Ce receptori sunt iritați pentru a provoca durere. Fiziologia durerii. Concepte și mecanisme moderne. Recenzia literaturii străine. Durerea meningeală - cel mai sever tip de durere de cap care apare în timpul proceselor inflamatorii ale meningelor și

Sistemul senzorial al durerii

(analizator de durere)

Sistemul senzorial al durerii - acesta este un set de structuri nervoase care percep stimuli dăunători și formează senzații de durere, adică durere. Conceptul de „sistem senzorial al durerii” este în mod clar mai larg decât conceptul de „analizator al durerii”, deoarece sistemul senzorial al durerii include în mod necesar un sistem de contracarare a durerii - „sistemul antinociceptiv”. Conceptul de „analizator de durere” se poate descurca fără sistemul antinociceptiv, dar aceasta ar fi o simplificare semnificativă.

O caracteristică importantă a analizorului de durere este că stimulii adecvați (adecvați) pentru acesta pot aparține unei varietăți de clase. Un efect dăunător acționează ca o iritare, prin urmare, stimulii pentru analizatorul de durere sunt factori dăunători.

Ce este deteriorat și rupt:

Integritatea tegumentului corpului și organelor.

Integritatea membranelor celulare și a celulelor.

Integritatea terminațiilor nervoase nociceptive în sine.

Cursul optim al proceselor oxidative în țesuturi.

În general, deteriorarea este un semnal al unei încălcări a vieții normale.

Definiția „durerii”

Există două abordări pentru înțelegerea durerii:

1. Durerea estesentiment . Are o valoare de semnal pentru organism, la fel ca senzațiile de altă modalitate (viziunea, auzul etc.).

Durere - este neplăcut, dureros sentiment , care apar sub influența stimulilor superputernici, ca urmare a leziunilor tisulare sau a lipsei de oxigen.

Durere este psihofizic condiție disconfort.

Este însoțită de o schimbare a activității organelor și sistemelor, apariția de noi emoții și motivații. În această abordare, durerea este considerată o consecință a durerii primare pe care o implică prima abordare. Poate că expresia ar fi mai corectă în acest caz„stare morbidă” .

1 Departament analizor de durere (n periferic)

Departamentul periferic al oricărui analizor este angajatrecepție și transducție , adică percepția primară a iritației adecvată pentru el.

Receptoriidurerile se numesc nociceptori . Aceștia sunt receptori cu prag înalt care răspund la efectele distructive, dăunătoare sau perturbatoare ale oricărui proces.

Tipuri de nociceptori:

- Mecanociceptori localizat în principal în piele, fascie, tendoane, pungi articulare și mucoase tractului digestiv. Acestea sunt terminații nervoase libere ale fibrelor mielinice de tip A-delta cu o viteză de conducere a excitației de 4-30 m/s. Ei reactioneaza la deformarea și deteriorarea membranei receptorului când țesutul este comprimat sau întins. Majoritatea acestor receptori se caracterizează prin adaptare rapidă.

- Chemonocicloceptori sunt localizate și pe piele și în mucoasele, dar predomină în organele interne, unde sunt localizate în pereții arterelor mici. Ele sunt reprezentate de terminații nervoase libere nemielinizată fibre de tip C cu o viteză mică de excitare de 0,4-2 m/s. Stimuli specifici pentru acesti receptori sunt substanțe chimice(algogeni - „nașterea durerii”), dar numai cei care iau oxigen din țesuturi perturbă procesele de oxidare.

Tipuri de algogeni:

1. Algogeni de țesut(serotonina, histamina, acetilcolina si alte substante biologic active). Ele sunt de obicei eliberate atunci când mastocitele sunt distruse. țesut conjunctivși, intrând în lichidul intercelular, se activează direct chimiociceptori.

2. Algogeni plasmatici(bradikinină, kalidină și prostaglandine) cresc sensibilitatea nociceptorilor la alți algogeni.

3. Tahikinine eliberat din terminațiile nervoase. Deci, ele includ substanța "P" (în latină - "P"), care este o polipeptidă. Acţionează local asupra receptorilor membranari ai aceleiaşi terminaţii nervoase.

Existența nociceptorilor susține teoriaspecificitate durerea care este durereaun sentiment specific și are propriii receptori, căi neuronale și propriul său sistem senzorial al durerii.

Dar există șinespecifice teoria durerii. Potrivit ei, cu efecte dăunătoare foarte puternice, receptoriidiferite modalitati poate produce o senzație de durere. Ambele teorii sunt acceptate în prezent.

Unitatea durerii senzoriale acesta este aparatul receptor și partea periferică a fibrei aferente asociate acestuia. Finalul în sine reacționează la influența nociceptivă, cea mai apropiată secțiune a fibrei este excitată atunci când finalul este excitat. Se pare că nervul durerii aredouă parcele , unde se naște, mai exact, senzația de durere,„excitare de durere” .

Departamentul 2 b analizor oleic (conductor)

Departamentul de conducător al oricărui analizor este angajat în conducere excitare nervoasă născut în regiunea periferică(primul).

Spre deosebire de ideile lui I.P. Pavlova în fiziologia modernă sistemelor senzoriale o mare importanță se acordă lucrării cu excitație senzorială centrii nervoși inferiori(subcortical).

schematic conducând excitarea durerii poate fi descris astfel: (1) receptor-nociceptor - (2) ganglion nervos (ganglion nervos) - (3) măduva spinării (coarne posterioare) - (4) formație reticulară, fie mesenencefală, fie talamus - (5) talamus - ( 6) cortexul cerebral.

Excitația dureroasă de la receptori (nociceptori) sub forma unui impuls nervos se deplasează de-a lungul dendritelorprimul neuron aferent ganglionilor senzoriali care inervează anumite părți ale corpului. Din ganglionii nervoși de-a lungul axonilor acestuiaprimul excitația neuronilor intră în măduva spinării către neuronii intercalari ai cornului posterior - aceastaal doilea neuron aferent.

De la el, entuziasmul poate merge în două moduri.

Căi nervoase dureroase:

Specific (lemniscus). Axonii interneuronilor măduva spinării (al doilea neuronii de durere) ca parte a tractului spinotalamic merge la nuclei specifici talamusului. În talamus, excitația intră în nucleul ventrobazal și este transmisă la al treilea neuron. Axonul celui de-al treilea neuron ajunge la cortexul cerebral. Particularitatea nucleelor specifice talamusului este că transmit excitația „direct în scopul propus” în zona dorită a cortexului.

nespecifice (extrolemniscal). Acesta provine din neuronul intercalar al măduvei spinării ( al doilea durere) și trece prin colaterale către diferite structuri ale creierului. În funcție de locul de terminare, se disting trei tracturi principale - neospinotalamic (măduva spinării - talamus), spinoreticular (măduva spinării - formațiune reticulară), spinomesencefalic (măduva spinării - mezencefal). Excitația prin aceste căi intră înnuclee nespecifice talamus și de acolo către toate părțile scoarței cerebrale. Particularitatea nucleelor nespecifice ale talamusului constă tocmai în faptul că oferă legături extinse între talamus și diferite structuri ale creierului.

Departamentul 3 b analizor oleic (la orc sau central)

cale specifică excitația durerii se termină în zona somatosenzorială a cortexului cerebral. Excitarea durerii vine acolo din nucleele specifice ale talamusului.

Există două zone somatosenzoriale ale cortexului:

1. C 1 – zona de proiecție primară . Creează o senzație de ascuțit,precis localizate durere. Datorită legăturilor strânse cu zona motorie a cortexului, actele motorii sunt declanșate de aici în cazul unui efect de durere incitantă.

2. C 2 – zona de proiecție secundară . Oferă proceseconștientizarea durerea și dezvoltarea unui program de comportament în caz de expunere la durere.

Mod nespecific excitarea durerii se extinde latoate zonele cortexului . De mare importanță este regiunea orbitofrontală a cortexului (care se află imediat în spatele orbitelor), care este implicată în organizareemoțional și autonom componentele durerii.

Este important de reținut că răspunsul organismului la durere implicăaproape toate structurile creierului . Prin colateralele analizorului de durere, excitația este transmisă în paralel cu formațiunea reticulară, sistemul limbic, hipotalamus și nucleii motori.

Componentele răspunsului la durere

1. Componenta motorului.

Excitația din cortexul motor ajunge la neuronii motori ai măduvei spinării, ei o transmit mușchilor care efectuează reacții motorii. Ca răspuns la durere, apar reflexe motorii, reflexe de tresărire și vigilență, reflexe de protecție și comportament care vizează eliminarea acțiunii unui factor dăunător.

2. Componentă vegetativă.

Se datorează includerii în reacția dureroasă sistemicăhipotalamus - centru vegetativ superior. Această componentă se manifestă printr-o modificare a funcțiilor autonome necesare asigurării reacției de protecție a organismului. Se modifică valoarea tensiunii arteriale, frecvența cardiacă, respirația, se reorganizează metabolismul etc.

3. Componenta emoțională.

Se manifestă prin formarea unei reacții emoționale negative, care se datorează includerii zonelor emoționale ale creierului în procesul de excitare. Această emoție negativă provoacă, la rândul său, diverse reacții comportamentale: zbor, atac, ascundere.

Fiecare componentă a răspunsului la durere poate fi utilizată pentru a evalua specificul senzației de durere.

Tipuri de durere

În funcție de căile de excitare a durerii:

1. Durerea primară – epicrită . Această durere este clarălocalizat , are de obicei un caracter ascuțit, înjunghiător, apare atunci când sunt activați mecanoreceptorii, excitația se deplasează de-a lungul fibrelor A, de-a lungul tractului neospinotalamic către zonele de proiecție ale cortexului somatosenzorial.

2. Durerea secundară este protopatică. Această durere apare lent, are o localizare neclară și se caracterizează printr-un caracter dureros. Apare atunci când sunt activați chemociceptorii, excitația se deplasează de-a lungul fibrelor C, tractul paleospinotalamic către nucleii nespecifici ai talamusului, de acolo se răspândește în diferite zone ale cortexului. Acest tip de durere este de obicei însoțit de reacții motorii, autonome și emoționale.

În funcție de nociceptori:

1. Somatic , apare la nivelul pielii, mușchilor, articulațiilor etc. Este bifazic: mai întâi epicritic apoi protopatic. Intensitatea depinde de gradul și zona de deteriorare.

2. visceral, apare în organele interne, este dificil de localizat. Durerea poate fi proiectată în zone complet diferite, nu în acelea în care se află nociceptorii care au dat naștere acesteia.

În funcție de localizarea durerii:

1. Durerea locală, localizată direct în focarul nociceptiv.

2. Durerea de proiecție, senzația se răspândește de-a lungul cursului nervului și se transmite în secțiunile sale separate de la locul de origine.

3. Durerea radiantă nu se simte în zona de influență, ci acolo unde se află cealaltă ramură a nervului excitat.

4. Durerea reflectată se simte în zonele superficiale ale pielii, care sunt inervate din același segment al măduvei spinării ca și organele interne, generând un efect nociceptiv. Inițial, excitația are loc pe nociceptorii afectați organe interne, apoi este proiectat în afara organului bolnav, în zona diferitelor părți ale pielii sau în alte organe. Pentru durerea reflectată sunt responsabili interneuronii măduvei spinării, asupra cărora converg (converg) excitațiile din organele interne și zonele pielii. Excitația dureroasă care are loc în organul intern activează interneuronul comun, iar excitația rulează de la acesta pe aceleași căi ca în timpul iritației pielii. Durerea poate fi reflectată în zone care sunt semnificativ îndepărtate de organul care a dat naștere acesteia.

5. Durerea fantomă apare după îndepărtarea unui organ (amputare). Responsabilitatea pentru aceasta este purtată de focarele persistente de excitare situate în structurile nociceptive ale sistemului nervos central. Aceasta este de obicei însoțită de un deficit inhibitor la nivelul SNC. Intrând în cortexul cerebral, excitația de la generatorul acestei excitații (centrul nervos dureros) este percepută ca o durere lungă, continuă și chinuitoare.

Video:Nociceptie

Video:Percepția durerii în creier

Sensibilitate somatică și viscerală

Senzațiile senzoriale sunt împărțite în 3 clase fiziologice: mecanoreceptiv, temperaturași dureros. Senzațiile mecano-receptive includ tactil(atingere, presiune, vibrație) și proprioceptive(postural) - un sentiment de postură, poziție statică și poziție în mișcare.

În funcție de locul de apariție a senzațiilor, sensibilitatea este clasificată ca exteroceptive(senzații care apar de la suprafața corpului), viscerală(senzatii aparute in organele interne) si adânc(Senzațiile provin din țesuturile adânci - fascia, mușchi, oase).

· Somatic senzorial semnale transmise la viteză mare, precizie mare de localizare și determinarea gradațiilor minime de intensitate sau modificări ale puterii semnalului senzorial.

· viscerală semnale sunt caracterizate printr-o viteză de conducere mai mică, un sistem mai puțin dezvoltat de localizare spațială a percepției semnalului, un sistem mai puțin dezvoltat de gradare a puterii stimulării și o capacitate mai mică de a transmite modificări rapide ale semnalului.

Somatosenzorial semnale

Tactil sensibilitate

Senzațiile tactile de atingere, presiune și vibrație sunt tipuri separate de senzații, dar sunt percepute de aceiași receptori.

· Sentiment atingere- rezultatul stimulării terminațiilor nervoase sensibile ale pielii și țesuturilor subiacente.

· Sentiment presiune apare ca urmare a deformării țesuturilor profunde.

· vibrând sentiment apare ca urmare a unor stimuli senzoriali repetați rapid aplicați acelorași receptori ca și receptorii care percep atingerea și presiunea.

Receptorii tactili

proprioceptive sentiment

Pentru materialul din această secțiune, consultați cartea.

Căile de transmisie somatosenzorial semnale

Aproape toate informațiile senzoriale din segmentele corpului (vezi Fig. 9-8) intră în măduva spinării prin procesele centrale ale neuronilor senzoriali ai ganglionilor spinali care trec prin rădăcinile posterioare (Fig. 9-2, 9-3). După ce au intrat în măduva spinării, procesele centrale ale neuronilor senzoriali fie merg direct la medula oblongata (sistemul lemniscal: mănunchiul Gaulle subțire sau delicat și fascicul sfenoid al lui Burdach), fie se termină la neuronii intercalari, axonii cărora merg la talamus ca parte. al tractului ascendent ventral sau anterior și lateral sau lateral spinotalamic.

Orez . 9-2. Măduva spinării . Vedere din spate. Explicații în text. Pentru hărți ale nucleelor, laminelor și tracturilor măduvei spinării, vezi Nucleii și căile măduvei spinării în capitolul 13.

· Subţire și în formă de pană mănunchiuri - conductiv cale proprioceptive și tactil sensibilitate- trec ca parte a cordonului posterior al aceleiași părți a măduvei spinării și se termină în nucleii subțiri și sfenoidieni ai medulului oblongata. Axonii neuronilor acestor nuclei de-a lungul ansei mediale (de unde și numele - sistemul lemniscal) trec în partea opusă și merg la talamus.

· Spinotalamic cale ventral- traseu aferent de proiecție, care trece în funiculul anterior al părții opuse. Procesele periferice ale primilor neuroni localizați în ganglionii spinali, executa tactil și presor Simte din mecanoreceptori piele. Procesele centrale ale acestor neuroni intră prin rădăcinile posterioare în cordoanele posterioare, unde se ridică cu 2-15 segmente și formează sinapse cu neuronii intercalari ai coarnelor posterioare. Axonii acestor neuroni trec pe partea opusă și trec mai departe în zona periferică anterioară a cordurilor anterolaterale. De aici, fibrele căii urcă spre nucleul ventral posterolateral al talamusului împreună cu calea spinotalamică laterală.

· Spinotalamic cale lateral- proiectie traseu aferent care trece in funiculul lateral. Receptorii periferici sunt terminații nervoase libere din piele. Procesele centrale ale neuronilor pseudounipolari ai ganglionilor spinali intră în partea opusă a măduvei spinării prin părțile laterale ale rădăcinilor posterioare și, crescând în măduva spinării cu 1-2 segmente, formează sinapse cu neuronii. a lui Roland gelatinos substante. Axonii acestor neuroni formează de fapt calea spinotalamică laterală. Ele merg pe partea opusă și se ridică în secțiunile laterale ale corzilor laterale. Căile spinotalamice trec prin trunchiul cerebral și se termină în nucleii ventrolaterali ai talamusului. aceasta principal cale deținere dureros și temperatura sensibilitate.

Orez . 9 - 3 . poteci ascendente sensibilitate. DAR . Calea de la neuronii senzitivi ai ganglionilor spinali (primul sau neuronul senzitiv primar) prin cei de-a doua neuroni (neuronii intercalari ai măduvei spinării sau celulele nervoase ale sfenoidului și nucleul subțire al medulei oblongate) până la al treilea neuroni ai căii - talamic. Axonii acestor neuroni se deplasează spre cortexul cerebral. B . Localizarea neuronilor care transmit diferite modalități în plăcile (numere romane) ale măduvei spinării.

Funiculul posterior este format din fibre nervoase mielinice groase care conduc semnalele la viteze de 30 până la 110 m/s; Căile spinotalamice constau din fibre subțiri de mielină care conduc AP la o viteză de câțiva metri până la 40 m/s.

Somatosenzorial latra

Pentru materialul din această secțiune, consultați cartea.

Procesarea semnalului în căi de proiecție ascendente

Pentru materialul din această secțiune, consultați cartea.

durere sensibilitate

Durerea este o experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu leziuni tisulare reale sau potențiale sau descrise în termenii unei astfel de leziuni. Durerea pentru organism este un mecanism de semnalizare protector și poate apărea în orice țesut în care au apărut semne de deteriorare. Durerea este împărțită în rapidă și lentă, acută și cronică.

· Rapid durere resimțită la 0,1 secunde după aplicarea unui stimul dureros. Durerea rapidă este descrisă sub mai multe denumiri: tăietoare, înjunghiătoare, ascuțită, electrică etc. Semnalele durerii sunt transmise de la receptorii durerii la măduva spinării de-a lungul fibrelor de diametru mic A d cu o viteză de 6 până la 30 m/s.

· încet durere apare în decurs de 1 secundă sau mai mult și apoi crește lent în mai multe secunde sau minute (de exemplu, arsură lentă, surdă, pulsatorie, arcuire, durere cronică). Durerea de tip cronic lent este transmisă de-a lungul fibrelor C cu o viteză de 0,5 până la 2 m/s.

Existența unui sistem dublu de transmitere a semnalelor dureroase duce la faptul că o iritație puternică ascuțită provoacă adesea o dublă senzație de durere. Durerea rapidă se transmite imediat, iar o secundă sau puțin mai târziu, durerea lentă se transmite.

Recepția durerii

Durerea este cauzată de mulți factori: stimuli mecanici, termici și chimici. Durerea rapidă este generată în principal de stimuli mecanici și termici, durerea lentă - de toate tipurile de stimuli. Unele substanțe sunt cunoscute ca stimulente chimice ale durerii: ionii de potasiu, acid lactic, enzime proteolitice. Prostaglandinele cresc sensibilitatea terminațiilor dureroase, dar nu le excită direct. receptorii durerii ( nociceptori) sunt terminații nervoase libere (vezi Fig. 8–1A). Sunt larg distribuite în straturile superficiale ale pielii, periost, articulații, peretele arterial. Există mai puține terminații nervoase libere în alte țesuturi profunde, dar leziunile tisulare extinse pot provoca durere în aproape toate zonele corpului. Receptorii durerii practic nu se adaptează.

· Acțiune chimic stimulente, provocând durere, se manifestă atunci când un extract din țesutul deteriorat este injectat într-o zonă normală a pielii. Extractul conține toți factorii chimici descriși mai sus care provoacă durere. Provoacă cea mai mare durere , ceea ce a făcut posibil să fie considerată principala cauză a durerii în cazul leziunilor tisulare. În plus, intensitatea durerii se corelează cu o creștere locală a ionilor de potasiu și o creștere a activității enzimelor proteolitice. Apariția durerii în acest caz se explică prin efectul direct al enzimelor proteolitice asupra terminațiilor nervoase și o creștere a permeabilității membranei pentru K. + care este cauza directă a durerii.

· tesut ischemie, care apare atunci când circulația sângelui în țesut este oprită, după câteva minute provoacă dureri severe. Se observă că cu cât schimbul în țesut este mai mare, cu atât durerea apare mai repede atunci când fluxul sanguin este perturbat. De exemplu, aplicarea unei manșete pe membrul superior și pomparea aerului până când fluxul sanguin se oprește complet provoacă durere în mușchiul care lucrează după 15-20 de secunde. In aceleasi conditii, intr-un muschi nefunctional, durerea apare cateva minute mai tarziu.

· Lactat acid. O posibilă cauză a durerii în timpul ischemiei este acumularea de cantități mari de acid lactic, dar este la fel de probabil ca în țesut să se formeze și alți factori chimici (de exemplu, enzimele proteolitice), iar aceștia din urmă stimulează terminațiile nervoase ale durerii.

· Muscular spasm duce la apariția durerii care stau la baza multor sindroame dureroase clinice. Cauza durerii poate fi efectul direct al spasmului asupra receptorilor mecanosensibili ai durerii musculare. Este mai probabil ca cauza durerii să fie un efect indirect al spasmului muscular, care comprimă vasele de sânge și provoacă ischemie. În cele din urmă, spasmul crește rata proceselor metabolice în țesutul muscular, creând condiții pentru o creștere a efectului ischemiei și eliberarea de substanțe care induc durerea.

· durere receptori practic nu adapta. Într-un număr de cazuri, excitația receptorilor durerii nu numai că nu scade, dar continuă să crească progresiv (de exemplu, sub formă de durere arcuită surdă). Se numește o creștere a sensibilității receptorilor durerii hiperalgezie. O scădere a pragului de sensibilitate la durere este detectată în timpul stimulării termice prelungite. Lipsa capacității de adaptare la nociceptori nu permite subiectului să uite de efectele nocive ale stimulilor dureroși asupra țesuturilor corpului său.

Transmiterea semnalelor de durere

Durerea rapidă și lentă corespunde propriilor căi nervoase: cale deținere rapid durere și cale deținere încet cronic durere.

Reține durerea

Conducerea durerii rapide (Fig. 9-7A) de la receptori este realizată de fibre de tip Ad, care intră în măduva spinării de-a lungul rădăcinilor posterioare și contactează sinaptic cu neuronii cornului posterior al aceleiași părți. După formarea sinapselor cu neuroni de ordinul doi pe aceeași parte, fibrele nervoase trec pe partea opusă și se ridică până la trunchiul cerebral ca parte a tractului spinotalamic din cordoanele anterolaterale. În trunchiul cerebral, o parte din fibre intră în contact sinaptic cu neuronii formațiunii reticulare, în timp ce cea mai mare parte a fibrelor trec în talamus, terminând în complexul ventrobazal împreună cu fibrele sistemului lemniscal care poartă sensibilitatea tactilă. O mică parte a fibrelor se termină în nucleii posteriori ai talamusului. Din aceste regiuni talamice, semnalele sunt transmise către alte structuri bazale ale creierului și către cortexul somatosenzorial (Fig. 9-7A).

Orez . 9–7. Modalități de transmitere a durerii sensibilitate(A) și antinociceptive sistemul (B).

· Localizare rapid durereîn diferite părți ale corpului mai distincte decât lente durere cronică.

· Difuzare dureros impulsuri(Fig. 9–7B, 9–8). Glutamatul este, de asemenea, implicat în transmiterea stimulilor de durere ca neurotransmițător excitator în sinapsele dintre procesele centrale ale neuronilor senzoriali ai ganglionului spinal și perikaria neuronilor căii spinotalamice. Blocarea secreției de substanță P și ameliorarea durerii sunt realizate prin intermediul receptorilor peptidici opioizi încorporați în membrana terminalului procesului central al unui neuron senzitiv (un exemplu al fenomenului de inhibiție presinaptică). Sursa peptidei opioide este neuronul intercalar.

Orez . 9–8. Calea pentru impulsurile durerii (săgeți). Substanța P transmite excitația de la procesul central al neuronului senzorial către neuronul tractului spinotalamic. Prin receptorii opioizi, encefalina din neuronul intercalar inhibă secreția de substanță P din neuronul senzitiv și conducerea semnalelor dureroase.[ 11 ].

Reține durerea cronică lentă

Procesele centrale ale neuronilor senzoriali se termină pe neuronii plăcilor II și III. Axonii lungi ai celui de-al doilea neuron trec pe cealaltă parte a măduvei spinării și, ca parte a funiculului anterolateral, se ridică la creier. Aceste fibre, care conduc semnale de durere cronică lentă ca parte a tractului paleospinotalamic, au conexiuni sinaptice extinse în trunchiul cerebral, care se termină în nucleii reticulari ai medulei alungite, ai puțului și ai creierului mediu, în talamus, în regiunea tegmentală și în materia cenuşie care înconjoară apeductul Sylvian. Din trunchiul cerebral, semnalele de durere ajung la nucleii intralamelari și ventrolaterali ai talamusului, hipotalamusului și altor structuri ale bazei creierului (Fig. 9-7B).

· Localizare încet cronic durere. Durerea cronică lentă este localizată nu în puncte separate ale corpului, ci în părțile sale mari, cum ar fi brațul, piciorul, spatele etc. Acest lucru se datorează conexiunilor polisinaptice difuze ale căilor care conduc durerea lentă.

· Central nota încet durere. Îndepărtarea completă a cortexului somatosenzorial la animale nu afectează capacitatea acestora de a simți durerea. Prin urmare, impulsurile dureroase care intră în creier prin formarea reticulară a trunchiului cerebral, a talamusului și a altor centri subiacente pot provoca percepția conștientă a durerii. Cortexul somatosenzorial este implicat în evaluarea calității durerii.

· neurotransmitator încet durereîn terminațiile fibrelor C - . Fibrele dureroase de tip C care intră în măduva spinării eliberează la terminațiile lor neurotransmițătorii glutamat și substanța P. Glutamatul acționează în câteva milisecunde. Substanța P este eliberată mai lent, concentrația sa efectivă este atinsă în câteva secunde și chiar minute.

Sistem de suprimare a durerii

Corpul uman nu numai că simte și determină puterea și calitatea semnalelor de durere, dar este și capabil să reducă și chiar să suprime activitatea sistemelor de durere. Gama de reacții individuale la durere este neobișnuit de largă, iar răspunsul la durere depinde în mare măsură de capacitatea creierului de a suprima semnalele de durere care intră în sistemul nervos folosind sistemul antinociceptiv (analgezic, anti-durere). Sistemul antinociceptiv (Fig. 9-7B) este format din trei componente principale.

1 . Complex frânare durere situat în coarnele posterioare ale măduvei spinării. Aici durerea este blocată înainte de a ajunge în părțile perceptive ale creierului.

2 . mare nucleu cusătură, situat în linia mediană dintre punte și medular oblongata; reticular celula paragiant nucleu situat în partea laterală a medulei oblongate. Semnalele de la aceste nuclee se deplasează de-a lungul coloanelor posterolaterale până la măduva spinării.

3 . Rezerva de apa gri substanţă și periventricular regiune mezencefalul și partea superioară a podului, înconjurând apeductul Sylvian și parțial ventriculul trei și al patrulea. Neuronii din aceste regiuni analgezice trimit semnale către nucleul major al rafei și nucleul celulei reticulare paragiante.

Stimularea electrică a substanței cenușii periaqueductale sau a nucleului mare de rafe suprimă aproape complet semnalele de durere prin rădăcinile posterioare ale măduvei spinării. La rândul său, stimularea structurilor supraiacente ale creierului excită nucleii periventriculari și fasciculul medial al creierului anterior al hipotalamusului și, prin urmare, provoacă un efect analgezic.

· neurotransmitatori antinociceptive sisteme. Mediatorii eliberați în terminațiile fibrelor nervoase ale sistemului anestezic sunt și. Diverse părți ale sistemului analgezic sunt sensibile la morfină, opiacee și opioide ( b endorfine, encefaline, dinorfine). În special, encefalinele și dinorfina au fost găsite în structurile sistemului analgezic al trunchiului cerebral și al măduvei spinării.

Cu neuronii nucleului mare al rafei formează sinapse care conțin fibre nervoase. Axonii acestor neuroni se termină în coarnele posterioare ale măduvei spinării și sunt izolați de terminațiile lor. Serotonina, la rândul său, excită neuronii encefalinergici din coarnele dorsale ale măduvei spinării (Fig. 9-8). Enkefalina provoacă inhibare presinaptică și inhibare postsinaptică în zona sinapselor fibrelor dureroase de tip C și A d în coarnele posterioare ale măduvei spinării. Se presupune că inhibarea presinaptică apare ca urmare a blocării canalelor de calciu din membrana terminațiilor nervoase.

Central frânare și distragerea atenţiei iritație

· Din punctul de vedere al activării sistemului analgezic, binecunoscutul fapt de a uita durerea de către răniți în timpul luptei (analgezie de stres), și cunoscut de mulți dintre experienta personala reducerea durerii la mângâiere sau vibrație a zonei deteriorate a corpului.

· Stimularea cu un vibrator electric a locului dureros duce, de asemenea, la o anumită ameliorare a durerii. Acupunctura a fost folosită de peste 4.000 de ani pentru a preveni sau ameliora durerea, iar în unele cazuri acupunctura a fost folosită pentru a efectua intervenții chirurgicale majore.

· Inhibarea semnalelor de durere în căile senzoriale centrale poate explica, de asemenea, eficacitatea stimulării distractive utilizate la stimularea pielii în zona de inflamație a organului intern. Deci, tencuielile cu muștar și piper funcționează după acest principiu.

durere referită

Iritația organelor interne provoacă adesea durere, care este resimțită nu numai în organele interne, ci și în unele structuri somatice care sunt destul de departe de locul durerii. O astfel de durere se numește reflectată (radiante).

Cel mai cunoscut exemplu de durere referită este durerea cardiacă care iradiază mâna stângă. Cu toate acestea, viitorul medic ar trebui să fie conștient de faptul că zonele de reflexie a durerii nu sunt stereotipate, iar zonele neobișnuite de reflecție sunt observate destul de des. Durerea de inimă, de exemplu, poate fi pur abdominală, poate radia către mana dreaptași chiar în gât.

regulă dermatomeri . Fibrele aferente din piele, mușchi, articulații și organe interne intră în măduva spinării de-a lungul rădăcinilor posterioare într-o anumită ordine spațială. Fibrele aferente cutanate ale fiecărei rădăcini dorsale inervează o zonă limitată a pielii numită dermatomer (Figurile 9-9). Durerea referită apare de obicei în structurile care se dezvoltă din același segment embrionar sau dermatomer. Acest principiu se numește „regula dermatomerului”. De exemplu, inima și brațul stâng sunt de aceeași natură segmentară, iar testiculul a migrat cu aprovizionarea sa nervoasă din pliul urogenital din care au apărut rinichii și ureterele. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că durerea care a apărut în uretere sau rinichi iradiază către testicul.

Orez . 9 - 9 . Dermatomeri

Convergență și ameliorare în mecanismul durerii menționate

Nu numai nervii viscerali și somatici care intră în sistemul nervos la același nivel segmentar, ci și un număr mare de fibre nervoase senzoriale care trec ca parte a căilor spinotalamice iau parte la dezvoltarea durerii menționate. Acest lucru creează condiții pentru convergența fibrelor aferente periferice pe neuronii talamici, adică. aferentele somatice şi viscerale converg pe aceiaşi neuroni (fig. 9-10).

· Teorie convergenţă. Viteza mare, constanța și frecvența informațiilor despre durerea somatică ajută creierul să stabilească informația că semnalele care intră în căile nervoase corespunzătoare sunt cauzate de stimuli de durere în anumite zone somatice ale corpului. Atunci când aceleași căi nervoase sunt stimulate de activitatea fibrelor aferente durerii viscerale, semnalul care ajunge la creier nu este diferențiat și durerea este proiectată în zona somatică a corpului.

· Teorie relief. O altă teorie a originii durerii referite (așa-numita teorie a reliefului) se bazează pe presupunerea că impulsurile din organele interne scad pragul neuronilor spinotalamici la efectele semnalelor de durere aferente din zonele somatice.. În condiții de ușurare, chiar și activitatea minimă a durerii din zona somatică trece la creier.

Orez . 9 - 10 . durere referită

Dacă convergența este singura explicație pentru originea durerii menționate, atunci anestezia locală a zonei de durere referită nu ar trebui să aibă efect asupra durerii. Pe de altă parte, dacă influențele de ameliorare subprag sunt implicate în apariția durerii menționate, atunci durerea ar trebui să dispară. Acțiune Anestezie locala pe zona de durere referită variază. Durerea severă de obicei nu dispare, durerea moderată se poate opri complet. Prin urmare, ambii factori sunt convergenţă și relief- sunt implicate in aparitia durerii invocate.

Neobișnuit și prelungit durere

La unii oameni, leziunile și procesele bolii care traumatizează nervii periferici provoacă o senzație de durere severă, debilitantă și anormal de persistentă.

· Hiperalgezie, în care stimulii care conduc de obicei la o senzație moderată de durere provoacă durere severă, prelungită.

· Causalgie- senzație de arsură persistentă, care se dezvoltă de obicei după leziune vasculară fibrele senzoriale ale nervului periferic.

· Alodinia- senzații de durere în care stimuli neutri (de exemplu, o ușoară suflare de vânt sau atingerea hainelor provoacă dureri intense).

· Hiperpatie- senzație de durere, în care pragul durerii este crescut, dar când este atins, se aprinde durerea intensă, arzătoare.

· Fantomă Durerea este durere în membrul lipsă.

Cauzele acestor sindroame dureroase nu au fost stabilite definitiv, dar se știe că aceste tipuri de durere nu scad odată cu anestezia locală sau cu secțiunea nervului. Studiile experimentale indică faptul că afectarea nervilor duce la creșterea intensivă și ramificarea fibrelor nervoase noradrenergice în ganglionii senzoriali, de unde rădăcinile posterioare ies spre zona afectată. Aparent, descărcările simpatice contribuie la apariția unor semnale de durere neobișnuite. Astfel, la periferie apare un cerc vicios. Fibrele nervoase lezate legate de acesta sunt stimulate de norepinefrină la nivelul rădăcinilor posterioare. a-Blocarea adrenergică reduce senzațiile cauzale de durere.

talamic sindrom. Durerea spontană poate apărea la nivelul talamusului. În sindromul talamic, există leziuni ale nucleilor talamici posteriori, de obicei cauzate de blocarea ramurilor arterei cerebrale posterioare. Pacienții cu acest sindrom au accese de durere prelungită și severă, extrem de neplăcută, care apare spontan sau ca răspuns la diverși stimuli senzoriali.

Durerea poate fi atenuată prin utilizarea unor doze adecvate de analgezice, dar acest lucru nu se întâmplă în toate cazurile. Pentru a atenua durerea insuportabilă, se folosește metoda iritației cronice a rădăcinilor dorsale cu electrozi implantați. Electrozii sunt conectați la un stimulator portabil, iar pacientul se poate stimula singur atunci când este necesar. Ameliorarea durerii se realizează, aparent, prin conducerea antidromică a impulsurilor prin colaterale la sistemul anti-durere al rădăcinilor posterioare. Autostimularea substanței cenușii periaqueductale ajută și la reducerea durerii insuportabile, probabil din cauza eliberării..

Durere viscerală

În medicina practică, durerea care apare în organele interne este un simptom important al inflamației, bolilor infecțioase și a altor tulburări. Orice stimul care suprastimulează terminațiile nervoase din organele interne provoacă durere. Acestea includ ischemia țesutului visceral, deteriorarea chimică a suprafeței organelor interne, spasmul mușchilor netezi ai organelor goale, întinderea organelor goale și întinderea aparatului ligamentar. Toate tipurile de durere viscerală sunt transmise prin fibrele nervoase dureroase care trec ca parte a nervilor autonomi, în principal simpatici. Fibrele dureroase sunt fibre C subțiri care conduc durerea cronică.

Cauzele durerii viscerale

· Ischemie provoacă durere ca urmare a formării de produse metabolice acide și produse de degradare a țesuturilor, precum și a enzimelor proteolitice care irită terminațiile nervoase dureroase.

· Spasm gol corpuri(cum ar fi o porțiune a intestinului, ureter, vezica biliara, căile biliare etc.) provoacă iritarea mecanică a receptorilor de durere. Uneori, iritația mecanică este combinată cu ischemia cauzată de spasm. Adesea, durerea de la un organ spasmodic ia forma unui atac spasmodic acut, crescând într-o anumită măsură și apoi scăzând treptat.

· Chimic iritație poate apărea atunci când substanțele dăunătoare vin din tractul gastrointestinal în cavitate abdominală. lovit suc gastricîn cavitatea abdominală acoperă o zonă vastă de iritare a receptorilor de durere și generează dureri insuportabil de ascuțite.

· Întindere excesivă gol corpuri irită mecanic receptorii durerii și perturbă fluxul sanguin în peretele organului.

Durere de cap

Cefaleea este un tip de durere referită, percepută ca o senzație de durere care apare la suprafața capului. Multe tipuri de durere apar din stimuli dureroși din interiorul craniului, altele din stimuli localizați în afara craniului.

Durere de cap intracranienă origine

· sensibil la durere zone interior cranii. Creierul în sine este complet lipsit de sensibilitate la durere. Chiar și o incizie sau o stimulare electrică a zonei senzoriale a cortexului poate provoca durere doar accidental. În loc de durere în zonele reprezentate în zona somatosenzorială a cortexului, apar senzații de furnicături ușoare - parestezie. Prin urmare, este puțin probabil ca majoritatea durerilor de cap să fie cauzate de deteriorarea parenchimului cerebral.

· Presiune pe venos sinusuri care înconjoară creierul, afectarea tentoriului cerebelos sau întinderea durei mater la baza creierului pot provoca dureri intense, definite ca o durere de cap. Toate tipurile de traumatisme (strivire, întindere, răsucire a vaselor meningelor) provoacă durere de cap. Structurile arterei cerebrale medii sunt deosebit de sensibile.

· meningeală durere- cel mai sever tip de dureri de cap care apar cu procese inflamatorii meninge și reflectate pe întreaga suprafață a capului.

· durere la declin presiuneîn lichidul cefalorahidian apar din cauza scăderii cantității de lichid și întinderea meningelor de greutatea creierului însuși.

· Durere la migrenă apare ca urmare a reacțiilor vasculare spastice. Se crede că migrena apare ca urmare a unor emoții sau tensiuni prelungite, provocând spasme ale unora dintre vasele arteriale ale capului, inclusiv ale celor care alimentează creierul. Ca urmare a ischemiei cauzate de spasm, are loc o pierdere a tonusului peretelui vascular care durează de la 24 la 48 de ore. Fluctuațiile pulsului tensiunii arteriale întind mai intens pereții vasculari atoni relaxați ai arterelor, iar această supraîntindere a pereților arterelor, inclusiv cele extracraniene (de exemplu, arterele temporale) duce la un atac de cefalee.

Originea migrenei se explică și prin deviații emoționale care conduc la o depresie corticală extinsă. Depresia determină o acumulare locală de ioni de potasiu în țesutul cerebral, declanșând spasmul vascular.

· Alcoolic durere cauzată de efectul iritant toxic direct al acetaldehidei asupra meningelor.

Cefalee de origine extracraniana

· cap durere în rezultat muscular spasm apar cu tensiunea emoțională a multor mușchi atașați craniului și brâului umăr. Durerea se reflectă pe suprafața capului și seamănă cu durerea intracraniană.

· cap durere la iritație nazal carii și anexa sinusuri nas nu au intensitate mare si se reflecta pe suprafata frontala a capului.

· cap durere la încălcări funcții ochi poate apărea cu contracții puternice ale mușchiului ciliar, atunci când se încearcă obținerea unei vederi mai bune. Acest lucru poate provoca spasm reflex al mușchilor faciali și externi ai ochiului și apariția unei dureri de cap. Al doilea tip de durere poate fi observat cu „arsuri” retinei prin radiații ultraviolete, precum și cu iritarea conjunctivei.

MD A.L. Krivoshapkin.

Centrul Medical Regal. Marea Britanie.

Revizuirea literaturii occidentale, tutorial, A.L. Krivoshapkin MD., PhD, PHYSIOLOGIA OF PAIN, Concepte și mecanisme actuale, Queen’s Medical Centre, Marea Britanie.

„Omne animal, simul atque natum sit, voluptatem appetere eaque gaudere ut summo bono, dolorem aspernari ut summum malum et.”

Durerea este un fenomen fiziologic care ne informează despre efectele nocive care dăunează sau prezintă un potențial pericol pentru organism. Astfel, durerea este atât un avertisment, cât și un sistem de apărare.

În prezent, definiția durerii dată de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (Merskey, Bogduk, 1994) este considerată cea mai populară: „Durerea este o senzație neplăcută și o experiență emoțională care apare în legătură cu amenințarea prezentă sau potențială a leziunii tisulare. sau descrise în termenii unei astfel de daune.” O astfel de definiție nu evaluează natura și originea stimulului dureros, ci indică în egală măsură atât conotațiile sale afective, cât și interpretarea conștientă.

Primele concepte științifice ale fiziologiei durerii au apărut în primele decenii ale secolului al XIX-lea. A fost un secol de descoperiri în studiul mecanismelor durerii, permițând oamenilor de știință nu numai să înțeleagă mai bine durerea, dar uneori să o atenueze.

În secolul al XX-lea, progresele în imunohistochimie, neurofarmacologie și neurofiziologie au făcut posibilă realizarea unor descoperiri cu adevărat mărețe în anatomia, fiziologia și patofiziologia durerii (Rosenov, 1996). În ultimii 20 de ani, a existat o creștere semnificativă a interesului pentru mecanismele fundamentale ale durerii. Constatările din aceste studii au găsit aplicație în clinică și o serie de programe aplicate în diferite domenii ale medicinei. Identificarea receptorilor și proceselor implicate în generarea și transmiterea durerii a condus la aplicarea de noi instrumente și metode care oferă abordări noi și din ce în ce mai eficiente pentru controlul durerii. Acestea includ utilizarea de pre-analgezie (Chaumont et al, 1994) cu opioide sau medicamente nenarcotice (antiinflamatoare nesteroidiene), agonişti alfa-2-adrenergici (Motsch et al, 1990) şi anestezice locale (Enck, 1995, Munglani et al, 1995), analgezie controlată de pacient în perioada postoperatorie sau administrarea de opioide printr-un dispozitiv controlat de pacient (Hopf, Weitz, 1995), modularea durerii de către amine biogene, cum ar fi peptidele opioide endogene, utilizarea administrării intratecale de medicamente în analgezia epidurală controlată de pacient (Blanko și colab., 1994, Groenlanda, 1995), stimularea epidurală a creierului spinal (Siddal și Cousins, 1995).

„Orice ființă vie încă din momentul nașterii caută plăcerea, bucurându-se de ea ca binele suprem, respingând durerea ca adversitate supremă” (Racine, „Aurelien în Aragon).

Noile tehnologii și noile instrumente au făcut posibilă gestionarea mai eficientă a durerii. Utilizarea unor astfel de metode a condus la satisfacția pacientului și la îmbunătățirea rezultatelor clinice. Strămoșii noștri au fost forțați să creadă moraliști (și medici) care i-au convins de necesitatea și utilitatea durerii și au interzis folosirea unor astfel de mijloace nenaturale precum anestezicele în timpul nașterii. Medicii de astăzi, atunci când efectuează proceduri de diagnosticare sau intervenții chirurgicale, nu pot permite pacienților lor să sufere „pentru propria lor bunăstare”. Starea de durere este o bază decisivă pentru numirea unui tratament eficient, care este o consecință a unei profunde convingeri în impactul negativ semnificativ al durerii asupra calității vieții (Muriithi, Chindia, 1993).

MODALITĂŢI DE GESTIONARE A DURERII ŞI MECANISME EI.

receptorii durerii.

Iritațiile dureroase pot apărea la nivelul pielii, țesuturilor profunde și organelor interne. Acești stimuli sunt percepuți de nociceptori localizați în tot corpul, cu excepția creierului. Tehnica microneurografiei a făcut posibilă afirmarea că oamenii au două dintre aceleași tipuri de receptori ai durerii (nociceptori) ca la alte mamifere. Din punct de vedere anatomic, primul tip de nociceptori este reprezentat de terminații nervoase libere ramificate sub formă de arbore (fibre de mielină). Sunt fibre rapide A - delta care conduc iritația la o viteză de 6 - 30 m/s. Aceste fibre sunt excitate de iritațiile cutanate mecanice de mare intensitate (înțepătura de ace) și, uneori, termice. Nociceptorii A - delta sunt localizați în principal în piele, incluzând ambele capete ale tractului digestiv. Se găsesc și în articulații. Emițătorul A - fibre delta rămâne necunoscut.

Un alt tip de nociceptori este reprezentat de corpurile glomerulare dense, neîncapsulate (fibre C non-mielinice care conduc iritația cu o viteză de 0,5-2 m/s). Aceste fibre aferente la oameni și alte primate sunt reprezentate de nociceptori polimodali; prin urmare, ele răspund atât la stimuli mecanici, cât și termici și chimici. Sunt activate chimicale, care decurg din deteriorarea tisulară, fiind în același timp chemoreceptori, și sunt considerați, cu primitivitatea lor evolutivă, a fi receptori optimi de lezare a țesuturilor. C - fibrele sunt distribuite în toate țesuturile cu excepția celei centrale sistem nervos. Cu toate acestea, ele sunt prezente în nervi periferici ca nervi nervorum. Fibrele care au receptori care percep deteriorarea țesuturilor conțin substanța P, care acționează ca un transmițător. Acest tip de nociceptor conține, de asemenea, gena calcitoninei, o peptidă înrudită, și fibre din organele interne, o peptidă intestinală vasoactivă (Nicholls și colab., 1992).

Coarnele posterioare ale măduvei spinării.

Majoritatea „fibrelor dureroase” ajung în măduva spinării prin intermediul nervilor spinali (în cazul în care provin din gât, trunchi și extremități) sau intră în medula oblongata ca parte a nervului trigemen. Proximal de ganglionul spinal, înainte de a intra în măduva spinării, rădăcina posterioară se împarte într-o parte medială care conține fibre groase de mielină și o parte laterală care conține fibre subțiri de mielină (A-delta) și non-mielină (C) (Sindou, et al. , 1975) care permite chirurgului, folosind un microscop operator, să facă separarea lor funcțională. Cu toate acestea, se știe că axonii proximali ai aproximativ 30% din fibrele C, după ieșirea din ganglionul spinal, revin înapoi la locul cursului articular al rădăcinilor senzoriale și motorii (cordului) și intră în măduva spinării prin rădăcinile anterioare (Coggeshall et al, 1975). Acest fenomen explică probabil eșecul încercărilor de rizotomie dorsală de a ameliora durerea (Blumenkopf, 1994). Dar, cu toate acestea, deoarece toate fibrele C își localizează neuronii în ganglionul spinal, scopul poate fi atins prin ganglioliză (Nash, 19986). Când fibrele nociceptive intră în măduva spinării, ele sunt împărțite în ramuri ascendente și descendente. Înainte de a termina în substanța cenușie a coarnelor posterioare, aceste fibre pot călători în mai multe segmente ale măduvei spinării. Ramificându-se, ele formează conexiuni cu numeroase alte celule nervoase. Astfel, termenul „complex de corn posterior” este folosit pentru a se referi la această structură neuroanatomică. Informațiile nociceptive activează direct sau indirect două clase principale de celule retrocorneene releu: neuronii „specifici nociceptivi”, activați numai de stimuli nociceptivi și neuronii „interval dinamic larg” sau „convergenți”, activați și de stimuli nonciceptivi. La nivelul coarnelor posterioare ale măduvei spinării se transmit prin interneuroni sau neuroni asociativi un număr mare de stimuli aferenti primari, ale căror sinapse facilitează sau împiedică transmiterea impulsurilor. Controlul periferic și central este localizat în substanța gelatinoasă adiacentă stratului celular.

Controlul porții ca mecanism intern al coloanei vertebrale.

Teoria „controlului porții” este unul dintre cele mai fructuoase concepte ale mecanismelor durerii (Melzack și Wall, 1965), deși fundamentele sale anatomice și fiziologice nu sunt încă pe deplin dezvoltate (Swerdlow și Charlton, 1989). Poziția principală a teoriei este că impulsurile care trec prin fibrele periferice subțiri („durere”) deschid „porți” către sistemul nervos pentru a ajunge la secțiunile sale centrale. Două circumstanțe pot închide poarta: impulsurile care trec prin fibre groase („tactile”) și anumite impulsuri care coboară din părțile superioare ale sistemului nervos. Mecanismul de acțiune al fibrelor groase periferice care închid poarta este acela că durerea care provine din țesuturile profunde precum mușchii și articulațiile este redusă prin contra-iritare, frecarea mecanică a suprafeței pielii sau utilizarea de unguente iritante (Barr și Kiernan, 1988). . Aceste proprietăți au aplicații terapeutice, cum ar fi utilizarea stimulării electrice de înaltă frecvență, de intensitate scăzută a fibrelor groase ale pielii (Wall și Sweet, 1967), cunoscută sub denumirea de stimulare nervoasă electrică transcutanată (TENS) sau stimulare vibrațională (Lunderberg, 1983). Cel de-al doilea mecanism (închiderea porții din interior) intră în joc atunci când fibrele inhibitoare coborătoare din trunchiul cerebral sunt activate, fie prin stimularea lor directă, fie prin acupunctură heterosegmentară (stimulare periferică de joasă frecvență, de mare intensitate). În acest caz, fibrele descendente activează interneuronii localizați în straturile superficiale ale coarnelor posterioare, care inhibă postsinaptic celulele gelatinoase, împiedicând astfel transmiterea informațiilor în amonte (Swerdlow și Charlton, 1989).

Receptorii și mecanismele opioidelor.

Descoperirea peptidelor opioide și a receptorilor opioizi datează de la începutul anilor 1970. În 1973, trei grupuri de cercetare (Hughes, Kosterlitz, Yaksh) au identificat locurile de aplicare a morfinei, iar doi ani mai târziu, alte două grupuri au descoperit localizarea peptidelor naturale care imită morfina. Trei clase de receptori opioizi sunt de importanță clinică: receptorii mu, kappa și delta (Kosterlitz și Paterson, 1985). Distribuția lor în SNC este foarte variabilă. Plasarea densă a receptorilor se găsește în coarnele dorsale ale măduvei spinării, creierului mediu și talamusului. Studiile imunocitochimice au arătat cea mai mare concentrație de receptori spinali opioizi în straturile superficiale ale coarnelor posterioare ale măduvei spinării. Peptidele opioide endogene (encefalina, endorfina, dinorfina) interactioneaza cu receptorii opioizi ori de cate ori apar stimuli durerosi ca urmare a depasirii pragului de durere. Faptul că mulți receptori opioizi sunt localizați în straturile superficiale ale măduvei spinării înseamnă că opiaceele pot pătrunde cu ușurință în ea din lichidul cefalorahidian din jur. Observațiile experimentale (Yaksh, Rudy, 1976) ale acțiunii spinale directe a opiaceelor au condus la posibilitatea utilizării lor terapeutice prin administrare intratecală (Wang, 1977) și epidurală (Bromage și colab., 1980).

Se știe că sunt necesare doze mari de morfină pentru a suprima hiperexcitabilitatea neuronilor spinali. Cu toate acestea, dacă doze mici de morfină sunt administrate imediat înainte de stimularea dăunătoare, atunci hiperexcitabilitatea centrală declanșată nu se dezvoltă niciodată (Woolf și Wall, 1986). Acum a devenit clar că tratamentul anterior poate preveni durerea postoperatorie severă (Wall și Melzack, 1994).

Căi ascendente ale durerii.

Se știe de mult timp că „căile durerii” ascendente sunt localizate în funiculele anterolaterale ale substanței albe a măduvei spinării și se deplasează contralateral pe partea de intrare a stimulilor de durere (Spiller, 1905). De asemenea, este bine cunoscut faptul că unele dintre fibrele tractului spinotalamic și spinoreticular care conduc stimularea durerii sunt prezente în funiculul posterolateral (Barr și Kiernan, 1988).simt durere pe partea opusă a corpului sub nivelul leziunii (Kaye). , 1991). De obicei, însă, senzația este restabilită treptat pe parcursul mai multor săptămâni, datorită reorganizării sinaptice și implicării unor căi alternative intacte. Mielotomia comisurală produce analgezie prelungită în segmentele afectate.

Tractul spinotalamic poate fi împărțit în două părți:

tractul neospinotalamic ( ținere rapidă, transmisie monosinaptică, durere bine localizată (epicritică), A - fibre). Acest tract se îndreaptă către nucleii laterali specifici ai talamusului (nuclei ventroposterior-lateral și ventroposterior-medial).
Sistem paleospinotalamic (transmitere polisinaptică, conducere lentă, durere slab localizată (protopatică), fibre C). Aceste căi urcă către nucleele talamice mediale nespecifice (nucleul medial, nucleul intralaminar, centrul median). În drumul său către nucleii mediali ai talamusului, tractul direcționează o parte din fibre către formațiunea reticulară.

Electrozii stereotactici localizați în talamus fac posibilă recunoașterea fiziopatologiei specifice a acestor structuri și dezvoltarea unui concept bazat pe prezența unui echilibru între nucleii medial (în principal nucleul centralis lateralis) și lateral (nucl. ventroposterior) ai talamusului, a cărei încălcare duce la supra-inhibarea ambelor de către nucleul reticular talamic și apoi la activarea paradoxală a câmpurilor corticale asociate cu senzația de durere. Reluarea bazată pe date tehnice, anatomice și fiziologice noi a talamotomiei stereotaxice mediale aduce o ușurare la două treimi dintre pacienții cu durere neurogenă periferică și centrală cronică și rezistentă terapeutic cu 50 - 100% (Jeanmonod și colab., 1994).

Impulsurile care intră prin sistemul neospinotalamic sunt comutate la fibre care transmit semnale prin coapsa posterioară a capsulei interne către prima zonă somatosenzorială a cortexului, girusul postcentral și a doua zonă somatosenzorială (opercul parietal). Gradul ridicat de organizare locală în nucleul lateral al talamusului permite localizarea spațială a durerii. Studiile a mii de leziuni corticale în ambele războaie mondiale demonstrează că deteriorarea girusului postcentral nu provoacă niciodată pierderea senzației de durere, deși duce la pierderea senzației mecanoreceptive cu prag scăzut organizat somatotopic, precum și la senzația de înțepare a acului (Bowsher, 1987). ).

Impulsurile care intră prin tractul paleospinotalamic sunt comutate către nucleul medial al talamusului și proiectate pe neocortex într-o manieră difuză. Proiecția în regiunea frontală reflectă componentele afective ale durerii. Tomografia cu emisie de pozitroni arată că stimulii nocivi activează neuronii din girusul cingular și cortexul frontal orbital (Jones și colab., 1991). Cingulotomia sau lobotomia prefrontală a demonstrat un efect excelent în tratamentul durerii la bolnavii de cancer (Freeman și Watts, 1946). Astfel, nu există un „centru al durerii” în creier, iar percepția și reacția la durere este o funcție a SNC ca întreg (Diamond și Coniam, 1991, Talbot și colab., 1991).

Modularea descendentă a durerii.

Se știe că microinjecțiile de morfină în periaqueductal materie cenusie(PAG) mezencefalului (Tsou, Jang, 1964) (substanța cenușie centrală _ CSV), precum și stimularea sa electrică (Reynolds, 1969), provoacă o analgezie atât de profundă încât nici măcar intervențiile chirurgicale nu provoacă reacții vizibile la șobolani. Când au fost descoperite zonele de concentrare a receptorilor opioizi și a opiaceelor naturale, a devenit clar că aceste regiuni ale trunchiului cerebral sunt stația de releu a sistemelor de control modulator descendent supraspinal. Întregul sistem, așa cum a devenit clar acum, este reprezentat după cum urmează.

Axonii unui grup de celule care folosesc B-endorfina ca transmițător, localizați în regiunea nucl.arcuatus a hipotalamusului (care este el însuși sub controlul zonelor cortexului prefrontal și insular ale cortexului cerebral) traversează substanța cenușie periventriculară. în peretele ventriculului al treilea, care se termină în substanța cenușie periaqueductală (PAG) . Aici ei inhibă interneuronii locali, eliberând astfel celulele de influența lor inhibitoare, ai căror axoni trec în nucleul rafe magnum în mijlocul formării reticulare a medulei oblongate. Axonii neuronilor acestui nucleu, predominant serotoninergici (transmitator - 5 - hidroxitriptamina), coboara pe funiculul dorsolateral al maduvei spinarii, terminand in straturile superficiale ale cornului posterior. Unii dintre axonii rafe-spinali și un număr semnificativ de axoni din formațiunea reticulară sunt noradrenergici. Astfel, atât neuronii serotoninergici, cât și cei noradrenergici din trunchiul cerebral acționează ca structuri care blochează informațiile nociceptive în măduva spinării (Field, 1987). Prezența compușilor aminei biogene în sistemele de control al durerii explică analgezia indusă de antidepresivele triciclice. Aceste medicamente inhibă recaptarea serotoninei și norepinefrinei de către sinapse și astfel cresc efectul inhibitor al transmițătorilor asupra neuronilor măduvei spinării. Cea mai puternică inhibiție a sensibilității la durere la animale este cauzată de stimularea directă a nucleului raphe magnus (nucleul raphe). La om, substanța cenușie periventriculară și periaqueductală sunt locurile cel mai frecvent utilizate pentru stimularea prin intermediul electrozilor implantabili pentru a calma durerea (Richardson, 1982). Colateralele menționate mai sus de la axonii spinotalamici la formațiunea reticulară pot explica efectul acupuncturii heterosegmentare, deoarece neuronii spinali nespecifici pot fi activați printr-un stimul precum o înțepare cu ac (Bowsher, 1987).

CLASIFICAREA CLINICĂ A DURILOR.

Durerea poate fi clasificată după cum urmează:

Nocigen
neurogenă
Psihogen

Această clasificare poate fi utilă pentru terapia inițială, cu toate acestea, în viitor, o astfel de împărțire a grupurilor nu este posibilă din cauza combinației lor strânse.

Durere nocigenă.

Când, la stimularea nociceptorilor pielii, nociceptorilor țesuturilor profunde sau ai organelor interne ale corpului, impulsurile rezultate, urmând căile anatomice clasice, ajung în părțile superioare ale sistemului nervos și sunt afișate de conștiință, se formează o senzație de durere. Durerea din organele interne apare din cauza contracției rapide, spasmului sau întinderii mușchilor netezi, deoarece mușchii netezi înșiși sunt insensibili la căldură, frig sau tăieturi. Durerea din organele interne, în special cele cu inervație simpatică, poate fi resimțită în anumite zone de pe suprafața corpului. O astfel de durere se numește durere referită. Cele mai cunoscute exemple de durere referită sunt durerea în umărul drept și partea dreaptă a gâtului cu boala vezicii biliare, durerea în partea inferioară a spatelui cu boala vezicii biliare. Vezica urinarași în final durere în brațul stâng și jumătatea stângă cufărîn bolile inimii. Bazele neuroanatomice ale acestui fenomen nu sunt bine înțelese. O posibilă explicație este că inervația segmentară a organelor interne este aceeași cu cea a regiunilor îndepărtate ale suprafeței corpului. Cu toate acestea, acest lucru nu explică motivele reflectării durerii de la organ la suprafața corpului și nu invers. Durerea de tip nocigen este sensibilă din punct de vedere terapeutic la morfină și alte analgezice narcotice și poate fi controlată de starea „poartă”.

durere neurogenă

Acest tip de durere poate fi definită ca durere cauzată de leziuni ale sistemului nervos periferic sau central și nu din cauza iritației nociceptorilor. O astfel de durere are o serie de caracteristici care o deosebesc, atât clinic, cât și fiziopatologic, de durerea nocigenă (Bowsher, 1988):

Durerea neurogenă are caracter de dizestezie. Deși descriptorii: plictisitor, pulsatoriu sau apăsător sunt cei mai des întâlniți pentru o astfel de durere, definițiile sunt considerate patognomonice pentru aceasta: arsură și împușcătură.
În marea majoritate a cazurilor de durere neurogenă, există o pierdere parțială a senzației.
Tulburările vegetative sunt caracteristice, cum ar fi fluxul sanguin redus, hiper și hipohidroza în zona dureroasă. Durerea adesea exacerbează sau provoacă ea însăși tulburări de stres emoțional.
De obicei se notează alodinia (adică durere ca răspuns la intensitate scăzută, în condiții normale, nu provocând durere iritanți). De exemplu, o atingere ușoară, o pufătură de aer sau un pieptene în nevralgia trigemenului provoacă o „salvă de durere” ca răspuns (Kugelberg și Lindblom, 1959). În urmă cu mai bine de o sută de ani, Trousseau (1877) a remarcat asemănarea dintre durerea paroxistică fulgerătoare în nevralgia trigemenului și crizele epileptice. Acum se știe că toate durerile neurogenice pungioase pot fi tratate cu anticonvulsivante (Swerdlow, 1984).
O caracteristică inexplicabilă a durerii neurogene chiar ascuțite este că nu împiedică pacientul să adoarmă. Cu toate acestea, chiar dacă pacientul adoarme, el se trezește brusc de dureri severe.
Durerea neurogenă nu răspunde la morfină și alte opiacee la doze normale de analgezice. Acest lucru demonstrează că mecanismul durerii neurogene este diferit de cel al durerii nocigene sensibile la opioide.

Durerea neurogenă are multe forme clinice. Acestea includ unele leziuni ale sistemului nervos periferic, cum ar fi nevralgia postherpetică, neuropatia diabetică, afectarea incompletă a nervului periferic, în special a nervului median și ulnar (distrofie simpatică reflexă), dezlipirea ramurilor. plexul brahial. Durerea neurogenă cauzată de afectarea sistemului nervos central se datorează de obicei unui accident vascular cerebral. Acesta este ceea ce este cunoscut în mod clasic sub denumirea de „sindrom talamic”, deși studii recente arată că în majoritatea cazurilor leziunile sunt localizate în alte zone decât talamusul (Bowsher și colab., 1984).

Multe dureri se manifestă clinic prin elemente mixte - nocigene și neurogenice. De exemplu, tumorile provoacă leziuni tisulare și compresie nervoasă; în diabet, durerea nocigenă apare din cauza unei leziuni vasele periferice, neurogenă - din cauza neuropatiei; cu hernie de disc intervertebrale care comprimă rădăcina nervoasă, sindromul durerii include un element neurogen arsurător și fulgerător.

Durerea psihogenă.

Afirmația că durerea poate fi exclusiv de origine psihogenă este discutabilă. Este cunoscut faptul că personalitatea pacientului modelează senzația de durere. Este îmbunătățită la personalitățile isterice și reflectă mai exact realitatea la pacienții non-isterizi.

Oamenii din diferite grupuri etnice diferă în ceea ce privește percepția lor asupra durerii postoperatorii. Pacienții de origine europeană raportează dureri mai puțin intense decât negrii americani sau hispanicii. Au, de asemenea, o intensitate mai mică a durerii decât asiaticii, deși aceste diferențe nu sunt foarte semnificative (Fauucett și colab., 1994).

Orice boala cronica sau starea de rău, însoțită de durere, afectează emoțiile și comportamentul individului. Durerea duce adesea la anxietate și tensiune, care ele însele cresc percepția durerii. Aceasta explică importanța psihoterapiei în controlul durerii. Biofeedback-ul, antrenamentul de relaxare, terapia comportamentală și hipnoza sunt folosite ca intervenții psihologice și pot fi utile în unele cazuri încăpățânate, refractare la tratament (Bonica, 1990; Wall. și Melzack, 1994; Hart și Alden, 1994). eficient dacă ia în considerare sistemele psihologice și alte sisteme ( mediu inconjurator, psihofiziologie, cognitive, comportamentale) care pot influența percepția durerii (Cameron, 1982). Discuția despre factorul psihologic al durerii cronice se bazează pe teoria psihanalizei, din poziții comportamentale, cognitive și psihofiziologice (Gamsa, 1994).

Unii oameni sunt mai rezistenți la dezvoltarea durerii neurogene. Deoarece această tendință are caracteristicile etnice și culturale menționate mai sus, pare a fi înnăscută. Prin urmare, perspectivele cercetării în desfășurare care vizează găsirea localizării și izolării „genei durerii” sunt atât de tentante (Rappaport, 1996).

Notă:

Aș dori să-mi exprim profunda recunoștință domnului J.L.Firth, Consultant pentru Neurochirurgie la Royal Medical Center (Marea Britanie), pentru sprijinul și asistența neprețuită în pregătirea acestei analize.

Țesuturile superficiale sunt alimentate cu terminații nervoase ale diferitelor fibre aferente. Cel mai gros, mielinizat fibre Ap au sensibilitate tactilă. Sunt emoționați de atingeri nedureroase și de mișcare. Aceste terminații pot servi ca receptori de durere nespecifici polimodali numai în condiții patologice, de exemplu, datorită creșterii sensibilității (sensibilizării) lor la mediatorii inflamatori. Iritația slabă a receptorilor tactili polimodali nespecifici duce la o senzație de mâncărime. Pragul de excitabilitate a acestora este coborât histaminași serotonina.

Receptorii primari specifici ai durerii (nonireceptori) sunt alte două tipuri de terminații nervoase - mielinizate subțiri Terminale Aδ si subtire nemielinizata fibre C, sunt filogenetic mai primitive. Ambele tipuri de terminale sunt prezente atât în țesuturile superficiale, cât și în organele interne. Nocireceptorii dau o senzație de durere ca răspuns la o varietate de stimuli intensi - impact mecanic, semnal termic etc. Ischemia provoacă întotdeauna durere deoarece provoacă acidoză. Spasmul muscular poate provoca iritarea terminațiilor dureroase din cauza hipoxiei și ischemiei relative pe care le provoacă, precum și datorită deplasării mecanice directe a nocireceptorilor. Se efectuează de-a lungul fibrelor C cu o viteză de 0,5-2 m / s, lent, durere protopaticăși pentru fibrele Aδ mielinizate, conductoare rapide, care asigură o viteză de conducere de la 6 la 30 m/s, - durere epicrită. În plus față de piele, unde, conform lui A.G. Bukhtiyarov, există cel puțin 100-200 de receptori de durere pe 1 cm, membrane mucoase și cornee, ambele tipuri de receptori de durere sunt alimentate din abundență cu periost, precum și pereții vasculari, articulațiile, sinusurile cerebrale si foile parietale membrane seroase. Există mult mai puțini receptori de durere în straturile viscerale ale acestor membrane și organe interne.

Durerea în timpul operațiilor neurochirurgicale este maximă în momentul disecției meningelor, în timp ce cortexul cerebral are sensibilitate la durere foarte mică și strict locală. În general, un simptom atât de comun ca durerea de cap este aproape întotdeauna asociat cu iritarea receptorilor durerii din afara țesutului cerebral însuși. Cauza extracraniană a durerii de cap poate fi procese localizate în sinusurile oaselor capului, spasmul mușchilor ciliari și ai altor ochi, tensiunea tonică în mușchii gâtului și scalpului. Cauzele intracraniene ale durerii de cap sunt în primul rând iritația nocireceptorilor meningelor. În cazul meningitei, durerile de cap severe acoperă întregul cap. O cefalee foarte gravă este cauzată de iritația nocireceptorilor din sinusurile și arterele cerebrale, în special în bazinul arterei cerebrale medii. Chiar și pierderile ușoare de lichid cefalorahidian pot provoca o durere de cap, mai ales în poziția verticală a corpului, deoarece flotabilitatea creierului se modifică, iar când perna hidraulică scade, receptorii de durere ai membranelor sale sunt iritați. Pe de altă parte, un exces de lichid cefalorahidian și o încălcare a scurgerii acestuia în hidrocefalie, edem cerebral, umflarea acestuia în timpul hiperhidratării intracelulare, multitudinea vaselor de meninge cauzate de citokine în timpul infecțiilor, procesele volumetrice locale provoacă, de asemenea, o durere de cap, deoarece . în același timp, efectul mecanic asupra receptorilor de durere ai structurilor din jurul creierului în sine crește.

Receptorii durerii revendică o poziție unică în corpul uman. Acesta este singurul tip de receptor senzitiv care nu este supus niciunui fel de adaptare sau desensibilizare sub influența unui semnal continuu sau repetat. În acest caz, nocireceptorii nu depășesc pragul de excitabilitate, cum ar fi, de exemplu, senzorii de rece. Prin urmare, receptorul nu se „obișnuiește” cu durerea. Mai mult, în terminațiile nervoase nocireceptive are loc fenomenul opus - sensibilizarea receptorilor durerii. Cu inflamație, leziuni tisulare și cu stimuli de durere repeți și prelungi, pragul de excitabilitate a durerii a nocireceptorilor scade. Numind receptori ai senzorilor de durere, trebuie subliniat faptul că aplicarea acestui termen la ei este condiționată - la urma urmei, acestea sunt terminații nervoase libere, lipsite de orice dispozitiv receptor special.

Mecanismele neurochimice ale stimulării nocireceptorilor sunt bine studiate. Principalul lor stimul este bradikinină. Ca răspuns la deteriorarea celulelor din apropierea nocireceptorului, acest mediator este eliberat, precum și prostaglandine, leucotriene, ioni de potasiu și hidrogen. Prostaglandinele și leucotrienele sensibilizează nocireceptorii la kinine, iar potasiul și hidrogenul facilitează depolarizarea acestora și apariția unui semnal electric de durere aferentă în ei. Excitația se extinde nu numai aferent, ci și antidromic, la ramurile învecinate ale terminalului. Acolo duce la secreție substanțe P. Această neuropeptidă provoacă hiperemie, edem, degranularea mastocitelor și a trombocitelor în jurul terminalului și în mod paracrin. Lansat în același timp histamina, serotonina, prostaglandine sensibilizează nocireceptorii, iar chimaza și triptaza mastocitelor sporesc producția de agonist lor direct - bradikinină.În consecință, atunci când sunt deteriorați, nocireceptorii acționează atât ca senzori, cât și ca provocatori paracrini ai inflamației. În apropierea nocireceptorilor, de regulă, există terminații nervoase postganglionare noradrenergice simpatice care sunt capabile să moduleze sensibilitatea nocireceptorilor.

Cu leziuni ale nervilor periferici, se dezvoltă adesea ca numită cauzalgie - sensibilitate crescută patologic a nocireceptorilor în zona inervată de nervul afectatînsoțită de dureri arzătoare și chiar semne de inflamație fără afectare locală vizibilă. Mecanismul cauzalgiei este asociat cu efectul hiperalgic al nervilor simpatici, în special, noradnenalină secretată de aceștia, asupra stării receptorilor durerii. Poate că, în acest caz, are loc secreția substanței P și a altor neuropeptide de către nervii simpatici, ceea ce provoacă simptome inflamatorii.

5.2. Sistem endogen de modulare a durerii.

Efectele opiacee, serotoninergice și noradrenergice sunt implicate în principal în controlul excitabilității neuronilor care transmit impulsurile dureroase către SNC. Din punct de vedere anatomic, structurile în care sunt concentrate elementele sistemului modulator sunt talamusul, materia cenușie din circumferința apeductului silvian, nucleul rafe, substanța gelificată a măduvei spinării și nucleul tratus solitarii.

Intrările din cortexul frontal și hipotalamus pot activa neuronii encefalinergici din jurul apeductului lui Sylvius, în mezencefal și puț. Din ele, excitația coboară până la nucleul mare al suturii, pătrunzând în partea inferioară a punții și în partea superioară, medula oblongata. Neurotransmițătorul din neuronii acestui nucleu este serotonina. Efectul central anti-durere al serotoninei este asociat cu efectele sale antidepresive și anti-anxietate.

Nucleul rafe și neuronii rostventriculari adiacenți ai medulei oblongate conduc semnale antinociceptive către coarnele posterioare ale măduvei spinării, unde sunt percepute de neuronii encefalinergici ai substanței grise. Enkefalina produsă de acești neuroni inhibitori exercită inhibare presinaptică asupra fibrelor aferente nociceptive. Acea., encefalina și serotonina trec ștafeta durerii semnalându-se reciproc. De aceea, morfina și analogii săi, precum și agoniştii și blocanţii recaptării serotoninei, au ocupat un loc important în anestezie. Nu numai ambele tipuri de sensibilitate la durere sunt blocate. Inhibația se extinde la reflexele coloanei vertebrale de protecție a durerii, se efectuează și la nivel supraspinal. Sistemele opiacee inhibă activitatea stresului în hipotalamus (beta-endorfina este cea mai importantă aici), inhibă activitatea centrilor furiei, activează centrul de recompensă, provoacă o schimbare a fondului emoțional prin sistemul limbic, suprimând durerea negativă a corelațiilor emoționale și reducând efectul de activare al durerii asupra tuturor părților sistemului nervos central.

Opioidele endogene prin lichidul cefalorahidian pot intra în circulația sistemică pentru reglarea endocrină care suprimă răspunsurile sistemice la durere.

Toate modurile de distribuție a neuropeptidelor constituie așa-numita cale transventriculară de reglare hipotalamică.

Depresia, însoțită de o scădere a producției de opiacee și serotonină, este adesea caracterizată de o exacerbare a sensibilității la durere.. Enkefalinele și colecistochinina sunt co-transmițători peptidici în neuronii dopaminergici. Este bine cunoscut faptul că hiperactivitatea dopaminergică în sistemul limbic este una dintre caracteristicile patogenetice ale schizofreniei.

Iritațiile dureroase pot apărea la nivelul pielii, țesuturilor profunde și organelor interne. Acești stimuli sunt percepuți de nociceptori localizați în tot corpul, cu excepția creierului. Tehnica microneurografiei a făcut posibilă afirmarea că oamenii au două dintre aceleași tipuri de receptori ai durerii (nociceptori) ca la alte mamifere. Din punct de vedere anatomic, primul tip de nociceptori este reprezentat de terminații nervoase libere ramificate sub formă de arbore (fibre de mielină). Sunt fibre rapide A - delta care conduc stimularea la o viteza de 6 - 30 ms. Aceste fibre sunt excitate de iritațiile cutanate mecanice de mare intensitate (înțepătura de ace) și, uneori, termice. Nociceptorii A - delta sunt localizați în principal în piele, incluzând ambele capete ale tractului digestiv. Se găsesc și în articulații. Emițătorul A - fibre delta rămâne necunoscut.

Un alt tip de nociceptori este reprezentat de corpurile glomerulare dense, neîncapsulate (fibre C non-mielinice care conduc iritația cu o viteză de 0,5-2 ms). Aceste fibre aferente la oameni și alte primate sunt reprezentate de nociceptori polimodali; prin urmare, ele răspund atât la stimuli mecanici, cât și termici și chimici. Ele sunt activate de substanțele chimice care apar atunci când țesuturile sunt deteriorate, fiind în același timp chemoreceptori, și, cu primitivitatea lor evolutivă, sunt considerați receptori optimi de deteriorare a țesuturilor. C - fibrele sunt distribuite în toate țesuturile, cu excepția sistemului nervos central. Cu toate acestea, ele sunt prezente în nervii periferici ca nervi nervorum. Fibrele care au receptori care percep deteriorarea țesuturilor conțin substanța P, care acționează ca un transmițător. Acest tip de nociceptor conține, de asemenea, gena calcitoninei, o peptidă înrudită, și fibre din organele interne, o peptidă intestinală vasoactivă (Nicholls și colab., 1992).

Coarnele posterioare ale măduvei spinării

Majoritatea „fibrelor dureroase” ajung în măduva spinării prin nervii spinali (în cazul în care se extind de la gât, trunchi și membre) sau intră în medulara oblongata ca parte a nervul trigemen. Proximal de ganglionul spinal, înainte de a intra în măduva spinării, rădăcina posterioară se împarte într-o parte medială care conține fibre groase de mielină și o parte laterală care conține fibre subțiri de mielină (A-delta) și non-mielină (C) (Sindou, et al. , 1975) care permite chirurgului, folosind un microscop operator, să facă separarea lor funcțională. Cu toate acestea, se știe că axonii proximali ai aproximativ 30% din fibrele C, după ieșirea din ganglionul spinal, revin înapoi la locul cursului articular al rădăcinilor senzoriale și motorii (cordului) și intră în măduva spinării prin rădăcinile anterioare (Coggeshall et al, 1975). Acest fenomen explică probabil eșecul încercărilor de rizotomie dorsală de a ameliora durerea (Blumenkopf, 1994). Dar, cu toate acestea, deoarece toate fibrele C își localizează neuronii în ganglionul spinal, scopul poate fi atins prin ganglioliză (Nash, 19986). Când fibrele nociceptive intră în măduva spinării, ele sunt împărțite în ramuri ascendente și descendente. Înainte de a termina în substanța cenușie a coarnelor posterioare, aceste fibre pot călători în mai multe segmente ale măduvei spinării. Ramificându-se, ele formează conexiuni cu numeroase alte celule nervoase. Astfel, termenul „complex de corn posterior” este folosit pentru a se referi la această structură neuroanatomică. Informațiile nociceptive activează direct sau indirect două clase principale de celule retrocorneene releu: neuronii „specifici nociceptivi”, activați numai de stimuli nociceptivi și neuronii „interval dinamic larg” sau „convergenți”, activați și de stimuli nonciceptivi. La nivelul coarnelor posterioare ale măduvei spinării se transmit prin interneuroni sau neuroni asociativi un număr mare de stimuli aferenti primari, ale căror sinapse facilitează sau împiedică transmiterea impulsurilor. Controlul periferic și central este localizat în substanța gelatinoasă adiacentă stratului celular.

Controlul porții ca mecanism intern al coloanei vertebrale.

Receptorii și mecanismele opioidelor.

Descoperirea peptidelor opioide și a receptorilor opioizi datează de la începutul anilor 1970. În 1973, trei grupuri de cercetare (Hughes, Kosterlitz, Yaksh) au identificat locurile de aplicare a morfinei, iar doi ani mai târziu, alte două grupuri au descoperit localizarea peptidelor naturale care imită morfina. Trei clase de receptori opioizi sunt de importanță clinică: receptorii mucappa și delta (Kosterlitz și Paterson, 1985). Distribuția lor în SNC este foarte variabilă. Plasarea densă a receptorilor se găsește în coarnele dorsale ale măduvei spinării, creierului mediu și talamusului. Studiile imunocitochimice au arătat cea mai mare concentrație de receptori spinali opioizi în straturile superficiale ale coarnelor posterioare ale măduvei spinării. Peptidele opioide endogene (encefalina, endorfina, dinorfina) interactioneaza cu receptorii opioizi ori de cate ori apar stimuli durerosi ca urmare a depasirii pragului de durere. Faptul că mulți receptori opioizi sunt localizați în straturile superficiale ale măduvei spinării înseamnă că opiaceele pot pătrunde cu ușurință în ea din lichidul cefalorahidian din jur. Observațiile experimentale (Yaksh, Rudy, 1976) ale acțiunii spinale directe a opiaceelor au condus la posibilitatea utilizării lor terapeutice prin administrare intratecală (Wang, 1977) și epidurală (Bromage și colab., 1980).

Căi ascendente ale durerii.

Tractul spinotalamic poate fi împărțit în două părți:

1. Tract neospinotalamic (conducție rapidă, transmitere monosinaptică, durere bine localizată (epicritică), A - fibre). Acest tract se îndreaptă către nucleii laterali specifici ai talamusului (nuclei ventroposterior-lateral și ventroposterior-medial).
2. Sistem paleospinotalamic (transmitere polisinaptică, conducere lentă, durere slab localizată (protopatică), fibre C). Aceste căi urcă către nucleele talamice mediale nespecifice (nucleul medial, nucleul intralaminar, centrul median). În drumul său către nucleii mediali ai talamusului, tractul direcționează o parte din fibre către formațiunea reticulară.

Modularea descendentă a durerii.

Se știe că microinjectarea morfinei în substanța cenușie periaqueductală (PAG) a mezencefalului (Tsou și Jang, 1964) (substanța cenușie centrală _ CSV), precum și stimularea ei electrică (Reynolds, 1969), provoacă o analgezie atât de profundă încât la șobolani chiar și intervențiile chirurgicale nu provoacă reacții vizibile. Când au fost descoperite zonele de concentrare a receptorilor opioizi și a opiaceelor naturale, a devenit clar că aceste regiuni ale trunchiului cerebral sunt stația de releu a sistemelor de control modulator descendent supraspinal. Întregul sistem, așa cum a devenit clar acum, este reprezentat după cum urmează.

Ce receptori sunt iritați pentru a provoca durere. Fiziologia durerii. Concepte și mecanisme moderne. Recenzia literaturii străine. Durerea meningeală - cel mai sever tip de durere de cap care apare în timpul proceselor inflamatorii ale meningelor și

Senzațiile senzoriale sunt împărțite în 3 clase fiziologice: mecanoreceptiv, temperaturași dureros. Senzațiile mecano-receptive includ tactil(atingere, presiune, vibrație) și proprioceptive(postural) - un sentiment de postură, poziție statică și poziție în mișcare.

În funcție de locul de apariție a senzațiilor, sensibilitatea este clasificată ca exteroceptive(senzații care apar de la suprafața corpului), viscerală(senzatii aparute in organele interne) si adânc(Senzațiile provin din țesuturile adânci - fascia, mușchi, oase).

· Somatic senzorial semnale transmise la viteză mare, precizie mare de localizare și determinarea gradațiilor minime de intensitate sau modificări ale puterii semnalului senzorial.

Somatosenzorial semnale

Tactil sensibilitate

Senzațiile tactile de atingere, presiune și vibrație sunt tipuri separate de senzații, dar sunt percepute de aceiași receptori.

· Sentiment atingere- rezultatul stimulării terminațiilor nervoase sensibile ale pielii și țesuturilor subiacente.

· Sentiment presiune apare ca urmare a deformării țesuturilor profunde.

· vibrând sentiment apare ca urmare a unor stimuli senzoriali repetați rapid aplicați acelorași receptori ca și receptorii care percep atingerea și presiunea.

Receptorii tactili

proprioceptive sentiment

Pentru materialul din această secțiune, consultați cartea.

Căile de transmisie somatosenzorial semnale

Somatosenzorial latra

Pentru materialul din această secțiune, consultați cartea.

Procesarea semnalului în căi de proiecție ascendente

Pentru materialul din această secțiune, consultați cartea.

durere sensibilitate

· încet durere apare în decurs de 1 secundă sau mai mult și apoi crește lent în mai multe secunde sau minute (de exemplu, arsură lentă, surdă, pulsatorie, arcuire, durere cronică). Durerea de tip cronic lent este transmisă de-a lungul fibrelor C cu o viteză de 0,5 până la 2 m/s.

Existența unui sistem dublu de transmitere a semnalelor dureroase duce la faptul că o iritație puternică ascuțită provoacă adesea o dublă senzație de durere. Durerea rapidă se transmite imediat, iar o secundă sau puțin mai târziu, durerea lentă se transmite.

Recepția durerii

Transmiterea semnalelor de durere

Durerea rapidă și lentă corespunde propriilor căi nervoase: cale deținere rapid durere și cale deținere încet cronic durere.

Reține durerea

· Localizare rapid durereîn diferite părți ale corpului mai distincte decât lente durere cronică.

Reține durerea cronică lentă

· Localizare încet cronic durere. Durerea cronică lentă este localizată nu în puncte separate ale corpului, ci în părțile sale mari, cum ar fi brațul, piciorul, spatele etc. Acest lucru se datorează conexiunilor polisinaptice difuze ale căilor care conduc durerea lentă.

Sistem de suprimare a durerii

1 . Complex frânare durere situat în coarnele posterioare ale măduvei spinării. Aici durerea este blocată înainte de a ajunge în părțile perceptive ale creierului.

2 . mare nucleu cusătură, situat în linia mediană dintre punte și medular oblongata; reticular celula paragiant nucleu situat în partea laterală a medulei oblongate. Semnalele de la aceste nuclee se deplasează de-a lungul coloanelor posterolaterale până la măduva spinării.

Central frânare și distragerea atenţiei iritație

· Din punctul de vedere al activării sistemului analgezic, binecunoscutul fapt de a uita durerea de către răniți în timpul luptei (analgezie de stres), și cunoscut de mulți dintre experienta personala reducerea durerii la mângâiere sau vibrație a zonei deteriorate a corpului.

· Inhibarea semnalelor de durere în căile senzoriale centrale poate explica, de asemenea, eficacitatea stimulării distractive utilizate la stimularea pielii în zona de inflamație a organului intern. Deci, tencuielile cu muștar și piper funcționează după acest principiu.

durere referită

Iritația organelor interne provoacă adesea durere, care este resimțită nu numai în organele interne, ci și în unele structuri somatice care sunt destul de departe de locul durerii. O astfel de durere se numește reflectată (radiante).

Convergență și ameliorare în mecanismul durerii menționate

Neobișnuit și prelungit durere

La unii oameni, leziunile și procesele bolii care traumatizează nervii periferici provoacă o senzație de durere severă, debilitantă și anormal de persistentă.

· Hiperalgezie, în care stimulii care conduc de obicei la o senzație moderată de durere provoacă durere severă, prelungită.

· Causalgie- senzație de arsură persistentă, care se dezvoltă de obicei după leziune vasculară fibrele senzoriale ale nervului periferic.

· Alodinia- senzații de durere în care stimuli neutri (de exemplu, o ușoară suflare de vânt sau atingerea hainelor provoacă dureri intense).

· Hiperpatie- senzație de durere, în care pragul durerii este crescut, dar când este atins, se aprinde durerea intensă, arzătoare.

· Fantomă Durerea este durere în membrul lipsă.

Durere viscerală

Cauzele durerii viscerale

· Ischemie provoacă durere ca urmare a formării de produse metabolice acide și produse de degradare a țesuturilor, precum și a enzimelor proteolitice care irită terminațiile nervoase dureroase.

· Chimic iritație poate apărea atunci când substanțele dăunătoare vin din tractul gastrointestinal în cavitate abdominală. lovit suc gastricîn cavitatea abdominală acoperă o zonă vastă de iritare a receptorilor de durere și generează dureri insuportabil de ascuțite.

· Întindere excesivă gol corpuri irită mecanic receptorii durerii și perturbă fluxul sanguin în peretele organului.

Durere de cap

Cefaleea este un tip de durere referită, percepută ca o senzație de durere care apare la suprafața capului. Multe tipuri de durere apar din stimuli dureroși din interiorul craniului, altele din stimuli localizați în afara craniului.

Durere de cap intracranienă origine

· meningeală durere- cel mai sever tip de dureri de cap care apar cu procese inflamatorii meninge și reflectate pe întreaga suprafață a capului.

· durere la declin presiuneîn lichidul cefalorahidian apar din cauza scăderii cantității de lichid și întinderea meningelor de greutatea creierului însuși.

· Alcoolic durere cauzată de efectul iritant toxic direct al acetaldehidei asupra meningelor.

Cefalee de origine extracraniana

· cap durere în rezultat muscular spasm apar cu tensiunea emoțională a multor mușchi atașați craniului și brâului umăr. Durerea se reflectă pe suprafața capului și seamănă cu durerea intracraniană.

· cap durere la iritație nazal carii și anexa sinusuri nas nu au intensitate mare si se reflecta pe suprafata frontala a capului.

Articole similare