiu), ischemie ( aportul de sânge afectat la rinichi), radiații, nefropatie obstructivă ( patologie în care fluxul normal de urină prin tractul urinar este perturbat), tuberculoză etc.

Apariția sindromului nefrotic în nefrita tubulointerstițială este asociată cu răspândirea procesului inflamator din tubii renali și interstitiu ( țesut intermediar al rinichilor) pe glomeruli. Dezvoltarea inflamației în glomeruli este apoi însoțită de o încălcare a funcției lor de filtrare și de pătrunderea unei cantități în exces de proteine din plasma sanguină în urina primară. În plus, inflamația în glomeruli în nefrita tubulointerstițială poate contribui și la aceiași factori etiologici care au provocat apariția bolii de bază. De exemplu, dacă nefrita tubulointerstițială a fost cauzată de otrăvirea unui pacient cu săruri de metale grele ( plumb, cadmiu), atunci pot servi și ca agenți dăunători în raport cu structurile anatomice ale glomerulilor renali.

amiloidoza

Amiloidoza este o boală cauzată de o încălcare a metabolismului proteinelor. Se caracterizează prin formarea în organism a unei proteine patologice - amiloid, care se instalează în cele din urmă în diferite țesuturi și organe ( ficat, inimă, rinichi, tractul gastro-intestinal etc.), încălcându-și funcțiile de bază. Până în prezent, sunt cunoscute multe tipuri de amiloidoză, care diferă unele de altele în funcție de originea proteinei amiloide. Există așa-numitele tipuri de amiloidoză determinate genetic ( de exemplu, ATTR-amiloidoza, amiloidoza de tip finlandez, AF-amiloidoza), în care apariția amiloidului este în mod clar asociată cu mutații genetice în anumite proteine din organism. În plus față de acestea, forme secundare de amiloidoză asociate cu diverse boli cum ar fi mielomul multiplu ( amiloidoza AL), Boala Alzheimer ( amiloidoza AB), boli cronice (amiloidoza AA), tumori ( AE amiloidoza) si etc.

Toate tipurile de amiloidoză de mai sus produc o proteină amiloidă anormală care se depune în țesutul renal și provoacă treptat insuficiență renală. Pe etapele inițiale depunerea de amiloid are loc în zona membranelor bazale ale glomerulilor renali și a mezangiului lor ( tesut situat intre capilarele din capsulele nefronului). Depunerea constantă de noi mase de amiloid în glomeruli duce la perturbarea structurii acestora ( ce cauzează sindromul nefrotic) și înlocuirea progresivă a elementelor normale ( capilare, mezangiu, podocite etc.) care formează capsule de nefron. Acumularea de amiloid poate fi observată și în interstițiul renal ( țesut intermediar al rinichilor), peritubular ( în apropierea tubilor) și țesutul perivascular. Astfel, în procesul de depunere de amiloid, are loc o înlocuire mecanică a țesutului renal normal cu țesut amiloid anormal, rezultând în dezvoltarea sindromului nefrotic.

Diabet

Diabetul zaharat este o boală endocrină care este asociată cu o deficiență absolută sau relativă a hormonului insulină produs în pancreas și care reglează metabolismul organismului. Insulina reglează în principal glicemia ( Sahara) și își scade nivelul dacă iese din scară. În diabetul zaharat, fie este produsă o cantitate insuficientă din acest hormon, fie acțiunea insulinei este pur și simplu ineficientă asupra țesuturilor țintă ( adică acele ţesuturi asupra cărora ar trebui să-şi aibă efectul direct). Prin urmare, diabetul este însoțit de o creștere a glicemiei.

Diabetul zaharat poate provoca dezvoltarea sindromului nefrotic. Faptul este că, cu această boală endocrină din cauza hiperglicemiei ( creșterea glicemiei) are loc glicozilarea ( adăugarea neenzimatică de glucoză la alți compuși chimici) diverse proteine care alcătuiesc diferitele structuri ale nefronilor renali ( pereții capilari, mezangiu, membrana bazală etc.). Acest lucru duce la o creștere a permeabilității filtrului glomerular pentru proteine, care este însoțită de eliberarea unei cantități semnificative din acesta în urina primară și, ca urmare, dezvoltarea sindromului nefrotic.

Formarea sindromului nefrotic în diabetul zaharat este facilitată și de hipertensiunea arterială, din cauza căreia fluxul sanguin intraglomerular este perturbat ( tensiunea arterială în interiorul glomerulilor crește serios, ceea ce creează o încărcare suplimentară pe pereții capilarelor intraglomerulare.). Deoarece hiperglicemia este un fenomen constant în diabetul zaharat, glicozilarea proteinelor glomerulilor renali progresează treptat, ceea ce creează premisele pentru dezvoltarea sclerozei renale ( ) și insuficiență renală. Toate modificările patologice observate în diabetul zaharat la nivelul rinichilor se numesc nefropatie diabetică. Este una dintre complicațiile diabetului zaharat și este posibil să nu apară întotdeauna la un pacient care suferă de această boală endocrină.

Boli infecțioase

În unele boli infecțioase, agentul patogen poate pătrunde în rinichi. Acest lucru se întâmplă adesea cu diferite bacterii ( tuberculoză, endocardită septică, pneumonie, sifilis, abcese, bronșiectazie, osteomielita etc.), viral ( infecție cu HIV etc.) și fungice ( actinomicoza) patologii. Pătrunderea microorganismelor patogene ( virusuri, bacterii, ciuperci) la țesutul renal apare de obicei prin sânge ( pe cale hematogenă). Odată ajunși în rinichi, aceștia le deteriorează diferitele structuri tisulare.

Cel mai adesea, în astfel de cazuri, celulele capilarelor glomerulare sunt afectate ( endoteliocite), mezangiu și podocite ( celule glomerulare care căptușesc capilarele arteriale). Deoarece aceste celule fac parte din filtrul glomerular, moartea lor treptată este însoțită de o încălcare a permeabilității sale și de o creștere a eliberării proteinelor din plasma sanguină în urina primară. Acesta este mecanismul care stă la baza apariției sindromului nefrotic în bolile infecțioase. De asemenea, un proces inflamator care se dezvoltă imediat la locul afectarii endoteliocitelor, mezangiului și podocitelor poate juca un anumit rol în apariția sa în timpul infecțiilor. Cu o astfel de inflamație, membrana bazală a filtrului glomerular este adesea deteriorată, ceea ce nu face decât să îmbunătățească și mai mult acele tulburări care au apărut înainte.

Boli reumatice

Sindromul nefrotic se poate dezvolta cu multe boli reumatice ( sistemică) boli ( de exemplu, lupus eritematos sistemic, artrita reumatoidă, sclerodermie sistemică, reumatism etc.). În lupusul eritematos sistemic, rinichii sunt adesea afectați din cauza depunerii de complex imun ( legătura dintre un anticorp și un antigen - o moleculă străină organismului) în regiunea glomerulilor renali. Acumularea unor astfel de complexe duce la dezvoltarea unui răspuns imun-inflamator din organism, la deteriorarea structurilor anatomice ale glomerulilor și la dezvoltarea sindromului nefrotic.

Apariția acestui sindrom în artrita reumatoidă, în cele mai multe cazuri, este asociată fie cu amiloidoza secundară a rinichilor, în care există o înfundare a glomerulilor renali cu o proteină anormală - amiloid, fie cu afectarea țesuturilor glomerulilor de către medicamente antireumatice. În sclerodermia sistemică, sindromul nefrotic se dezvoltă ca urmare a unei încălcări a interacțiunii celulelor sistemului imunitar cu celulele altor țesuturi ( vasculare, conjunctive, renale etc.), ceea ce duce la apariția proceselor inflamatorii în glomeruli și la scleroza acestora ( înlocuindu-le cu ţesut conjunctiv nefuncţional).

De fapt, bolile reumatismale contribuie la dezvoltarea glomerulilor reacții inflamatorii, care sunt însoțite de o încălcare a permeabilității filtrului glomerular și de dezvoltarea sindromului nefrotic. De fapt, în astfel de cazuri, se dezvoltă glomerulonefrita ( boală în care există o inflamație difuză a glomerulilor renali), iar această glomerulonefrită are un curs lung și nu este acută, ci cronică. Glomerulonefrita cronică poate continua uneori mult timp fără simptome. Principalul pericol al acestei boli este că în timp poate duce la insuficiență renală cronică. Prin urmare, toți pacienții cu boli reumatice ar trebui să monitorizeze periodic starea funcțională a rinichilor lor.

Boli de sânge

Sindromul nefrotic poate apărea cu anumite boli ale sângelui, de exemplu, limfogranulomatoza, mielomul, crioglobulinemia mixtă, talasemia, anemia falciformă etc. Cu limfogranulomatoza ( o tumoare care se dezvoltă din celulele sistemului limfoid) rinichii sunt rar afectați, dar dacă se întâmplă acest lucru, atunci, cel mai probabil, această boală a sângelui îl deranjează pe pacient de mult timp. De obicei, afectarea țesutului renal are loc în etapele 3 sau 4 ( stadiu final) limfogranulomatoza, în care nu numai sistemul limfatic, ci și multe alte organe sunt implicate în procesul patologic ( în afară de rinichi), care este asociat cu răspândirea celulelor tumorale în tot organismul. Odată ajunse în țesutul renal, astfel de celule se înmulțesc activ și înlocuiesc țesutul normal cu unul malign, în urma căruia structura internă a rinichilor este perturbată și se dezvoltă sindromul nefrotic.

cu mielom ( tumoare malignă a celulelor plasmatice - celule sanguine speciale) dezvoltă așa-numita nefropatie a mielomului, care se caracterizează prin deteriorarea structurilor intrarenale datorită pătrunderii proteinelor anormale din mielom în ele ( paraproteine) secretate de celulele plasmacitomului ( mielom). Leziunile renale în mielomul multiplu sunt adesea însoțite de sindrom nefrotic, nefroscleroză ( înlocuirea țesutului renal cu țesut conjunctiv) și insuficiență renală. În cazul crioglobulinemiei mixte, moleculele proteice specifice, crioglobulinele, sunt depuse pe pereții vaselor glomerulilor renali, care inițiază un declanșator local al reacțiilor inflamatorii ( prin sistemul complementului), care este însoțită de deteriorarea filtrului glomerular și de dezvoltarea sindromului nefrotic la pacient. Apariția crioglobulinelor este cauzată de o tulburare în funcționarea celulelor sistemului imunitar, care apare cu anumite infecții virale ( hepatita B, hepatita C, infecția cu citomegalovirus, mononucleoza infecțioasă etc.).

Dezvoltarea sindromului nefrotic în talasemie ( boală genetică asociată cu o încălcare a formării hemoglobinei) se datorează leziunii glomerulilor, pe fondul acumulării periodice de fier în ei, care se formează în timpul degradarii eritrocitelor patologice. cu anemie falciforme ( o boală în care există o încălcare a formării hemoglobinei normale) tromboza apare adesea la nivelul rinichilor ( blocarea vaselor de sânge), datorită rezistenței reduse a eritrocitelor la distrugere. Pe fondul trombozei în glomeruli, fluxul sanguin este adesea perturbat, ceea ce duce adesea la hiperfiltrare ( filtrare crescută) plasma prin filtrul glomerular și apariția sindromului nefrotic.

Vasculita sistemica

Vasculita sistemică este un grup de boli în care există o inflamație a pereților vaselor de sânge localizate în diferite țesuturi și organe. Vasele renale sunt cel mai frecvent afectate în vasculitele sistemice multiple ( poliarterita nodoasă, purpura Henoch Schonlein și granulomatoza Wegener). Mecanismul de origine al tuturor celor trei patologii este asociat cu o încălcare a sistemului imunitar. Deci, de exemplu, purpura Henoch Schonlein apare din cauza depunerii complexelor imune pe pereții vaselor de sânge, în urma cărora este activat sistemul complement, care declanșează o reacție inflamatorie locală și contribuie la acestea ( pereții vasului) deteriora. Originea complexelor imune în sine nu a fost încă stabilită cu precizie, se presupune că acestea pot fi molecule care rămân în corpul pacientului după unele boli din trecut ( alergii, infecții streptococice, infecții cu micoplasme etc.).

Mecanismul de dezvoltare a inflamației pereților vaselor rinichilor în poliarterita nodosă este, în general, similar cu cel observat în purpura Schonlein Henoch, cu toate acestea, apariția complexelor imune în această patologie poate fi încă asociată cu alte virusuri ( de exemplu, virusul hepatitei B, virusul hepatitei C, infecția cu HIV, citomegalovirusul) sau definite substante medicinale (preparate cu bismut, antibiotice, sulfonamide etc.). Mecanismul patogenetic al originii granulomatozei Wegener este și mai complex. Include nu numai precipitațiile ( precipitare) pe pereții vaselor glomerulilor de complexe imune, dar și o varietate de tulburări ale interacțiunii dintre celulele sistemului imunitar. Neutrofilele joacă un rol important în deteriorarea pereților vaselor de sânge în această boală ( celule de sânge), care se acumulează în regiunea glomerulilor renali și produc diverse enzime care au un efect dăunător asupra lor. Deteriorarea vaselor în toate cele trei tipuri de vasculită sistemică duce la o încălcare a permeabilității filtrului glomerular și la dezvoltarea sindromului nefrotic.

Tromboza venoasa

Sindromul nefrotic poate fi detectat la pacienții cu tromboză a vaselor venoase mari ( vena cavă inferioară, vene renale). O astfel de tromboză este o apariție frecventă în boli și afecțiuni asociate cu afectarea coagularii sângelui ( luarea de contraceptive orale, sarcina, boli congenitale sistemul de coagulare a sângelui etc.). În plus, tromboza este observată periodic în insuficiența cardiacă, vasculita sistemică, bolile tumorale ( când vasele venoase sunt comprimate din exterior de tumori maligne).

În cazul trombozei în vasele venoase, fluxul sanguin este perturbat, ceea ce contribuie la stagnarea sângelui și la retrogradarea ( verso) o creștere a presiunii în arterele renale. O creștere a presiunii în sistemul arterial al glomerulilor duce la extinderea pereților vaselor de sânge și la creșterea filtrării plasmatice. Prin urmare, tromboza vaselor venoase mari, cum ar fi vena cavă inferioară, venele renale și alte vene, este destul de des asociată cu sindromul nefrotic. Alte cauze frecvente de tromboză în aceste vene includ neoplasme maligne ale rinichilor, metastaze, deshidratare severă ( la copii), anevrism de aortă, traumatism sever, sepsis, peritonită ( inflamație a peritoneului), sindromul antifosfolipidic etc.

Boli alergice

Cu unele patologii alergice ( de exemplu, febra fânului, alergii alimentare, produse cosmetice, reacții alergice care apar după mușcăturile de insecte etc.) poate dezvolta uneori sindrom nefrotic. Mecanismul apariției sale, în general, este similar cu cel care apare în bolile reumatoide ( de exemplu lupus eritematos sistemic) și este cauzată de acumularea de complexe imune pe pereții vaselor glomerulilor renali, în urma cărora leziunile lor imuno-inflamatorii se desfășoară, ducând la perturbarea permeabilității normale a filtrului glomerular și la hiperfiltrare ( filtrare crescută) partea lichidă a sângelui prin ea. Spre deosebire de lupusul eritematos sistemic, afectarea glomerulilor în bolile alergice este cel mai adesea temporară. Sindrom nefrotic imediat sau după o perioadă scurtă de timp) dispare după eliminarea alergenului ( factor etiologic care a provocat alergia).

Intoxicatii cu substante toxice

Otrăvirea cu substanțe toxice duce destul de des la afectarea rinichilor și la dezvoltarea sindromului nefrotic. Acest lucru este adesea observat atunci când diferite pesticide, otrăvuri toxice intră în corpul pacientului ( etilenglicol, acid oxalic, arsenic, acid acetic, crom, plumb, elemente radioactive, sulfat de cupru, arsenă etc.). În cazuri rare, utilizarea unora medicamente (de exemplu, antiepileptice, bismut, aur, mercur, antibiotice, anticoagulante, sulfonamide, vitamine, D-penicilamină) poate provoca, de asemenea, sindrom nefrotic.

Mecanismul de dezvoltare a sindromului nefrotic în sine în caz de otrăvire cu substanțe toxice depinde întotdeauna de tipul acestora. De exemplu, otrăvirea cu substanțe care conțin mercur este însoțită de o încălcare a respirației celulare a celulelor glomerulare ale rinichilor, ceea ce duce inevitabil la moartea acestora. În caz de otrăvire cu acid acetic, sulfat de cupru, arsină, care, prin natura lor, sunt otrăvuri hemolitice ( adică substanțe care distrug globulele roșii), există o depunere excesivă de hemoglobină liberă ( eliberat atunci când eritrocitele sunt distruse) în zona filtrelor glomerulare, ducând la sindrom nefrotic.

Deteriorarea țesutului renal de către substanțe toxice se numește nefropatie toxică. Poate fi acută sau cronică. Nefropatia toxică acută duce de obicei la dezvoltarea glomerulonefritei acute ( inflamația glomerulilor rinichilor) si apoi la insuficienta renala acuta. Nefropatia cronică este însoțită de apariția glomerulonefritei cronice și a insuficienței renale cronice. Sindromul nefrotic în nefropatia toxică este cauzat tocmai de glomerulonefrita acută sau cronică.

Clasificarea sindromului nefrotic

Sindromul nefrotic este de două tipuri - primar și secundar. Împărțirea în aceste tipuri se datorează cauzei principale a dezvoltării sale. Sindromul nefrotic primar este cauzat de boala renală. La tipul secundar, sindromul nefrotic apare datorită prezenței la pacient a unor patologii care afectează în primul rând alte organe, nu rinichii. Există, de asemenea, o clasificare a sindromului nefrotic în funcție de gradul de răspuns al acestuia la tratamentul cu medicamente hormonale ( prednisolon). În această clasificare, sindromul nefrotic este împărțit în tipuri rezistente la steroizi și sensibile la steroizi.

Sindromul nefrotic primar

Sindromul nefrotic primar se dezvoltă cu glomerulonefrită acută sau cronică ( inflamația glomerulilor rinichilor) si ceva boli genetice rinichi ( sindrom nefrotic congenital). Sindromul nefrotic idiopatic este denumit și sindromul nefrotic primar. În sindromul nefrotic idiopatic, cauza afectării rinichilor este necunoscută.

Sindromul nefrotic secundar

Sindromul nefrotic secundar apare cu o varietate de boli ale altor organe și țesuturi, de exemplu, alergii, vasculită sistemică, otrăvire cu substanțe toxice, tromboză venoasă, boli de sânge, diabet zaharat, amiloidoză, boli infecțioase și reumatice, nefrită tubulointerstițială. Deteriorarea țesutului renal în aceste patologii nu este întotdeauna însoțită de sindrom nefrotic și, în unele cazuri, rinichii nu sunt afectați deloc, prin urmare se crede că dezvoltarea acestui sindrom în aceste patologii este secundară.

Sindromul nefrotic rezistent la steroizi

Sindromul nefrotic rezistent la steroizi este un sindrom nefrotic care persistă la o persoană ( nu în remisie) după un curs de opt săptămâni de terapie cu steroizi cu prednison.

Sindromul nefrotic sensibil la steroizi

Sindromul nefrotic sensibil la steroizi SSNS) se observă la acei pacienţi care au un răspuns pozitiv la tratamentul cu prednisolon. De obicei remisie ( dispariția simptomelor și semnelor bolii) al acestui sindrom apare după 2 până la 4 săptămâni de tratament cu steroizi. În unele cazuri, perioada poate fi prelungită până la 4 - 8 săptămâni. Recidive ( reapariția simptomelor și semnelor bolii) sindromul nefrotic poate apărea după ce intră în remisie în timpul tratamentului, sau poate să nu apară deloc.

Sindromul nefrotic sensibil la steroizi este împărțit în mai multe tipuri ( nerecurente, rar recidivante, adesea recidivante, dependente de steroizi). În SSNS nerecurente, nu există recidivă a bolii, remisiunea patologiei este foarte lungă. În SSNS cu recidivă rar, recidiva apare de mai puțin de două ori la 6 luni, iar în SSNS cu recidivă frecventă, de cel puțin două ori la șase luni. În SSNS dependentă de steroizi, apariția recăderilor este de obicei asociată cu întreruperea cursului. terapie hormonală prednisolon, uneori astfel de recăderi se pot datora unei scăderi a dozei de medicament ( prednisolon) luate în timpul tratamentului.

Simptomele sindromului nefrotic

Edemul este singurul simptom specific al sindromului nefrotic. Alte simptome ( de exemplu, greață, vărsături, durere la nivelul inimii, slăbiciune, scăderea performanței, dificultăți de respirație, tulburări de creștere și dezvoltare etc.), care pot apărea la un pacient cu această patologie, sunt denumite manifestări nespecifice. Aceste simptome sunt suplimentare. Ele pot apărea sau nu cu ea. Umflarea este întotdeauna unul dintre criteriile clinice obligatorii pentru sindromul nefrotic.
Dificultatea de a diagnostica sindromul nefrotic este că acest sindrom este mai mult de laborator decât clinic, deoarece majoritatea semnelor sale sunt determinate prin teste de laborator și nu sunt recunoscute în timpul unei examinări obișnuite a pacientului. Prin urmare, pentru a stabili faptul că un pacient are sindrom nefrotic, nu este suficient doar detectarea edemului pe corp. În astfel de cazuri, el trebuie să numească testele de laborator necesare.

Principalele simptome care sunt observate la pacienții cu sindrom nefrotic

Simptom	Mecanismul acestui simptom	Cum se manifestă acest simptom?
*Edem*	În sindromul nefrotic, corpul pacientului pierde cantități uriașe de proteine prin rinichi. Această proteină din urină provine din plasma sanguină. Astfel de pierderi constante sunt însoțite de o scădere a cantității de proteine din sânge. Una dintre funcțiile proteinelor plasmatice este de a menține presiunea oncotică a sângelui. Această presiune determină în ce direcție se va mișca lichidul intravascular. Cu cât sunt mai puține proteine în plasmă, cu atât presiunea oncotică este mai mică. Dacă există o presiune oncotică scăzută în vase, atunci lichidul nu rămâne în ele mult timp și le părăsește, apoi intră în spațiile intercelulare ( deoarece au presiune mai mare.) diverse ţesuturi bogate în grăsime subcutanată, rezultând edem.	Severitatea edemului se corelează de obicei ( legat) cu un grad de proteinurie ( adică rata cu care un pacient pierde proteine în urină). Edemul, de regulă, apare mai întâi pe față, pleoape, partea inferioară a spatelui, organele genitale. În plus, umflarea se extinde la brațe și picioare, mai rar la trunchi. Rata de apariție și distribuție a edemului poate fi diferită. Se pot dezvolta instantaneu, literalmente peste noapte, sau pot apărea treptat pe parcursul mai multor zile, săptămâni sau chiar luni. La palpare, pielea edematoasă este moale ( liber). Dacă apăsați pe el, imediat după aceea, se formează o gaură la locul depresiunii. Zonele edematoase din sindromul nefrotic se deplasează cu ușurință. Din cauza umflăturilor organelor genitale externe, urinarea este dificilă.
*bătăile inimii*	La majoritatea pacienților cu sindrom nefrotic, lichidul se acumulează nu numai în exterior ( pe sub piele), provocând edem periferic, dar și în diferite cavități ale corpului. Dacă se produce acumularea de lichid în cavitatea pericardică ( pungă de inimă), atunci pacientul are palpitații și dureri în regiunea inimii. Acumularea de lichid în cavitatea toracică hidrotorax) provoacă dificultăți de respirație. Fluid care pătrunde în cavitate abdominală, contribuie la dezvoltarea ascitei si la aparitia greata, varsaturi, diaree si balonare.	Simptome cardiace ( durere, palpitații), sunt puțin mai puțin frecvente decât din partea organelor tract gastrointestinal (greață, vărsături, diaree) și plămânii ( dispnee). Intensitatea acestor simptome este întotdeauna individuală și se datorează în mare măsură gradului de proteinurie. Secvența de apariție a tuturor acestor simptome poate fi diferită. Simptomele gastrointestinale apar de obicei după masă. Dificultățile de respirație, durerea în regiunea inimii și palpitațiile sunt prezente la pacienți atât în repaus, cât și în timpul efortului fizic.
*Durere în regiunea inimii*
*Dispneea*
*Greaţă*
*Vărsături*
*Diaree*
*lacrimare*	Apariția lacrimării se datorează umflăturii conjunctivei ( membrană mucoasă) ochiul.	Lacrimația este un simptom nepermanent al sindromului nefrotic.
*Creștere și dezvoltare afectate*	Tulburările de creștere și dezvoltare rezultă din diferite tulburări metabolice care pot fi identificate în sindromul nefrotic. Deci, de exemplu, cu această patologie, cantitatea de microelemente din organism scade ( fier, zinc, cobalt) și macronutrienți ( calciu), care sunt de mare importanță în dezvoltarea și creșterea diferitelor țesuturi ( oase, sistem nervos, piele, cartilaj etc.).	Încălcarea creșterii și dezvoltării este observată în mod clar la copiii care suferă de sindrom nefrotic pentru o lungă perioadă de timp. Astfel de copii sunt adesea în urmă în dezvoltare față de semenii lor, atât în termeni generali fizici, cât și intelectuali.
*tetanie*	În sindromul nefrotic din cauza metabolismului alterat al calciului ( este foarte puțin din el în sânge) pot apărea convulsii ( tetanie). Hipocalcemie ( scăderea calciului din sânge) apare ca urmare a tulburărilor metabolice ale metaboliților ( produse metabolice) vitamina D din organism, care este implicată în reglarea metabolismului fosfor-calciu.	Tetania nu apare la toți pacienții. Se observă cel mai adesea la copii și este combinată cu semne de osteomalacie și osteoporoză ( încetinirea creșterii și dezvoltării oaselor, fragilitatea excesivă a acestora, deformarea scheletului, dezvoltarea fracturilor, apariția durerii în oase și mușchi etc.).
*Albirea pielii*	Albirea pielii, dureri de cap, scăderea capacității de lucru și slăbiciune apar cu sindromul nefrotic din cauza prezenței anemiei ( o scădere a cantității de hemoglobină și globule roșii din sânge).	Aceste simptome sunt destul de frecvente la pacienții cu sindrom nefrotic. Apar periodic sau sunt prezente cu ele în mod constant. Intensitatea lor este întotdeauna individuală.
*Durere de cap*
*Scăderea capacității de muncă*
*Slăbiciune*
*Creștere în greutate*	Creșterea greutății corporale este cauzată de acumularea de lichid suplimentar în grăsimea subcutanată și diferite cavități ale corpului ( toracică, abdominală etc.).	O creștere a greutății corporale are loc pe măsură ce lichidul liber se acumulează în țesuturi. Rata creșterii sale nu poate fi prezisă, deoarece depinde de mulți factori ( alimentația pacientului, prezența unor boli suplimentare, severitatea sindromului nefrotic etc.).
*Modificări distrofice ale pielii și anexelor acesteia*	Modificări distrofice ale pielii și anexelor acesteia ( unghii, par) în sindromul nefrotic sunt cauzate de tulburări metabolice ale microelementelor ( zinc, fier, cobalt, cupru) și o scădere a concentrației lor în sânge.	Pielea cu sindrom nefrotic este uscată, aspră, adesea descuaată. Puteți vedea crăpături pe el. Părul și unghiile devin fragile și terne.

Semne ale sindromului nefrotic

Sindromul nefrotic se caracterizează prin apariția anumitor simptome la un pacient. Aproape toate aceste semne se referă la parametrii de laborator, deci sunt determinate prin efectuarea de studii speciale. Principalele modificări observate în sindromul nefrotic pot fi identificate folosind o hemoleucogramă completă, un test de sânge biochimic, un studiu al sistemului de hemostază și o analiză generală a urinei. Principalul simptom al sindromului nefrotic în analiza generala urina este proteinurie masivă ( excreția urinară de proteine), în care conținutul total de proteine în urină ar trebui să depășească 3,0 - 3,5 grame pe zi. Astfel de pierderi de proteine sunt unul dintre principalele criterii pentru sindromul nefrotic adult ( pe lângă edem, hipoproteinemie și hipoalbuminemia).

La copii, gradul de proteinurie este calculat pe baza greutății corporale. În sindromul nefrotic, cantitatea de proteine pierdută de rinichi ar trebui să fie mai mare de 50 mg per kilogram de greutate corporală pe zi. Pe lângă proteinurie în analiza generală a urinei cu sindrom nefrotic, se poate observa adesea leucociturie ( apariția leucocitelor în urină) și hematurie ( apariția globulelor roșii în urină). Hiperaminoaciduria este mult mai puțin frecventă ( ), glicozurie ( ), hiperfosfaturie ( ).

Principalele semne ale sindromului nefrotic în analiza biochimică a sângelui sunt hipoproteinemia ( ), hipoalbuminemie ( scăderea albuminei din sânge), hiperlipidemie ( ), și secundar - o creștere a ureei, o scădere a cantității de fier, zinc, cobalt, calciu din sânge. Apariția hipoproteinemiei în sindromul nefrotic se datorează nu numai deteriorării filtrului glomerular și pierderii directe a proteinei plasmatice din sânge în urină, care se observă în toate bolile care provoacă acest sindrom. O parte din proteina plasmatică în sindromul nefrotic este retrasă din patul vascular și suferă un catabolism intens ( proces de dezintegrare) în diverse ţesuturi. În plus, cu acest sindrom, o mulțime de proteine, ca urmare a dezvoltării edemului periferic, tind să părăsească vasele în interstițial ( intercelular) carpa.

Conținutul total de proteine din serul sanguin în sindromul nefrotic este redus la 25 - 40 g / l. Astfel de modificări indică un grad destul de pronunțat de hipoproteinemie. Mecanismele de dezvoltare a hipoalbuminemiei în sindromul nefrotic sunt similare cu cele care provoacă apariția hipoproteinemiei. Concentrația de albumină în plasma sanguină în această patologie poate scădea la 8 - 35 g / l. Deoarece albuminele îndeplinesc multe funcții importante în sistem circulator (de exemplu, transportă hormoni, medicamente, minerale, leagă diverși metaboliți toxici și îi transferă în ficat etc.), apoi o scădere a concentrației lor duce la tulburări metabolice ( metabolism) prin corp. Albuminele contribuie, de asemenea, la menținerea tensiunii arteriale oncotice. Prin urmare, scăderea lor este însoțită de o creștere și mai mare a edemului periferic.

Hiperlipidemia nu servește ca bază ( opțional) criteriu pentru diagnosticul sindromului nefrotic, cu toate acestea, este unul dintre principalele ( foarte frecvente, dar nu apar întotdeauna) a caracteristicilor sale. Hiperlipidemia este un termen general pentru o creștere a cantității de grăsime din sângele unui pacient, dar, în esență, include o modificare anormală a mai multor parametri ( dintre care unele includ nu numai grăsimi). În special, cu sindromul nefrotic, există o creștere a nivelului sanguin de colesterol total, acizi grași neesterificați, trigliceride, lipoproteine cu densitate joasă ( LDL), apoproteina B.

Originea hiperlipidemiei în acest sindrom este explicată prin mai multe teorii. Principalul este cel bazat pe mecanismul hipoalbuminemiei. Cert este că hipoalbuminemia stimulează sinteza în ficat cantitate crescută proteine plasmatice și purtători speciali ( lipoproteinele), care transportă grăsimile în sânge. Deoarece pacientul are sindrom nefrotic, cea mai mare parte a proteinelor produse în ficat se pierde prin rinichi ( în timp ce cantitatea crescută de lipoproteine din sânge persistă și crește treptat, ceea ce contribuie indirect la acumularea de grăsimi).

O altă teorie sugerează că hiperlipidemia în sindromul nefrotic se datorează parțial unei încălcări a proceselor de dezintegrare ( catabolism) grăsimi, din cauza perturbării anumitor enzime ( de exemplu lipoprotein lipaze) responsabil pentru acest proces. Prezența hiperlipidemiei în sindromul nefrotic afectează negativ condiția a sistemului cardio-vascular (contribuie la dezvoltarea aterosclerozei) și înrăutățește prognosticul evoluției sindromului în sine, deoarece un conținut crescut de grăsimi în sânge duce în cele din urmă la depunerea acestora în structurile glomerulilor renali ( mai ales cele care sunt deteriorate). Acumularea de grăsime în glomeruli stimulează dezvoltarea modificărilor inflamatorii și sclerotice ale acestora, care contribuie la întărirea sindromului nefrotic.

Modificări ale sistemului de hemostază ( adică sistemul de coagulare a sângelui) în sindromul nefrotic afectează legătura celulară și plasma-coagulare. Dacă vorbim despre modificări ale legăturii celulare, atunci aici, în principal, se observă modificări patologice ale trombocitelor, care dobândesc o capacitate crescută de a adera ( aderența la o suprafață, de obicei endoteliu vascular) și la agregare ( lipirea de trombocite). Acest lucru este cauzat de o creștere a cantității de fibrinogen din plasma sanguină, precum și de hiperlipidemie ( o creștere a cantității de grăsime din sânge), hipoalbuminemie ( o scădere a cantității de albumină din sânge) și o scădere a producției de oxid nitric în celulele endoteliale vasculare, care previne agregarea excesivă a trombocitelor.

În legătura plasma-coagulare a hemostazei, pe lângă o creștere a fibrinogenului deja menționată puțin mai sus, crește și concentrația unor factori de coagulare în sânge ( ). Pe lângă activitatea sistemului de coagulare a sângelui în sindromul nefrotic, este perturbată și funcționarea sistemului anticoagulant, care se echilibrează în mod normal cu sistemul de coagulare și îi controlează activitatea. Încălcările sistemului anticoagulant apar în sistemul de fibrinoliză responsabil de descompunere ( resorbţie) noi cheaguri de sânge în vase. Aceste tulburări sunt cauzate de pierderea în urină a principalelor componente ale sistemului de fibrinoliză ( preponderent plasminogen). În sindromul nefrotic, pacientul pierde o cantitate suficientă de anticoagulante naturale prin rinichi ( antitrombina III, proteina S), împiedicând formarea cheagurilor de sânge în vase. Datorită modificărilor atât de extinse și grave ale sistemului de hemostază la pacienții cu sindrom nefrotic, se observă foarte des tromboza venoasă profundă a picioarelor, venele renale, arterele coronare și complicațiile tromboembolice ( cel mai frecvent – embolie pulmonară – PE).

Diagnosticul sindromului nefrotic

Diagnosticul sindromului nefrotic se face pe baza clinicii ( anamneza, palparea, examinarea pacientului) și laborator ( generală, analiză biochimică de sânge, analiză generală a urinei, studiul stării sistemului hemostază) cercetare. O parte importantă a diagnosticului acestui sindrom este stabilirea cauzei acestuia ( deoarece sindromul nefrotic nu este o boală independentă, ci apare pe fundalul diferitelor alte boli). În acest scop, sunt prescrise nu numai metodele utilizate pentru a diagnostica sindromul nefrotic în sine, ci și alte examinări, de exemplu, metode de cercetare a radiațiilor ( ecografie, tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică), alte teste de laborator ( imunologic, test genetic de sânge, analiză de urină conform lui Nechiporenko, după Zimnitsky etc.), biopsie renală, electrocardiogramă ( ECG), urografie, scintigrafie, radiografie pulmonară etc. Aceste studii suplimentare ajută nu numai la depistarea patologiei de bază, ci și la stabilirea diferitelor complicații ale sindromului nefrotic.

Metode de diagnosticare a sindromului nefrotic

Numele metodei	Metodologie	Ce semne ale sindromului nefrotic dezvăluie această metodă?
*Culegere de anamneză*	anamneză ( date anamnestice) este informația primită de un medic la interogarea unui pacient în timpul unui consult medical. Compoziția datelor anamnestice include nu numai plângerile pacientului, ci și alte informații importante privind circumstanțele declanșării bolii, cursul clinic al acesteia, precum și condițiile de viață ale pacientului însuși.	În procesul de anamneză, puteți găsi principalele simptome ale sindromului nefrotic ( de exemplu, edem, greață, vărsături, durere în inimă, slăbiciune, scăderea performanței, dificultăți de respirație, creștere și dezvoltare afectate etc.), succesiunea apariției și intensității acestora. O etapă importantă în colectarea anamnezei este stabilirea faptului că pacientul are boli ale rinichilor, pancreasului ( Diabet), vasele de sânge, bolile reumatice, utilizarea de către acesta a diferitelor substanțe toxice care ar putea contribui la dezvoltarea sindromului nefrotic.
*Examinarea pacientului*	Medicul examinează pacientul în timpul consultației. Esența metodei este o examinare vizuală a tegumentului extern al corpului pacientului pentru a identifica modificări anormale.	În sindromul nefrotic, modificările se găsesc cel mai adesea la nivelul pielii, derivații acesteia ( par, unghii), sistemul muscular, articulațiile. Pielea la pacienti este de obicei edematoasa, cu modificari distrofice ( decojit, crăpat, de culoare palid, uscat), părul și unghiile sunt casante și terne. După cedarea edemului, poate fi detectată atrofia musculară ( scădea masa musculara ). Unele articulații pot crește în dimensiune datorită acumulării de lichid în ele.
*Palpare*	palpare ( sentiment) unele părți ale corpului pacientului pe care medicul le efectuează în procesul examinării acestuia.	Principalele semne care pot fi detectate la palpare sunt hepatomegalia ( mărirea ficatului) și umflături. Edemul este principalul semn clinic al sindromului nefrotic. Unele edem pot să nu fie detectate în timpul unei simple examinări vizuale. În astfel de cazuri, palparea ajută. De asemenea, este necesar ca medicul să clarifice natura edemului. Locurile edematoase din sindromul nefrotic sunt moi, se mișcă ușor și au o consistență asemănătoare aluatului.
*Analize generale de sânge*	Sângele pentru analize de sânge generale și biochimice se prelevează din vena cubitală, dimineața, pe stomacul gol. Apoi este livrat la laborator, unde este analizat în analizoare biochimice și hematologice speciale.	Într-un test general de sânge cu sindrom nefrotic, poate fi detectată anemie ( scăderea numărului de globule roșii și a hemoglobinei), o creștere a VSH ( viteza de sedimentare a eritrocitelor), eozinofilie ( niveluri crescute de eozinofile în sânge), leucocitoză ( o creștere a numărului de leucocite) și limfocitoză ( o creștere a numărului de limfocite).
*Chimia sângelui*		Un test de sânge biochimic ajută la detectarea unor modificări ale compoziției biochimice a sângelui la un pacient, de exemplu, hipoproteinemia ( scăderea proteinelor totale din sânge), hipoalbuminemie ( scăderea albuminei din sânge), o creștere a concentrației de colesterol, neesterificat acizi grași, trigliceride, lipoproteine cu densitate joasă ( LDL), apoproteina B, uree, creatinina, scaderea cantitatii de fier, zinc, cobalt, calciu.
*Analiza generală a urinei*	Colectarea urinei se face dimineața. Urina trebuie colectată în recipiente sterile de plastic de 200 ml. Urina colectată trebuie apoi livrată la laborator, unde va fi analizată biochimic și microscopic.	Principala caracteristică a sindromului nefrotic la analiza urinei la adulți este proteinuria severă ( excreția urinară de proteine), în care conținutul total de proteine din urină depășește 3,0 - 3,5 grame pe zi. La copii, proteinuria, caracteristică sindromului nefrotic, trebuie să atingă 50 mg/kg greutate corporală/zi și mai mult. Ocazional, în acest sindrom apare leucociturie ( apariția leucocitelor în urină), hematurie ( apariția globulelor roșii în urină), hiperaminoacidurie ( excreția urinară a cantităților crescute de aminoacizi), glicozurie ( niveluri crescute de glucoză în urină), hiperfosfaturie ( excreția urinară a cantităților crescute de fosfat).
*Studiul sistemului hemostazei*	Pentru a studia sistemul de hemostază, sângele venos este luat pe stomacul gol din vena cubitală dimineața. După aceea, sângele este plasat în dispozitive speciale ( coagulometre și agregometre), care calculează principalii indicatori ai sistemului de hemostază.	În sindromul nefrotic, o creștere a aderenței și agregării trombocitelor, hiperfibrinogenemie ( o creștere a cantității de fibrinogen din sânge), o creștere a concentrației unor factori de coagulare ( II, V, VII, VIII, XIII, factorul von Willebrand), o scădere a plasminogenului, antitrombinei III și proteinei S. Trombocitoza ( o creștere a numărului de trombocite) este rară în sindromul nefrotic.

Tratamentul sindromului nefrotic

Tratamentul sindromului nefrotic trebuie efectuat în trei domenii principale. În primul rând, patologia de bază ar trebui tratată ( de exemplu, alergii, diabet zaharat, boli infecțioase etc.), care a provocat apariția acestui sindrom. Dozele tuturor medicamentelor și alegerea lor, în astfel de cazuri, depind de boala care a provocat sindromul nefrotic, de severitatea acestuia, de severitatea sindromului în sine, starea generala a pacientului, prezența funcției afectate a diferitelor organe la pacient ( inimă, rinichi, ficat, intestine etc.), vârsta lui etc.
A doua direcție de tratament este terapia simptomatică și patogenetică a sindromului în sine, care vizează eliminarea edemului, reducerea proteinuriei ( excreția urinară de proteine), restabilirea echilibrului lipidic și menținerea funcționării normale a sistemului hemostază.

Diureticele sunt prescrise pentru a reduce edemul furosemid, veroshpiron). Uneori diuretice ( diuretice) sunt prescrise împreună cu preparate cu dextran ( reopoliglucină și reogluman), care îmbunătățesc microcirculația și sunt înlocuitori de plasmă. Cu edem foarte pronunțat, se prescrie albumină fără sare ( pentru a corecta nivelul total de proteine din plasma sanguină). Glucocorticoizii sunt prescriși pentru a reduce excreția de proteine în urină ( prednisolon, metilprednisolon), citostatice ( azatioprină, ciclosporină, ciclofosfamidă, clorbutină, micofenolat mofetil etc.), inhibitori ai ECA (ramipril, enalapril, lisinopril). Glucocorticoizii și citostaticele au un efect imunosupresor asupra sistemului imunitar al pacientului, datorită căruia contribuie la reducerea inflamației glomerulilor renali și, prin urmare, la reducerea proteinuriei.

Efectul antiproteinuric al inhibitorilor ECA este că aceste medicamente ajută la reducerea presiunii intraglomerulare în capilarele glomerulilor și, de asemenea, reduc permeabilitatea filtrului glomerular pentru proteinele mari. În plus, inhibitorii ECA sunt utilizați în sindromul nefrotic în cazurile în care pacientul a crescut tensiunea arterială sistemică. Pentru a restabili echilibrul lipidic, medicii prescriu de obicei inhibitori de HMG-CoA reductază ( lovastatina), fibrați ( fenofibrat, gemfibrozil), probucol, acid nicotinic. Anticoagulante ( heparină) și agenți antiplachetari ( dipiridamol, aspirină) sunt necesare pentru ca astfel de pacienți să mențină funcționarea normală a sistemului de hemostază și să prevină tromboza.

A treia direcție în tratamentul sindromului nefrotic este terapia care vizează prevenirea și eliminarea complicațiilor acestuia ( criză nefrotică, tromboză, boli infecțioase, insuficiență renală acută, alergii, edem cerebral și retinian). Alegerea medicamentelor și doza lor în această direcție depinde de mulți factori ( starea pacientului, severitatea sindromului nefrotic, răspunsul organismului la terapia etiotropă în curs de desfășurare, prezența bolilor altor organe la pacient etc.), care determină posibilitatea dezvoltării unei anumite complicații.

Dieta pentru sindromul nefrotic

Cu sindromul nefrotic, este necesar să se limiteze aportul de sare alimentară la 3 grame pe zi. Acest lucru este apoi necesar pentru a reduce cantitatea de clorură de sodiu care intră în organism, care este unul dintre factorii care provoacă dezvoltarea edemului în sindromul nefrotic. Este recomandabil să excludeți toate alimentele sărate din dietă ( murături, marinate, condimente, pește etc.). Este deosebit de important să nu mâncați sărat cu o creștere a edemului. Deși există o pierdere semnificativă de proteine în urină în acest sindrom, consumul de cantități semnificative sau administrare intravenoasă proteinele nu îmbunătățesc starea unor astfel de pacienți, de aceea se recomandă o dietă săracă în proteine.

Aportul zilnic de proteine pentru astfel de pacienți trebuie calculat pe baza greutății lor corporale ( 0,8 – 1,0 g/kg). Pe lângă sare și proteine, toți pacienții cu sindrom nefrotic ar trebui să își reducă și aportul de grăsimi ( până la 70 - 85 g) pe zi. Această măsură permite nivelarea intensității hiperlipidemiei ( o afecțiune asociată cu o creștere a cantității de grăsime din sânge), care apare destul de des la pacienții cu sindrom nefrotic și este un factor de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei.

Alimente care pot și nu pot fi consumate cu sindrom nefrotic

Poate fi consumat

Nu poate fi consumat

ouă ( prăjit sau fiert);
legume și unt;
fructe și fructe de pădure;
sucuri de fructe si legume;
lapte, degresat ( sau cu conținut scăzut de grăsimi) brânză de vaci și smântână;
cereale ( gris, grau, orez, orz) și paste;
bulion ( carne si peste);
gem;
carne slaba ( pui, iepure, vițel) și pește ( de ex. lican, merluciu, caras).

băuturi ( cafea, ceai, cacao, alcool, băuturi carbogazoase);
nuci;
leguminoase ( mazăre, soia, linte);
ciocolată;
legume ( spanac, hrean, patrunjel, usturoi, ridichi, ridichi, marar);
inghetata;
cremă;
stafide;
legume murate sau murate;
condimente;
lactat ( smântână, brânză de vaci, smântână, brânză);
carne grasă ( miel, porc, vita) și pește ( macrou, somon, hering etc.).

Cât timp poate dura sindromul nefrotic?

Este destul de dificil de spus cât de mult poate dura sindromul nefrotic, deoarece cursul și prognosticul lui depind de mulți factori diferiți ( vârsta pacientului, natura afectarii rinichilor, tipul bolii de bază, durata acesteia, adecvarea medicamentelor utilizate, prezența complicațiilor etc.). Unul dintre indicatorii de prognostic clinic importanți ai sindromului nefrotic este nivelul răspunsului acestuia la terapia hormonală și imunosupresoare. Dacă un pacient a dezvoltat sindrom nefrotic rezistent la steroizi, atunci prognosticul bolii este nefavorabil. Dacă se menține aceeași activitate, sindromul nefrotic va ajunge în stadiul terminal al insuficienței renale cronice în 5-10 ani.

În sindromul nefrotic sensibil la steroizi, remisiunea ( trecerea patologiei la o formă inactivă), în majoritatea cazurilor, se observă după 2 până la 8 săptămâni de tratament intensiv. Singurul dezavantaj al acestei forme de sindrom nefrotic este că, după intrarea în remisie, poate reapărea, adică poate apărea o recidivă ( reagravare). Prezicerea riscului de recidivă a sindromului nefrotic sensibil la steroizi este la fel de dificilă precum prezicerea duratei generale a acestui sindrom la un pacient.

Sindromul nefrotic este tratat cu remedii populare?

Sindromul nefrotic nu este recomandat a fi tratat cu remedii populare, din cauza eficacității lor teribil de scăzute. În plus, aceste fonduri nu sunt capabile să elimine majoritatea patologiilor majore care contribuie la apariția sindromului nefrotic. De asemenea, merită amintit că pacientul este cel mai adesea incapabil să identifice în mod independent prezența sindromului nefrotic la el sau la rudele sale, deoarece pentru acest sindrom este mai mult de laborator decât clinic. Edemul periferic se observă nu numai în sindromul nefrotic, ci și în alte boli, de exemplu, insuficiența cardiacă, ciroza hepatică, sindromul Parkhon, amiloidoza intestinală, tumorile hepatice, boala Crohn etc. Prin urmare, atunci când apare sindromul edematos, ar trebui să nu se gândește imediat la faptul că pacientul a dezvoltat sindrom nefrotic.

Edemul este doar unul dintre criteriile principale pentru diagnosticul acestui sindrom. Fără teste de laborator, este imposibil de spus cu siguranță dacă un pacient are sau nu. Dacă pacientul știe sigur că are sindrom nefrotic și mai vrea să încerce câteva remedii populare, atunci, în acest caz, înainte de a le utiliza, trebuie să se consulte cu medicul său, deoarece multe remedii populare au efecte secundare, care pot afecta negativ cursul terapiei medicamentoase.

Care este diferența dintre sindroamele nefritice și nefrotice?

Sindromul nefritic, ca și sindromul nefrotic, nu este o boală separată. Apare cu inflamarea glomerulilor renali. Procesul inflamator în sindromul nefritic este de obicei cauzat de deteriorarea structurilor glomerulilor de către sistemul imunitar al pacientului. În sindromul nefritic, spre deosebire de sindromul nefrotic, pacientul trebuie să aibă neapărat hipertensiune arterială ( tensiune arterială crescută) și sindromul urinar ( apariția în urină a eritrocitelor, proteinelor în cantități mai mici de 3,0 - 3,5 g/l, leucocite și cilindri). Edemul în sindromul nefritic poate fi, de asemenea. Cu toate acestea, acestea sunt, în cea mai mare parte, subtile și localizate în principal pe față, în special la nivelul pleoapelor. Uneori, cu sindromul nefritic, falangele degetelor și antebrațelor ambelor mâini se umflă puternic. Dezvoltarea edemului în acest sindrom se datorează mai mult retenției de sodiu în organism decât lipsei de proteine din sânge ( deficiența severă a proteinelor din sânge cu sindrom nefritic, de regulă, nu este observată), așa cum se întâmplă în sindromul nefrotic.

Care sunt complicațiile sindromului nefrotic?

Apariția complicațiilor în sindromul nefrotic depinde de mulți factori ( tipul de patologie de bază care a cauzat acest sindrom, severitatea acestuia, prezența unor boli suplimentare la pacient, vârsta pacientului etc.). Majoritatea acestor complicații sunt destul de grave și pot amenința viața pacientului, de aceea este foarte important să cunoaștem posibilitatea apariției lor și să prevenim dezvoltarea lor. În marea majoritate a cazurilor, complicațiile sindromului nefrotic apar cu lupus eritematos sistemic, vasculită sistemică, amiloidoză renală și diabet zaharat.

Principalele complicații ale sindromului nefrotic sunt:

infecții;
umflarea retinei și a creierului;
insuficiență renală acută;
criză nefrotică;
alergie;
tulburări vasculare.

infectii
Pacienții cu sindrom nefrotic experimentează adesea diverse complicații infecțioase. Acest lucru se datorează unei scăderi a rezistenței generale ( rezistenţă) ale corpului lor pe fondul pierderii constante de proteine și fracțiuni de gama globuline în urină ( anticorpi). În plus, în tratamentul acestei patologii, medicii prescriu adesea medicamente antiinflamatoare steroidiene ( glucocorticoizii), unul dintre efecte secundare care este imunosupresia ( suprimarea activității sistemului imunitar). O varietate de infecții bacteriene, cum ar fi pneumonia, sunt frecvent observate în sindromul nefrotic ( pneumonie), pleurezie ( inflamație a pleurei), empiem pleural ( acumulare de puroi în cavitatea pleurala ), peritonita ( inflamație a peritoneului), sepsis, erizipel al pielii. Uneori pot apărea infecții virale și fungice.

Edem ale retinei și creierului
În unele cazuri, sindromul nefrotic poate afecta vederea. Acest lucru se datorează umflăturii retinei. Retina este una dintre membranele ochiului, în care se află celulele fotoreceptoare responsabile de vedere. Cu cât edemul retinian este mai pronunțat, cu atât funcția vizuală a ochilor este mai afectată. Umflarea prelungită poate duce la pierderea vederii, de aceea este foarte important să o depistați și să o eliminați la timp. Edemul retinian în sindromul nefrotic este un fenomen temporar, dispare imediat când nivelul necesar de albumină din sânge este completat și edemul converge în alte părți ale corpului. Edemul țesutului cerebral este o complicație foarte gravă a sindromului nefrotic. Un astfel de edem apare foarte rar și, de regulă, apare cu edem masiv al corpului. Principalele sale simptome sunt letargia și letargia severă a pacientului. În astfel de cazuri, este obligatoriu interventie medicala, deoarece edemul cerebral se poate transforma într-o comă cerebrală.

Insuficiență renală acută
Insuficiență renală acută ( OPN) este o patologie în care rinichii încetează brusc să-și îndeplinească funcțiile de bază ( filtrează și reabsorb) în întregime. În sindromul nefrotic, insuficiența renală acută nu este frecventă. Cauzele apariției sale sunt, de obicei, tromboza venei renale, sepsisul, șocul hipovolemic ( sindrom cauzat de scăderea volumului sanguin circulant), unele medicamente ( medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, diuretice). Această complicație se observă în principal la copii sau la vârstnici. Principalele sale caracteristici sunt oliguria ( scăderea cantității de urină excretată în timpul zilei), tahicardie ( creșterea ritmului cardiac), slăbiciune, îngălbenire piele, creșterea tensiunii arteriale, greață, dureri abdominale, hiperkaliemie ( creșterea potasiului din sânge), dificultăți de respirație, creșterea nivelului de creatinine în sânge, uree.

Criza nefrotică
Criza nefrotică este una dintre cele mai grave complicații ale sindromului nefrotic, care uneori duce la deces. O criză nefrotică este o situație în care apare o deteriorare bruscă a stării generale la pacienții cu sindrom nefrotic sever, caracterizată prin edem larg răspândit în diferite părți ale corpului, revărsări masive în cavitate ( piept, abdominal), hipoalbuminemie semnificativă ( la care concentrația de albumină în plasma sanguină scade la 10 g/l) și hipovolemie ( când volumul total de sânge circulant scade cu 50 - 60% sub normal). Într-un număr semnificativ de cazuri, această criză se dezvoltă spontan și neașteptat.

Principalele simptome ale unei crize nefrotice sunt dureri abdominale severe, eritem migrator asemănător erizipelului ( roşeaţă) pe piele, modificări ale tensiunii arteriale ( poate crește sau scădea), creșterea temperaturii corpului, leucocitoză ( o creștere a numărului de leucocite din sânge), leucociturie ( prezența leucocitelor în urină). Cel mai adesea, o criză nefrotică apare cu sindromul nefrotic cauzat de glomerulonefrită cronică, diabet zaharat, nefrită lupică ( afectarea rinichilor din cauza lupusului eritematos sistemic).

Factorii provocatori care contribuie la apariția acesteia sunt terapia diuretică inadecvată ( în care se constată o scădere rapidă şi semnificativă a volumului total de sânge circulant), precum și diareea, unele complicații infecțioase ale sindromului nefrotic ( infecții intestinale, pneumonie, infecții ale pielii etc.). Etapa finală a crizei nefrotice este șocul hipovolemic, o afecțiune anormală în care există o scădere semnificativă a cantității de lichid care circulă în vase, ceea ce duce la alimentarea insuficientă cu sânge a țesuturilor și organelor și la dezvoltarea disfuncției multiple de organe ( disfuncția diferitelor organe) din cauza lipsei de oxigen, punând în pericol viața pacientului.

Alergie
În sindromul nefrotic, unii pacienți pot prezenta hipersensibilitate ( hipersensibilitate) la anumite medicamente ( cel mai adesea antibiotice) si mancare ( de exemplu, ciocolată, citrice, lapte, ouă, pește roșu etc.). Complicațiile alergice ale acestui sindrom se manifestă sub formă de erupții cutanate de diferite naturi și locații. Ele pot fi asemănătoare cu erupțiile cutanate observate în erizipel, psoriazis, lichen plan, dermatită eczematoasă.

Tulburări vasculare
Tulburările vasculare în sindromul nefrotic apar din cauza diferitelor tulburări ale sistemului hemostază ( creșterea agregării trombocitelor și a aderenței, creșterea concentrației de fibrinogen, a unor factori de coagulare a sângelui, scăderea nivelului de plasminogen etc.) și prezența hiperlipidemiei severe ( o creștere a cantității de grăsime din sânge). Cele mai frecvente tulburări vasculare în această patologie sunt tromboza venoasă. extremitati mai joase, renale, coronariene ( cardiac) și cerebrale ( creier) artere și embolie pulmonară ( TELA). Tromboza vaselor cardiace duce adesea la dezvoltarea bolilor coronariene și a infarctului miocardic.

Hiperlipidemia nu contribuie direct la dezvoltarea trombozei. În această stare, pereții vaselor de sânge se modifică, lipidele se depun în ele ( preponderent colesterol.), care determină apariția plăcilor de ateroscleroză care împiedică fluxul sanguin normal. Modificările aterosclerotice stau la baza dezvoltării la astfel de pacienți a accidentelor vasculare cerebrale, rinichi, boala coronariană infarct miocardic și inimă.

Istoria problemei acestui complex de simptome datează de mai bine de 70 de ani, dar termenul „sindrom nefrotic” a apărut în literatură abia din 1949. Termenul a primit recunoaștere la nivel mondial, înlocuind aproape complet vechiul termen „nefroză” și în 1968 a fost introdus în nomenclatorul OMS de boli. Cu toate acestea, vechiul termen „nefroză” nu și-a pierdut încă complet sensul. Este folosit de patologi, în special în legătură cu amiloidoza renală, și de pediatri, dintre care mulți folosesc termenul de „nefroză lipoidă”. Ultimul conform clasificare modernă boala de rinichi este folosită pentru a se referi la sindromul nefrotic primar la copii și adulți, dezvoltându-se pe baza modificărilor glomerulare minime. Doctrina nefrozei lipoide ca modificare distrofică a epiteliului tubular a fost continuată prin faptul că au început multe forme de afectare a rinichilor care se dezvoltă în legătură cu leziunile toxice și necrotice ale acestora (nefroză toxică, nefroză mioglobinurică, nefroză paraproteinemică, nefroză sifilitică și altele). să fie interpretat în același mod. LA Clasificarea internațională boli se referă la grupul de nefropatii cu clarificarea etiologiei lor sau la grupul de insuficiență renală acută cu indicarea prezenței modificărilor necrotice de una sau alta localizare.

Mai des, sindromul nefrotic afectează copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 5 ani și adulții între 17 și 35 de ani.

Etiologie și patogeneză

Sindromul nefrotic este împărțit în primar și secundar. Sindromul nefrotic primar se dezvoltă în boli de rinichi precum glomerulonefrita, nefroza lipoidală, nefropatia membranoasă, nefropatia IgA, sindromul nefrotic congenital, familial, forma nefropatică de amiloidoză primară.

Sindromul nefrotic secundar este cauzat de numeroase boli. Acestea includ lupus eritematos sistemic, periarterita nodoasă, sclerodermie sistemică, febră reumatică, artrita reumatoida, vasculita hemoragică, endocardita septică prelungită, bolile inflamatorii cronice, tuberculoza, sifilisul, hepatita și altele.O cauză mai rară a sindromului nefrotic sunt limfogranulomatoza, mielomul multiplu, tromboza venelor și arterelor rinichilor, aorta sau vena cava inferioară; tumori de diferite localizari; boli alergice. Sindromul nefrotic secundar se poate dezvolta cu nefropatie la femeile însărcinate, precum și cu diabet zaharat (din cauza glomerulosclerozei diabetice).

Se discută problema posibilităților și mecanismelor de dezvoltare a sindromului nefrotic în pielonefrită. O anumită problemă este dezvoltarea glomerulonefritei în alogrefa renală, adesea în legătură cu sindromul nefrotic.

Din punct de vedere morfologic, baza sindromului nefrotic secundar poate fi nefropatia specifică (lupus, reumatoidă și altele), amiloidoza rinichilor, glomerulonefrita sau patologia combinată (ca în periarterita nodoasă). Prin urmare, tabloul histologic cu microscopie luminoasă, imunofluorescentă și electronică reflectă nu numai semnele sindromului nefrotic în sine, ci și modificări caracteristice acestor boli.

Anticorpii împotriva acestor antigene aparțin în majoritatea cazurilor clasei IgM sau simultan mai multor clase de Ig.

Mărimea complexelor imune depinde de natura antigenului și de anticorpii asociați cu acesta. Complexele mici conțin de obicei un exces de antigeni și sunt solubile. Complexe mari, spun ei. a căror greutate este mai mare de 50.000, conțin un exces de anticorpi, se depun cu ușurință în pereții microvaselor organelor, inclusiv rinichii, provocând dezvoltarea reacțiilor inflamatorii secundare (nefropatii). Gradul de afectare a organului depinde de concentrația complexelor, de compoziția acestora și de durata stimulării antigenice.

Cu toate acestea, nu toate bolile care provoacă sindromul nefrotic au o geneză dovedită a imunocomplexului. Deci, patogeneza nefrozei lipoide, a sindromului nefrotic congenital de tip finlandez, a sindromului nefrotic în boli determinate genetic precum mucopolizaharidoze sau lipodistrofie parțială nu este clară.

Sunt studiate aspecte imunogenetice ale patogenezei sindromului nefrotic de diverse origini. Tiparea conform sistemului HLA a pacienților cu sindrom nefrotic a evidențiat o predominanță semnificativă a anumitor antigene ai sistemului de histocompatibilitate într-un număr de forme nosologice de sindrom nefrotic: în sindromul nefrotic pe baza vasculitei hemoragice, a predominat HLA-BW35, printre pacienții cu sindromul nefrotic atopic, HLA-B12 a fost detectat în mai mult de jumătate, cu lupus eritematos sistemic - HLA-38. Totuși, conform P. D. Thomson și colab.(1976) și Sherak (Odontoma Scherak) și colab.(1978), nu a fost găsită nicio corelație între parametrii clinici, imunologici și anumiți antigeni ai sistemului HLA.

Dacă conceptul imunologic de patogeneză este aplicabil la majoritatea formelor nosologice, al căror curs complică sindromul nefrotic, atunci mecanismele proteinuriei nefrotice majore nu pot fi considerate definitiv elucidate. Anumite repere în studiul patogenezei sindromului nefrotic sunt: conceptul de schimb-discrazie; conceptul de insuficiență endocrină; imunologic (mai aplicabil nefropatiei cauzatoare de sindrom nefrotic); metabolic, sau fizico-chimic, care este cel mai recunoscut.

Punctul de plecare al conceptului metabolic al patogenezei este faptul general acceptat că proteinuria nefrotică se datorează în principal permeabilității crescute a filtrului glomerular. S-a constatat că creșterea permeabilității glomerulare în sindromul nefrotic este asociată în primul rând cu o scădere a sarcinii electrice constante a peretelui buclei capilare. Acesta din urmă se datorează dispariției sialoproteinei din ea, care acoperă în mod normal endoteliul și procesele sale cu un strat subțire, situat pe membrana bazală și este, de asemenea, parte a membranei în sine.

Studiu compoziție chimică membrane bazale la diferite forme sindromul nefrotic a făcut posibilă stabilirea unei creșteri a conținutului de colagen în membrana bazală și a activității enzimelor implicate în sinteza acesteia, precum și o scădere a conținutului de 3-hidroxiprolină, 4-hidroxiprolină și glicină din aceasta.

Se presupune că în locurile de pierdere maximă de anioni se acumulează leucocite polimorfonucleare ale căror enzime lizozomale distrug materialul membranei bazale, drept urmare fragmentele membranei bazale glomerulare intră în urină. Podocitele modificate răspândite de-a lungul membranei bazale (dimensiunea lor poate fi de 7-15 ori mai mare decât în mod normal) nu închid complet locurile de distrugere prin care are loc scurgerea proteinei cu molecul mare. Sinteza substanței membranei bazale de către podocite și (sau) celulele mezangiale este redusă și distorsionată. Cu o filtrare mare a proteinelor prin membranele capilarelor glomerulare, tubulii proximali nu sunt capabili să reabsorbe și să degradeze proteina, ceea ce duce la dezvoltarea picăturii hialine severe și a distrofiei vacuolare a epiteliului.

anatomie patologică

În sindromul nefrotic, modificările primare ale filtrului glomerular sunt asociate cu creșterea proteinuriei.

Modificările la nivelul tubilor, stromei și vaselor sunt secundare și se dezvoltă în legătură cu insuficiența tubulointerstițială de reabsorbție și cu creșterea hipoxiei țesutului renal în aceste condiții. Modificările rinichilor în sindromul nefrotic, considerate leziuni proteinurice, sunt bine urmărite în dinamică la nivel ultrastructural și celular.

Proteinuria, cauzată de filtrarea excesivă a proteinelor plasmatice, care depășește capacitatea de reabsorbție a epiteliului tubular, determină o rearanjare structurală a filtrului glomerular și a aparatului tubular.

Cu proteinurie, multe vezicule pinocitare apar în citoplasma podocitelor, un reticul citoplasmatic bine dezvoltat, se dezvăluie o abundență de ribozomi și polizomi, modelul fibrilar al citoplasmei crește, iar fibrilele sunt orientate de-a lungul axei posibilei contracție a pompei. celule (Figura 1). Aceste modificări ultrastructurale indică o activitate funcțională crescută a podocitelor. Decompensarea funcției podocitelor duce la deteriorarea endoteliului, se vacuolizează, se umflă, se descuamează, ceea ce este însoțit de proliferarea compensatorie a celulelor endoteliale.

Deteriorarea filtrului glomerular este însoțită de hiperplazia adaptivă a celulelor mezangiale producând o substanță asemănătoare membranei a matricei mezangiale și o substanță membranară bazală. Depunerea acestei substanțe în mezangiu și îngroșarea focală a membranei bazale în apropierea celulelor mezangiale active completează rearanjarea adaptativă structurală a filtrului glomerular în sindromul nefrotic.


Orez. patru. Electronograme (a, c) și o micropreparare (b) a unui rinichi cu hialinoză glomerulară segmentară focală - contururi neuniforme ale suprafeței endoteliale a membranei bazale (indicate printr-o săgeată) a capilarelor glomerulare (modificări inițiale), × 15.000; b - material hialin (indicat prin săgeți) în ansele capilare separate asociate cu capsula glomerulară; secțiune semisubțire, colorată cu albastru de metilen-azur II-fucsin, × 200; c - citoplasma celulelor mezangiale conține lipide (indicate cu o săgeată), × 12.000.


Orez. 15. O micropreparare a rinichiului în sindromul nefrotic: degenerarea picăturii hialine (indicată prin săgeți) a epiteliului tubilor secțiunilor principale ale nefronului. Secțiune semisubțire, colorată cu albastru de metilen-azur II-fucsin; ×400. Orez. 16. Microprepararea rinichiului în sindromul nefrotic: degenerescenta vacuolară (indicată prin săgeți) a epiteliului tubilor secțiunilor principale ale nefronului. Secțiune semisubțire, colorată cu albastru de metilen-azur II-fucsin; ×400. Orez. 17. Microprepararea rinichiului în sindromul nefrotic: degenerarea grasă (indicată prin săgeți) a epiteliului tubilor părților principale ale nefronului. Secțiune semisubțire, colorată cu albastru de metilen-azur II-fucsin; ×400.

Echivalentul morfologic al proteinuriei și epuizării funcției de resorbție a epiteliului tubulilor este picătura hialină, vacuola, balonul și degenerarea grasă a epiteliului (figura color 1, 2, 3), în care activitatea enzimelor din nefron. epiteliul este redus brusc (a se vedea întregul corp de cunoștințe Distrofie celulară și tisulară). Umflarea, vacuolizarea și dezintegrarea mitocondriilor, ruperea cisternelor reticulului citoplasmatic și distrugerea membranelor sunt detectate prin examinarea microscopică electronică. Ca urmare a proceselor distrofice, se dezvoltă necrobioza și descuamarea epiteliului, care stau la baza formării cilindrilor care obturează lumenul tubilor, ceea ce duce la expansiunea și atrofia lor chistică.

O reflectare a insuficienței funcționale a sistemului limfatic, rinichi - cel de-al doilea sistem de reabsorbție în sindromul nefrotic este edemul interstițial, care este înlocuit rapid de scleroză, iar printre creșterile țesutului conjunctiv există adesea celule ușoare mari cu citoplasmă spumoasă (Figura 2), care sunt considerate macrofage care au fagocitat lipidele. În vasele rinichilor se găsesc impregnarea cu plasmă și hialinoza, scleroza pereților.

Sindromul nefrotic primar. Morfologia sindromului nefrotic primar constă în modificări caracteristice următoarelor forme ale acestuia: nefroză lipoidă, hialinoză glomerulară segmentară focală, glomerulonefrită membranoasă (nefropatie membranoasă), sindrom nefrotic congenital (vezi mai jos pentru informații despre acesta).

Nefroza lipoidă (sinonime: sindrom nefrotic idiopatic la copii, nefropatie cu modificări minime) a fost descrisă pentru prima dată de Munk (F. Munk, 1913), care a găsit lipide în urina pacienţilor şi în epiteliul tubulilor. El credea că modificările la nivelul rinichilor sunt asociate cu tulburări metabolice generale.

Pentru o lungă perioadă de timp, termenii „nefroză lipoidă”, „glomerulonefrită membranoasă”, „al doilea tip de nefrită Ellis”, „sindrom nefrotic” au fost folosiți ca sinonime. Datorită lucrării lui Jones (D. B. Jones, 1957), s-au distins mai multe forme de sindrom nefrotic: modificări glomerulare minime, glomerulonefrita membranoasă și glomerulonefrita lobulară.

Denumirea „nefroză lipoidă” a fost lăsată doar pentru a desemna o patologie particulară a copiilor, manifestată prin sindrom nefrotic cu modificări minime ale glomerulii rinichilor, detectate prin examinare optică luminoasă. Termenii „nefroză lipoidă” și „modificări minime” au ajuns să fie folosiți interschimbabil.

Esența modificărilor minime a fost stabilită folosind microscopia electronică a materialului de biopsie renală. În nefroza lipoidă se modifică doar podocitele, în care procesele mici se contopesc, în timp ce membrana bazală rămâne neschimbată (Figura 3, a). După câțiva ani de boală, modificărilor minime se alătură îngroșarea focală a membranelor bazale capilare (Figura 3, b), o creștere a matricei mezangiale sau a numărului de celule mezangiale. Dacă boala duce la insuficiență renală, scleroza capilară segmentară focală se găsește în glomeruli.

În epiteliul tubilor proximali primele etape bolile dezvăluie lipide birefringente și granule de proteine resorbite. În timp, lipidele dispar din epiteliu, apar semne de atrofie tubulară, care nu este niciodată semnificativă. Interstițiul nopților este edematos, proliferarea țesutului conjunctiv, în care se găsesc celule de spumă, se alătură edemului. Cu un curs lung al bolii, apare o îngroșare a căptușelii interioare a vaselor.

Aspectul rinichilor în nefroza lipoidă care apare fără insuficiență renală este caracteristic: sunt măriți, foarte palizi, suprafața lor este netedă, pe tăietură țesutul este umflat, edematos, galben-alb sau cenușiu pal - un rinichi mare alb ( vezi Glomerulonefrita). În cazurile de deces din cauza insuficienței renale, rinichii sunt ușor redusi, denși, suprafața lor este netedă; țesutul rinichilor este gri, pete galbene sunt relevate pe tăietură.

Hialinoza glomerulară segmentară focală (glomerulonefrita sclerozantă focală) se caracterizează printr-o leziune predominantă a glomerulilor juxtamedulari. Modificările caracteristice acesteia sub formă de scleroză segmentară au fost descrise pentru prima dată de Rich (A. R. Rich, 1957) la copiii cu nefroză lipoidală. Mai târziu Habib (R. Habib) împreună cu autorii (1971) au propus termenul de „hialinoză segmentară” pentru denumirea acestor modificări. În proces sunt implicați glomeruli juxtamedulari individuali (modificări focale), în care segmente separate ale fasciculului vascular sunt sclerozate (modificări segmentare); restul glomerulilor sunt intacte. La debutul bolii la nivel luminos-optic, modificările sunt evaluate ca fiind minime; microscopic electronic în materialul de biopsie renală se constată modificări caracteristice ale membranei bazale a capilarelor: contururi neuniforme ale suprafeței endoteliale a membranei bazale (Figura 4, a). Cu o imagine morfologică pronunțată, materialul hialin apare în capilarele glomerulare individuale sub formă de depozite sferice, de obicei strâns asociate cu capsula glomerulară (Figura 4, b). Celulele spumoase se găsesc în glomeruli - celulele mezangiale care conțin lipide (Figura 4, c), aceleași celule apar în interstițiu.

Examenul imunohistochimic evidențiază IgM în capilarele glomerulare; prin urmare, nu poate fi exclusă implicarea mecanismului imunitar primar în dezvoltarea modificărilor glomerulare.

Pe măsură ce intensitatea bolii crește, glomerulii secțiunilor superficiale ale substanței corticale sunt implicați în proces. În primul rând, se dezvoltă scleroza buclelor vasculare individuale, apoi acoperă toate ansele vasculare ale glomerulului (scleroza globală). În tubuli, degenerarea grasă și proteică a epiteliului, se găsesc cilindri hialini în lumeni și se găsesc focare mici de calcificare. Formarea focarelor de colaps și atrofie a tubilor, însoțite de scleroza stromală, este patognomonică. Prevalența modificărilor tubulare este proporțională cu severitatea modificărilor glomerulilor.

Aspectul macroscopic al rinichilor este același ca în nefroza lipoidă.

Glomerulonefrita membranoasă se caracterizează prin diferite modificări morfologice (vezi Glomerulonefrita).

Sindromul nefrotic secundar. Baza morfologică a sindromului nefrotic secundar este glomerulonefrita, care poate fi primară sau secundară (cu malarie, leishmanioză, endocardită bacteriană, reumatism, lupus eritematos sistemic, periarterita nodosă, vasculită hemoragică, nefropatie hemoragică, litromboză renală, hepatită renală, litromboză, hemoragie renală). tumori etc. Mai departe). Conform genezei sale, în majoritatea cazurilor este vorba de o glomerulonefrită imunocomplexă, de obicei cu evoluție subacută și cronică, uneori acută. Histologic, cu o astfel de glomerulonefrită se depistează diverse tipuri, însă predomină extracapilar productiv, membranos, mesangiocapilar și fibroplastic; nefrita lupică are o anumită specificitate. Glomerulonefrita cu anticorpi în sindromul nefrotic este rară, mai ales în sindromul Goodpasture. În astfel de cazuri, examenul histologic evidențiază forme proliferative extra sau intracapilare de glomerulonefrită. Cu sindromul nefrotic, care complică glomerulonefrita de orice origine, sunt pronunțate modificări distrofice ale tubulilor, descuamarea epiteliului și formarea de cilindri. În cazurile în care este pronunțată distrofia hidropică a epiteliului tubular, se obișnuiește să se vorbească despre nefroză hidropică. A fost descrisă pentru tuberculoză, endocrinopatii, beriberi, foame, dar mai ales deseori pentru leziuni intestinale cronice însoțite de diaree (nefroză cu pierdere intestinală).

În pielonefrita cronică, dezvoltarea sindromului nefrotic este asociată nu atât cu modificări tubulointerstițiale, cât cu glomerulita invazivă, ducând la modificări severe ale membranei bazale și podocitelor filtrului glomerular.

Amiloidoza (a se vedea corpul complet de cunoștințe), precum și glomerulonefrita, este la fel de adesea principala manifestare morfologică a sindromului nefrotic secundar și este tocmai tipul nefropatic de amiloidoză (amiloidoza rinichilor sau nefroza amiloidă), indiferent dacă este este primar, genetic sau secundar.

Dezvoltarea sindromului nefrotic în amiloidoză este asociată cu apariția unei substanțe amiloide în filtrul glomerular, celulele mezangiale devenind etochamiloblaste producând proteina fibrilă amiloidă. Apariția amiloidului în glomeruli este precedată de amiloidoză și scleroză a medulului și a stratului limită al rinichilor, ceea ce duce la oprirea și atrofia nefronilor profund localizați, reducerea fluxului sanguin juxtamedular și a fluxului limfatic piramidal. Se dezvoltă distrofia picăturii hialine sau vacuolare a epiteliului tubulilor: rinichii cresc în dimensiune, devin denși; suprafața lor este gri pal sau galben-gri. Pe secțiune, cortexul este larg, plictisitor, medularul este gri-roz, gras (rinichi mare gras - Figura 5). Odată cu creșterea proteinuriei și tranziția stadiului proteinuric al amiloidozei renale la stadiul nefrotic, cantitatea de amiloid din rinichi crește. Se găsește în multe anse capilare ale majorității glomerulilor, în arteriole și artere, de-a lungul membranelor proprii ale tubilor, dar nu există modificări sclerotice pronunțate în cortex. În piramide, dimpotrivă, scleroza și amiloidoza sunt difuze. În epiteliul tubulilor, împreună cu picăturile hialine și vacuolele, se observă degenerarea grasă.

În epiteliul tubulilor și al stromei, există multe lipide birefringente (colesterol). Tubulii sunt dilatati, infundati cu cilindri. Rinichii devin mari, tari, cerosi (rinichi amiloid alb mare). Aceste modificări morfologice caracterizează așa-numita nefroză amiloid-lipoid, sau mai bine zis, stadiul nefrotic al amiloidozei renale.

Glomeruloscleroza diabetică (vezi întreg corpul de cunoștințe Glomeruloscleroza diabetică) este una dintre cele mai izbitoare manifestări ale microangiopatiei diabetice. Se bazează pe proliferarea celulelor mezangiale ca răspuns la înfundarea filtrului glomerular și a mezangiului, precum și pe creșterea formării de către celule a unei substanțe asemănătoare membranei. Scleroza anselor capilare poate fi difuză sau focală în natură, ceea ce a servit ca bază pentru alocarea formelor difuze, nodulare și mixte de glomeruloscleroză diabetică. Glomeruloscleroza este adesea completată de manifestări exudative ale nefropatiei diabetice sub formă de „capsule de fibrină” pe ansele capilare și „picătură capsulară”, precum și „infiltrarea” cu glicogen a epiteliului segmentului îngust al nefronului, unde glucoza este polimerizată în glicogen.

Nefroza paraproteinemică (sinonime: nefropatie mielom, rinichi mielom), care se dezvoltă din cauza prezenței paraproteinemiei și paraproteinuriei, se caracterizează în primul rând prin creșterea distrofiei (picături hialine, vacuolare) și moartea epiteliului tubilor segmentului predominant proximal, o abundență de cilindri și cristale proteice în tubuli, ceea ce duce la obstrucția acestora, creșterea nefrohidrozei, limfostazei și creșterea presiunii intrarenale. Ca reacție la aceste modificări, apare scleroza și hialinoza stromei, urcând de la piramide la substanța corticală a rinichilor, care se termină cu scleroza periglomerulară și creșterea morții nefronilor. Uneori, paraamiloidoza se alătură acestor modificări.

Simptome și curs

Plângeri ale pacienților - slăbiciune, anorexie, sete, gură uscată, umflare, senzație de greutate în regiunea lombară.

Edemul se dezvoltă rapid, însoțit de oligurie, și poate ajunge la gradul de anasarca, combinat cu hidropizie a cavităților (ascita, hidrotorax, hidropericard), dar poate fi și absent. Cu edem mare, vergeturile apar pe pielea palidă, semne de distrofie a pielii și a derivaților săi - păr, unghii: decojire, uscăciune, fragilitate. Odată cu o creștere a hidrotoraxului și hidropericardului, apare scurtarea respirației în timpul efortului și în repaus. În absența ascitei, este posibil să se palpeze un ficat mărit de consistență elastică moale. Zgomotele cardiace pot fi înăbușite, cu anemie, tahicardie și suflu sistolic. Pe măsură ce edemul scade, se evidențiază atrofia mușchilor scheletici. Funcţie glanda tiroida poate fi redus. La aceste semne clinice se adaugă manifestări ale bolii de bază, care agravează foarte mult starea pacientului.

În funcție de natura cursului, se disting trei variante ale sindromului nevrotic: episodic, care apare numai la începutul bolii de bază cu un rezultat în remisie, sau recurent, alternând cu remisiuni (funcția rinichilor rămâne normală timp de 10-20). ani); persistent, când sindromul nefrotic persistă în ciuda tratamentului timp de 4-8 ani fără scăderea funcției renale (corespunde vechiului concept de „nefroză cronică”); progresivă cu trecerea timp de 1 - 3 ani la stadiul de insuficiență renală cronică. Varianta cursului depinde într-o anumită măsură de forma nosologică a sindromului nefrotic și de caracteristicile morfologice ale nefropatiei. Deci, evoluția episodică este caracteristică sindromului nefrotic alergic; se observă o evoluție rapidă progresivă, în plus față de glomerulonefrita primară extracapilară, cu hialinoza glomerulară segmentară focală. La vârstnici, a doua și a treia variantă de curs sunt mai frecvente.

Diagnostic

Diagnostic cu simptome clinice pronunțate Sindromul nefrotic nu provoacă dificultăți. Importante în diagnostic sunt metode de laborator cercetare. Cel mai frecvent semn de laborator în sindromul nefrotic este proteinuria mare (vezi întregul corp de cunoștințe). Cantitatea de proteine ajunge uneori la 20-50 de grame/zi. Proteinele determinate în urină sunt de origine plasmă, însă, cu raportul opus în greutate moleculară: în urină - cantitatea maximă de albumină, conținutul de α 1 și β-globuline este relativ crescut și redus (uneori până la urme) α 2 - şi γ-globuline. Compoziția proteinelor urinare și selectivitatea proteinuriei depind de natura bolii de bază. Natura neselectivă a proteinuriei, adică eliberarea de proteine cu greutate moleculară mare, reflectă severitatea mai mare a leziunii nefronului. Cu toate acestea, neselectivitatea proteinuriei poate fi reversibilă.

Excreția în urină a unor cantități mari de enzime, cum ar fi transamidinaza, leucina aminopeptidaza, fosfataza acidă, (β-glucuronidază, N-acetilglucoză aminidaza și altele indică un proces acut la rinichi, severitatea afectarii nefronului, în special a epiteliului). a tubilor contorti, si permeabilitatea ridicata a membranelor celulare.In plus, in urina pacientilor cu sindrom nefrotic sunt determinate pana la 5 fractii electroforetice de glicoproteine si 2-3 fractii de lipoproteine.Sindromul nefrotic si hiperaminoaciduria sunt caracteristice , ale căror caracteristici depind mai mult de boala de bază (vezi Aminoacidurie).

Hipoproteinemia (vezi întregul corp de cunoștințe Proteinemia) este un simptom constant Sindromul nefrotic Proteina totală din sânge scade la 4,0 și chiar 3,0 grame / 100 mililitri și, prin urmare, presiunea oncotică plasmatică scade de la 30-40 la 10-15 centimetri de coloană de apă . La originea acestui simptom, pe lângă pierderea proteinelor în urină, catabolismul lor crescut (în special albumina), mișcarea unor proteine în lichidul extracelular, pierderea lor prin mucoasa intestinală edematoasă, o scădere a proteinelor. sinteza hepatică și așa mai departe, sunt de asemenea importante.invariabil hipoproteinemia concomitentă, se exprimă printr-o scădere bruscă a concentrației de albumină în serul sanguin, o creștere a fracțiilor α 2 și β-globulină. Conținutul de gammaglobuline este adesea redus, deși în unele boli poate fi crescut. În fracția α 2 -globulinei, conținutul de haptoglobine și α 2 -macroglobuline este crescut. În același timp, crește și conținutul de fibrinogen, a cărui sinteză depinde direct de cantitatea de haptoglobină.

Cu un sindrom nefrotic semnificativ pronunțat, raportul în serul sanguin al conținutului principalelor clase de imunoglobuline se modifică: imunoglobulinele din clasele A și G scad și nivelul imunoglobulinelor din clasa M crește. cu sindromul nefrotic de origine amiloidă.

Hiperlipidemia este, de asemenea, un simptom tipic Sindromul nefrotic Manifestat prin niveluri crescute de colesterol, trigliceride și fosfolipide, dislipoproteinemie (vezi Lipoproteine). Concentrația de prebet și beta-lipoproteine crește cu o cantitate normală sau redusă de alfa-lipoproteine. Hiperlipidemia este asociată cu o serie de motive: reținerea lipoproteinelor ca substanțe macromoleculare în patul vascular, creșterea sintezei colesterolului în ficat, o scădere a activității enzimelor lipolitice (lipoprotein lipaza), posibil o încălcare a funcției metabolice a rinichi. În strânsă legătură cu hiperlipidemia este lipiduria, care este determinată de prezența cilindrilor de grăsime în urină, uneori grăsime aflată liber sau în interiorul epiteliului descuamat.

În plus, cu sindromul nefrotic, se observă hipercoagularea sângelui - de la un grad mic de activare a sistemului de coagulare a sângelui până la o stare pretrombotică și o criză de coagulare intravasculară locală sau diseminată. Aceste tulburări ale hemostazei (vezi întregul corp de cunoștințe) contribuie la starea de depresie a sistemului de fibrinoliză și la scăderea activității anticoagulante a sângelui. Doar în cazuri extrem de rare, cu sindromul nefrotic, este posibil să se observe o activitate fibrinolitică ridicată. Factorii care contribuie la hipercoagulabilitate sunt o scădere a nivelului de inhibitori de proteinază, cum ar fi antitrombina-III, alfaantitripsina; cu o creștere a nivelului principalului antiplasmin - alfa2-macroglobulină, precum și o creștere a proprietăților adezive ale trombocitelor. Există schimbări ale electroliților în serul sanguin (scăderea concentrației de calciu, potasiu), hipovitaminoză (în special insuficiența vitaminelor C și D), modificări ale conținutului de oligoelemente. Tulburările umorale afectează metabolismul și starea funcțională a leucocitelor din sânge. Deci, în limfocitele din sânge, activitatea enzimelor redox (succinat- și alfa-glicerofosfat - dehidrogenaze) scade, la neutrofile se modifică activitatea fosfatazelor alcaline și acide.

Mulți pacienți au anemie, hipertrombocitoză și VSH accelerat.

În sedimentul urinar, pe lângă eritrocite, se poate determina o cantitate semnificativă de limfocite (10-60%). Alături de cilindrii hialini, cei cerosi se găsesc și în sindromul nefrotic, care corespunde unei proteinurie ridicate.

Diagnosticul diferențial se bazează în principal pe datele dintr-o biopsie a rinichilor și a altor organe și țesuturi (piele, gingii, mucoasa rectală, ficat), precum și pe puncția sternului (dacă este suspectat mielom). Unele metode de laborator sunt, de asemenea, importante (o analiză pentru celulele LE și un titru de anticorpi la ADN în cazul suspiciunii de lupus eritematos sistemic etc.).

Tratament

Sunt necesare spitalizarea precoce, diagnosticul diferenţial rapid cu încercarea de a influenţa mecanismele iniţiale şi conducătoare ale bolii de bază.

Este prescrisă o dietă fără sare, bogată în potasiu, cu un conținut de proteine animale de 1 gram / kilogram din greutatea pacientului. Încărcările mari de proteine conduc la o creștere a proteinuriei și la inhibarea sistemului fibrinolitic al sângelui.

Având în vedere hipoalbuminemie, cu sindrom nefrotic, doze zilnice medicamente trebuie să fie de unu și jumătate sau dublu, distribuit pentru recepție fracționată; cu edem sever, este mai bine să le administrăm intravenos.

Terapia cu steroizi este indicată pentru sindromul nefrotic indus de medicamente, etiologia lupusului, glomerulonefrita membranoasă.

Citostaticele (imuran, ciclofosfamidă sau leukeran) sunt prescrise pacienților cu sindrom nefrotic care au contraindicații pentru terapia cu steroizi sau dacă aceasta este ineficientă. Un efect deosebit de bun a fost observat ca urmare a utilizării lor în tratamentul sindromului nefrotic la pacienții cu periarterită nodoasă, sindromul Wegener. Ele sunt adesea prescrise în combinație cu corticosteroizi. Anticoagulantele (heparină 20-50 mii UI pe zi timp de 4-6 săptămâni, adesea în combinație cu clopoțeii, uneori cu anticoagulante indirecte) sunt indicate și eficiente în toate formele nosologice și morfologice ale sindromului nefrotic, în care se exprimă mecanismul de coagulare intravasculară. .

Medicamentele antiinflamatoare (indometacin, brufen) sunt indicate pentru tratamentul pacientilor cu glomerulonefrita membranoasa si mesangioproliferativa cu sindrom nefrotic.

Dintre agenții simptomatici pentru sindromul nefrotic, se folosesc diuretice (saluretice, antagoniști aldosteronului), ale căror doze sunt selectate individual. Se poate aștepta un efect bun atunci când Lasix este combinat cu o soluție de albumină desalină sau reopoliglucină intravenos. În tratamentul edemului rezistent la pacienții cu oligurie, se poate aplica ultrafiltrarea (vezi întregul corp de cunoștințe) și hemofiltrarea (vezi întregul corp de cunoștințe).

Prevenirea

Nu au fost elaborate măsuri pentru prevenirea specifică a dezvoltării sindromului nefrotic. Tratamentul precoce și cu succes al bolilor complicate de sindromul nefrotic, precum și examinarea clinică a pacienților, pot avea o oarecare importanță.

Sindrom nefrotic congenital (familial).

Sindromul nefrotic congenital (familial) combină un grup de boli în care edemul apare în primele săptămâni de viață ale unui copil din cauza dezvoltării modificărilor la nivelul rinichilor în perioada antenatală. Sindromul nefrotic se manifestă uneori în familii și este adesea moștenit. Cea mai mare prevalență a sindromului nefrotic a fost observată în Finlanda (incidența în rândul nou-născuților până în 1980 a fost de 1 la 10.000 de nașteri). În alte țări, inclusiv în URSS, boala este mult mai puțin frecventă.

Caracteristicile manifestărilor clinice și morfologice ale sindromului nefrotic la copiii din Finlanda au dat motive pentru izolarea așa-numitului sindrom nefrotic congenital de tip finlandez, care este o variantă determinată genetic a patologiei moștenite în mod autosomal recesiv. Se presupune că mutația a avut loc pentru prima dată în urmă cu aproximativ 400 de ani într-una dintre regiunile de nord-vest ale Finlandei, care timp de mulți ani a avut trăsăturile caracteristice unui izolat, unde căsătoriile consanguine nu erau neobișnuite. Nașterea unui copil cu sindrom nefrotic este precedată de o sarcină dificilă. În același timp, sunt relevate fenomene imunologice de incompatibilitate între mamă și făt (în sângele mamei și al copilului s-au găsit anticorpi precipitanți îndreptați împotriva antigenelor rinichilor fătului și placentei). Nașterea este adesea prematură, placenta este mărită și reprezintă mai mult de 25% din greutatea corporală a nou-născutului.

Sindromul nefrotic congenital de tip finlandez se manifestă încă din primele zile de viață ale copilului (mai rar după 2 luni) și se caracterizează prin edem sever, proteinurie, hipoproteinemie severă cu hipogammaglobulinemie severă. Astfel de copii sunt în urmă în dezvoltarea fizică, au stigmate pronunțate de disembriogeneză (deformarea auriculelor, sindactilie, hipertelorism, hernii și altele); sunt hipotrofe, dar dinamice, predispuse la boli infecțioaseși alte boli însoțite de complicații septice, care, de regulă, sunt cauza morții.

Examinarea histologică a rinichilor relevă expansiuni în lanț sub formă de mărgele ale nefronului proximal (pseudocistoză), se constată modificări glomerulare, tubulare și interstițiale de severitate diferită, gradul cărora crește odată cu progresia bolii, precum și un număr mare de glomeruli fetali si glomeruli cu diametru crescut.

Sindromul nefrotic congenital, care apare sporadic la copii (în alte țări), este de obicei detectat la o vârstă mai târzie (adesea la sfârșitul primului sau al doilea an de viață), cursul său este mai ușor. Spre deosebire de sindromul nefrotic congenital de tip finlandez la rinichi, pot fi observate următoarele variante de modificări morfologice: scleroza difuză mezangială, hialinoza focală sau segmentară și glomerulonefrita cu localizare extramembranară în pato l. proces; microchistice este mai rar întâlnită.

Diagnosticul sindromului nefrotic congenital nu este dificil și se bazează pe istoric, prezentarea clinică tipică, constatările de laborator și biopsia renală.

Tratamentul nu a fost dezvoltat. Utilizarea hormonilor glucocorticoizi și a imunosupresoarelor este ineficientă și adesea agravează cursul sindromului. Reducerea anasarca se realizează uneori prin utilizarea de diuretice. În Finlanda, au fost efectuate mai multe transplanturi de rinichi copiilor sub un an cu Sindrom Nefrotic, dar acestea nu au dat rezultate pozitive.

Prognosticul este nefavorabil. Copiii mor din cauza bolilor intercurente sau a insuficienței renale.

Prevenirea nu a fost dezvoltată. Există dovezi ale posibilității diagnosticului prenatal prin determinarea a-fetoproteinei în lichidul amniotic. În cazul unei reacții pozitive, se recomandă întreruperea sarcinii.

Sindromul nefrotic experimental

Modelele de sindrom nefrotic permit clarificarea mecanismelor sale patogenetice și reproducerea unui număr de modificări ale rinichilor care sunt caracteristice acestui sindrom.

Nefroza aminonucleozidă este considerată un model adecvat de sindrom nefrotic primar. Acest model este cel mai apropiat din punct de vedere morfologic de nefroza lipoidă, deoarece, conform lui Farkar (M. G. Farquhar) și J. Peleid, principalele modificări odată cu introducerea unei aminonucleozide apar în epiteliul filtrului glomerular: podocitele pierd procese mici, vacuolizează, o mare parte. număr dintre ele apar în granulele proteice din citoplasmă; membrana fantei este deteriorată. Kefalides, Forsell-Nott (N. A. Kefalides, L. Forsell-Knott) a constatat că membrana bazală a filtrului glomerular se schimbă a doua oară, pierde hidroxilizină, hidroxiprolină și glicină; microscopic electronic găsește modificări în structura sa macromoleculară. Devine foarte permeabil la particulele mari de proteine moleculare (catalaza, feritina).

Modelele de sindrom nefrotic secundar pot fi considerate gram-lomerulonefrită experimentală și amiloidoză, precum și afectarea rinichilor care apare la animalele de experiment sub influența anumitor substanțe organice și anorganice. Pentru a reproduce în experiment glomerulonefrita însoțită de sindrom nefrotic, se folosesc diferite efecte: unice sau repetate administrare parenterală proteină hetero sau omoloagă, sensibilizarea de către o proteină străină și crearea condițiilor pentru localizarea unei reacții hiperergice (infecții) în rinichi, microorganisme și toxinele acestora, precum și amestecuri de antigene bacteriene cu țesut renal omolog, ser citotoxic antirenal, țesut renal omolog sau autolog. Aceste experimente au făcut posibilă demonstrarea rolului leziunilor imunologice (complexe imune circulante, anticorpi antirenali) a membranei bazale a capilarelor glomerulare în dezvoltarea sindromului nefrotic.Complexele imune circulante se găsesc în astfel de cazuri prin examinarea microscopică electronică pe epiteliu. partea laterală a membranei bazale; cand este lezata de anticorpi se constata modificari caracteristice, asemanatoare cu cele care apar in cazul sindromului pneumorenal Goodpasture.

În amiloidoza experimentală, pentru reproducerea căreia se administrează de obicei cazeina, se arată rolul tulburărilor metabolice profunde (proteine, lipide) în dezvoltarea sindromului nefrotic Manifestări clasice ale sindromului nefrotic amiloid (sau nefroză) sub formă de sindrom urinar , hipoproteinemie, hiperlipidemie, edem în săptămânile de experiență (stadiul nefrotic), când amiloidul „încarcă” nu numai piramidele, ci și glomerulii, iar distrofia și limfostaza tubulară ating un maxim. Dezvoltarea sindromului nefrotic în aceste cazuri, conform lui V. V. Serov, se bazează pe deteriorarea primară a filtrului glomerular de către amiloid și insuficiența secundară a aparatului tubulolimfatic pentru reabsorbția rinichilor. D. S. Sarkisov, P. I. Remezov au arătat importanța efectelor toxice și a stării tubilor renali pentru dezvoltarea sindromului nefrotic pe modele de afectare a rinichilor de către unii compuși organici și mai ales anorganici (mercur, plumb, uraniu).Aceste modele sunt mai aplicabile la studierea mecanismelor insuficienței renale acute.

Nu ești categoric mulțumit de perspectiva de a dispărea iremediabil din această lume? Nu vrei să-ți închei calea vieții sub forma unei mase organice putrede dezgustătoare, devorată de viermi mormânți care roiesc în ea? Vrei să te întorci în tinerețe pentru a trăi o altă viață? Ia-o de la început? Remediați greșelile pe care le-ați făcut? Îți îndeplinești vise neîmplinite? Urmați acest link: