Prescrierea empirica si etiotropa a antibioticelor. Antibioterapie empirică pentru infecția abdominală Evaluarea eficacității terapiei antimicrobiene

În dermatovenerologie, sindroamele similare ca localizare și manifestări clinice provoacă adesea dificultăți în diagnosticul diferențial. Subiectul acestui studiu este complexul de simptome de leziuni ale pliurilor cutanate mari, care include: mâncărime de intensitate variabilă, hiperemie, infiltrații, umflături, peeling, fisuri, eroziune și alte manifestări, a căror specificitate va permite unui specialist cu experiență să identificați-le ca o boală specifică. În ciuda disponibilității cercetărilor privind etiologia unor astfel de leziuni, tabloul clinic al leziunilor are simptome similare în diferite boli, ceea ce face posibile erori de diagnostic, inclusiv din cauza ambiguității în determinarea naturii primare sau secundare a modificărilor detectate. Articolul discută aspecte ale aplicării abordării sindromice și terapiei empirice pentru un grup de boli cu leziuni ale pielii de pliuri mari, al căror tablou clinic creează dificultăți pentru diagnosticul diferenţial vizual. Au fost evaluate posibilitățile de utilizare a combinațiilor topice fixe de glucocorticosteroizi, antibiotic și antimicotic pentru această abordare a tratamentului. Sunt prezentate datele studiului și se trag concluzii cu privire la posibilitatea utilizării Triderm pentru terapia empirică a sindromului leziunilor pliurilor cutanate mari.

Cuvinte cheie: terapie empirică, abordare sindromică, pliuri mari cutanate, boli cutanate, Triderm.

Pentru citare: Ustinov M.V. Terapia empirică a leziunilor inflamatorii ale pielii pliurilor mari // BC. 2016. Nr 14. P. 945–948.

Pentru citare: Ustinov M.V.M.V.. Terapia empirică a leziunilor inflamatorii ale pielii pliurilor mari // BC. 2016. Nr. 14. p. 945-948

Terapia empirică a leziunii inflamatorii a pliurilor cutanate mari
Ustinov M.V.

Spitalul Clinic Militar Central numit după P.V. Mandryka, Moscova

Sindroamele dermatologice cu localizare și manifestări clinice similare, provoacă adesea dificultăți în diagnosticul diferențial. Prezentul studiu abordează problema leziunii pliurilor cutanate mari, care cuprinde: mâncărime de intensitate variabilă, hiperemie, infiltrare, edem, peeling, fisuri, eroziune și alte simptome. Medicul cu experiență bună poate stabili diagnosticul pe baza specificului lor. Tabloul clinic al leziunilor este destul de similar în diferite boli, ceea ce duce la erori de diagnostic. Natura primară sau secundară a modificărilor detectabile nu este întotdeauna evidentă. Lucrarea discută aspecte de aplicare a abordării sindromice și tratamentul empiric al bolilor cu afectarea pliurilor cutanate mari, creând dificultăți pentru diagnosticul diferenţial vizual. Sunt revizuite combinații fixe de glucocorticosteroizi topici, antibiotice și antimicotice. Sunt prezentate rezultatele studiului, precum și concluzii cu privire la posibilitatea aplicării Triderm pentru terapia empirică a sindromului cu leziuni cutanate mari.

Cuvinte cheie: terapie empirică, abordare sindromică, pliuri mari cutanate, boli ale pliurilor cutanate, Triderm.

Pentru citat: Ustinov M.V. Terapia empirică a leziunii inflamatorii a pliurilor cutanate mari // RMJ. 2016. Nr 14. P. 945–948.

Articolul este dedicat terapiei empirice a leziunilor inflamatorii ale pielii pliurilor mari.

Terapia empirică este metoda folosită cel mai des pentru leziunile bacteriene când agentul etiologic este necunoscut, identificarea speciei acestuia este dificilă sau prelungită, iar începerea tratamentului nu poate fi amânată, de multe ori din motive de sănătate. Cu toate acestea, într-un sens larg, terapia empirică poate fi nu numai antibacteriană. În diferite ramuri ale medicinei, există boli care sunt extrem de asemănătoare nu numai în ceea ce privește simptomele, ci și în ceea ce privește abordările terapeutice, fiind în același timp unități nosologice separate. Terapia empirică precede de obicei terapia etiotropă (dacă este posibil), constă din agenți etiologici cu un spectru de acțiune suprapus și adesea conține componente patogene și/sau simptomatice. Nu este neobișnuit ca terapia începută ca terapie empirică să conducă la recuperare și chiar să facă dificilă stabilirea unui diagnostic definitiv.
Orientarea către anumite complexe de simptome - sindroame - a condus la apariția așa-numitei abordări sindromice a terapiei, care de fapt este un fel de terapie empirică. Sindromul este un grup de simptome subiective și obiective, adică plângeri ale pacientului și simptome pe care un medic le observă atunci când examinează un pacient. Abordarea sindromică implică tratamentul unui complex de simptome de diferite boli cu un medicament cu lățimea terapeutică maximă pentru acest grup de boli. De obicei, abordarea sindromică nu se aplică, iar uneori este inacceptabil dacă există un instrument de laborator sau de altă natură. drumul rapid stabilirea unui diagnostic etiologic. Dar chiar și experții OMS în cazurile în care diagnostic etiologic este imposibilă la un anumit moment în timp, utilizarea unei abordări sindromice a tratamentului este permisă, în special, abordarea sindromică în tratamentul infecțiilor cu transmitere sexuală este cunoscută pe scară largă prin diagrame. În plus, există argumente suplimentare în favoarea acestei abordări:
urgența tratamentului, deoarece asistența medicală poate fi acordată în instituțiile de îngrijire primară; prin urmare, pacienții pot începe tratamentul la prima vizită la o unitate sanitară;
Acces mai larg la tratament prin posibilitatea de a-l oferi în mai multe facilități.
Există situații în care abordarea sindromică este deosebit de solicitată, de exemplu: când este specializat îngrijire medicală, fiind în vacanță, în situații de urgență sau într-o situație militară etc.
În dermatovenerologie, sindroamele similare ca localizare și manifestări clinice provoacă adesea dificultăți în diagnosticul diferențial. Subiectul acestui studiu este complexul de simptome de leziuni ale pliurilor cutanate mari, care include: mâncărime de intensitate diferită, hiperemie, infiltrare, umflături, peeling, fisuri, eroziune și alte tulburări, a căror specificitate va permite unui specialist cu experiență să identificați-le ca o boală specifică. Leziunile pliurilor mari ale pielii nu sunt neobișnuite și prezintă o anumită sezonalitate, apărând mai des în sezonul cald. În ciuda disponibilității cercetărilor privind etiologia unor astfel de leziuni, tabloul clinic al leziunilor are simptome similare pentru diverse boli, ceea ce face posibile erori de diagnostic, inclusiv din cauza ambiguității în determinarea caracterului primar sau secundar al modificărilor detectate.
Pliurile mari ale pielii includ în mod tradițional: axile, îndoiri ale cotului, regiuni inghinale (ingino-femural, inghinal-scrotal la bărbați), intergluteal, femuro-scrotal la bărbați, femuro-fesier, perineu propriu-zis, poplitee și pliuri sub glandele mamare la femei. În plus, persoanele obeze au pliuri mari ale pielii formate din pliuri de țesut adipos subcutanat în afara acestor zone anatomice, în timp ce excesul de greutate corporală în sine servește și ca factor de risc pentru bolile de piele în pliurile mari.
Sindromul poate avea o etiologie inflamatorie, fungică sau bacteriană, să fie o consecință a dermatozei cronice, frecări sau iritații. Cele mai frecvente leziuni (clasificare conform ICD-10):
1) infecții ale pielii și țesutului subcutanat: eritrasmă, intertrigo bacterian;
2) alte boli bacteriene: actinomicoza, nocardioza;
3) micoze: dermatofitoză de pliuri mari, candidoză de pliuri mari, malasezioză;
4) dermatită și eczeme: erupție cutanată eritematoasă, dermatită iritantă, dermatită infecțioasă, dermatită atopică, mai rar - dermatită seboreică (în pliurile pielii din spatele urechilor);
5) tulburări papulosquamoase: psoriazis invers;
6) tulburări buloase: pemfigus cronic benign familial (boala Hailey-Hailey);
7) boli ale anexelor pielii: acnee inversă, hidradenită.
Alte boli pot fi, de asemenea, diagnosticate în pliurile pielii: vitiligo, tumori ale pielii, hemoblastoze ale pielii etc. Dar ele, ca și bolile bacteriene enumerate și bolile anexelor pielii, nu îndeplinesc criteriul de selecție prin similitudinea simptomelor clinice și abordarea sindromică nu le poate fi aplicată.propuse mai jos.
Caracteristicile anatomice și fiziologice ale pielii pliurilor mari o fac mai sensibilă la influențele externe și, de asemenea, creează condiții pentru formarea unei microbiocenoze speciale la suprafață. După cum se poate observa pe harta microflorei pielii umane (Fig. 1), flora pliurilor mari este în mod normal mai diversă decât pe pielea netedă și include adesea tulpini oportuniste de bacterii și ciuperci ca purtători. Tulpinile microbiene patogene se alătură adesea tranzitoriu speciilor rezidente predominante de bacterii și ciuperci (Fig. 2).

Drept urmare, în practică, vedem adesea că dermatozele inflamatorii neinfecțioase din pliurile mari sunt supuse unei infecții secundare, iar dermatozele cu etiologie infecțioasă duc adesea la o reacție inflamatorie focală pronunțată. În plus, procesele inflamatorii și infecțioase din pliurile pielii sunt în interacțiune dinamică, susținându-se reciproc și formând un cerc vicios în patogeneza bolilor.
Sunt luate în considerare scenariile principale și suplimentare, conform cărora această interacțiune are loc în principal, și anume:
a) scenarii principale:
infecția secundară complică cursul unei dermatoze primare neinfecțioase existente,
infecția inițial lentă a pielii provoacă un răspuns imun inadecvat și incomplet, manifestat prin sensibilizare, iar clinic - eczematizare;
b) scenarii suplimentare:
infecția poate fi un factor declanșator al dermatozei imune cronice,
o infecție cutanată de lungă durată inițial flască, cu un răspuns inflamator lent este suprapusă de o infecție mai agresivă care provoacă o pronunțată răspuns inflamator, eczematizare.
Scenariile descrise sunt o reprezentare clasică a grupului de dermatoze de etiologie combinată, ceea ce face posibilă atribuirea majorității bolilor cu sindromul leziunilor pliurilor mari. După cum se știe, în dermatoza de etiologie combinată, amploarea terapeutică maximă va avea un complex de medicamente sau un complex medicament vizând în acelaşi timp principalele mecanisme etiopatogenetice comune. A evita interacțiuni medicamentoaseși efecte secundare pentru tratamentul empiric al leziunilor cutanate trebuie administrat numai tratament topic. Având în vedere gama de boli posibile în pliurile cutanate mari, în abordarea sindromică a terapiei empirice, sunt preferate combinații de medicamente cu următoarele efecte:
antiinflamator;
anti alergic;
antipruriginos;
antiproliferativ;
decongestionant;
stabilizarea membranei;
antibacterian;
antifungic.
Aceste efecte sunt obținute numai prin utilizarea glucocorticosteroizilor topici în combinație cu forme locale de antibiotice și antimicotice. Semnificația aplicată a abordării sindromice a terapiei empirice constă în faptul că mecanismele bolilor sunt distinse (în cazul nostru, cu o singură localizare) și medicamentul este prescris luând în considerare gama de diagnostice finale posibile. Ar trebui să se acorde preferință combinațiilor oficiale fixe cu trei componente, fiecare dintre ele pe care pacientul trebuie să le primească sub forma unui singur pachet - acest lucru crește semnificativ complianța și, în consecință, eficacitatea finală a terapiei.
Un medicament topic pentru a crește aderența la tratamentul prescris trebuie să îndeplinească următoarele criterii:
efect terapeutic puternic, suficient de rapid;
acțiune prelungită (frecvența aplicării - nu mai mult de 2 ori pe zi);
toleranță cosmetică bună;
risc minim de reacții adverse sistemice.
Satisfacand toate cele de mai sus si, drept urmare, cea mai solicitata din momentul in care a aparut pe piata, si deci cea mai studiata, ramane combinatia originala topica, incluzand: glucocorticosteroid dipropionat de betametazona, gentamicina antibiotic si clotrimazol antimicotic (Triderm). ®, Bayer). Popularitatea acestui agent topic este atât de mare încât numele său a devenit un nume de uz casnic pentru o zonă mare de agenți externi combinați care conțin corticosteroizi și componente antimicrobiene. Medicamentul a devenit un reper în evaluarea altor medicamente cu trei componente. Cu respectarea strictă a instrucțiunilor de utilizare, medicamentul este nu numai foarte eficient, ci și sigur. Dermatologii folosesc adesea această combinație pentru probă sau tratament inițial atunci când este dificil să se facă diferența între dermatozele inflamatorii și cele infectate, indiferent de localizare, care, de fapt, este o terapie empirică. Dar este vorba de leziunile pliurilor cutanate mari, în opinia noastră, una dintre acele localizări în care această tactică poate fi cu adevărat justificată.
Pentru a demonstra posibilitatea terapiei empirice pentru o perioadă scurtă de timp, 20 de pacienți consecutivi cu leziuni de pliuri mari cutanate au fost selectați în ambulatoriu, îndeplinind următoarele criterii:
debutul acut al bolii sau exacerbarea bolii pe fondul remisiunii complete;
prezența sindroamelor subiective: mâncărime locală, durere, arsură, disconfort, care afectează calitatea vieții pacienților;
manifestari clinice sub formă de: hiperemie, infiltrare, umflături, peeling, fisuri, eroziune;
vârsta peste 2 ani;
fără terapie anterioară de la inițiere boala acuta si cel putin 1 luna. cu exacerbare a cronicii;
respectarea strictă a comenzilor.
Acest eșantion nu poate fi numit rafinat; în procesul de recrutare a pacienților cu leziuni pliate, 2 pacienți identificați în perioada de studiu nu au îndeplinit criteriile sale. Vârsta din eșantion a variat între 18 și 64 de ani. Distribuția pacienților pe sex și localizarea predominantă a leziunilor este prezentată în Tabelul 1.

În ciuda diagnosticelor anamnestice și evidente clinic la unii pacienți, niciunul dintre ei nu a primit prescripții suplimentare de medicamente și terapia sistemică a fost complet exclusă. Pacienților li s-a recomandat un regim igienic rațional și îngrijirea pielii a zonelor afectate, monoterapia uneia dintre formele medicamentoase (cremă sau unguent, în funcție de simptomele predominante) din combinația fixă ​​originală de dipropionat de betametazonă, gentamicină și clotrimazol cu ​​aplicare de 2 ori pe zi până la rezolvarea completă tablou clinic plus 1-3 zile, dar nu mai mult de 14 zile.
Fără a ține cont de diagnosticele preliminare primite, ca urmare a tratamentului, 18 din 20 de pacienți au obținut remisie în perioadele indicate, iar 2 au avut o îmbunătățire semnificativă. Timpul mediu pentru obținerea remisiunii este de 8-10 zile, ameliorarea simptomelor subiective este de 1-3 zile de la începutul tratamentului. Sa constatat o aderență ridicată a pacienților la terapie, ceea ce se explică printr-un efect pronunțat deja la început. Tolerabilitatea combinației fixe originale de dipropionat de betametazonă, gentamicină și clotrimazol, atât sub formă de unguent, cât și sub formă de cremă, nu a provocat niciun comentariu la pacienți, nu au fost observate reacții adverse.
Rezultatele obtinute ne permit sa concluzionam ca in tratamentul dermatozelor de etiologie combinata, localizate in pliuri mari ale pielii, Triderm crema/unguent este medicament eficient pentru terapia empirică. Experiență pozitivă pe termen lung de utilizare, grad ridicat de siguranță, proprietăți cosmetice și organoleptice bune, încrederea în producător sporesc conformitatea, ceea ce este necesar pentru a obține un efect stabil și a obține o remisiune durabilă în bolile cu mecanisme etiopatogenetice diferite, dar similare simptome cliniceși localizare. Cu această demonstrație, nu solicităm introducerea pe scară largă a unei abordări sindromice și a terapiei empirice folosind preparate topice cu trei componente în practica dermatovenerologilor, dar, în același timp, fiecare specialist ar trebui să fie conștient de existența unei astfel de posibilități în caz de deteriorare a pielii cute mari (și nu numai).

Literatură

1. Gladko V.V., Shegay M.M. Abordare sindromică în tratamentul pacienților cu infecții cu transmitere sexuală (un manual pentru medici). M.: GIUV MO RF, 2005. 32 p. .
2. Bijal Trivedi. Microbiome: Brigada de suprafață // Nature 492. 2012. S60–S61.
3. Rudaev V.I., Kuprienko O.A., Peisajul microbian al rănilor de arsuri: principii de tratament și prevenire a complicațiilor purulent-septice la pacienții cu arsuri în etapele îngrijirii // Prezentare. Slide numărul 4. 2015. .
4. Kotrekhova L.P. Diagnosticul și terapia rațională a dermatozelor de etiologie combinată // Consilium medicum (aplicație „Dermatologie”). 2010. Nr 4. S. 6–11.
5. Belousova T.A., Goryachkina M.V. Algoritm terapie externă dermatoze de etiologie combinată // Buletin de dermatol. 2011. Nr 5. S. 138–144.
6. Ustinov M.V. Alegerea unui medicament topic pentru tratamentul dermatozelor combinate de etiologie predominant fungică.Avansuri în Micologie Medicală. T. XIV: mater. III Intern. forum micologic. M.: Academia Națională de Micologie, 2015 .
7. Dikovitskaya N.G., Korsunskaya I.M., Dordzhieva O.V., Nevozinskaya Z. Terapia infecțiilor secundare ale pielii în dermatozele cronice // Farmacoterapie eficientă. Dermatologie. 2014. Nr 2. S. 10–11.
8. Kolyadenko V.G., Chernyshov P.V. Preparate combinate din grupul de betametazone în tratamentul dermatozei alergice // Jurnalul Ucrainean de Dermatologie, Venereologie, Cosmetologie. 2007. Nr 1. S. 31–34.
9. Tamrazova O.B., Molochkov A.V. Corticosteroizi topici combinați în practica pediatrică: indicații de utilizare și erori în terapia externă // Consilium medicum (anexă Dermatologie). 2013. Nr. 4.

În unele cazuri, deja în timpul microscopiei probei de testat (în termen de 1-2 ore de la preluarea materialului), asistentul de laborator reușește să facă o presupunere cu privire la identificarea agentului patogen. Aceste date oferă o asistență semnificativă în alegerea agentului antimicrobian optim, deoarece cercetarea bacteriologică, care face posibilă izolarea agentului patogen dintr-un substrat biologic specific, necesită mult mai mult timp (de la 2 zile sau mai mult); în plus, este nevoie de o anumită perioadă de timp pentru a determina sensibilitatea microbului izolat la agenții antibacterieni. Cu toate acestea, numirea medicamentelor antibacteriene este cel mai adesea urgentă, așa că medicul trebuie să aleagă un agent antibacterian, de regulă, fără a aștepta rezultatele unui studiu bacteriologic. În acest caz, medicul, atunci când alege un medicament antimicrobian, ar trebui să se concentreze pe etiologia cea mai probabilă a bolii suspectate. Astfel, pneumonia dobândită în comunitate este cel mai adesea cauzată de pneumococ.

Prin urmare, medicamentele eficiente împotriva Streptococcus pneumoniae - peniciline, macrolide, etc. - pot fi utilizate ca antibioticoterapie empirică.În infecția meningococică, medicamentul de elecție este penicilina; în infecțiile acute ale rinichilor și ale tractului urinar, cel mai indicat este să alegeți cefalosporine din generațiile II-III, peniciline protejate cu inhibitori sau fluorochinolone, deoarece agentul patogen cel mai frecvent izolat în această patologie este E. coli (ampicilina utilizată anterior a pierdut eficacitatea sa datorită apariției unui număr mare de tulpini de E, coli rezistente la ampicilină).

În cursul sever al bolii, dacă etiologia ei este neclară și poate fi cauzată de diverși agenți patogeni (pneumonie, sepsis etc.), este necesar să se prescrie terapie antibiotică de urgență folosind mai mulți agenți antimicrobieni. În viitor, după izolarea agentului patogen, puteți trece la terapia monoetiotropă. Terapia etiotropă combinată este utilizată și în asocierea a doi sau mai mulți agenți patogeni, în prezența unor tulpini de microorganisme slab sensibile, atunci când antibioticele sunt combinate pe baza unui efect sinergic și a creșterii efectului bactericid. Schimbarea medicamentului antibacterian din cauza ineficienței sale este posibilă nu mai devreme de 2-3 zile întregi de tratament, deoarece eficacitatea terapiei antimicrobiene în curs nu poate fi apreciată mai devreme de aceste date.

Atunci când alegeți un agent antimicrobian, este necesar să se țină cont de localizarea procesului patologic. În cazul în care focarul inflamator este situat în spatele barierei biologice (BBB, barieră hemato-oftalmică etc.), este necesar ca medicamentul să pătrundă bine prin bariera biologică, creând concentrația necesară în leziune. De exemplu, utilizarea cloramfenicolului sau co-trimoxazolului, chiar și în doza zilnică obișnuită, vă permite să creați o concentrație terapeutică a unui agent antimicrobian în LCR. Pentru a obține concentrația dorită de peniciline, fluorochinolone, cefalosporine de generația a treia sau meropenem, este necesar să se utilizeze dozele maxime ale acestor medicamente; macrolidele, amioglicozidele, cefalosporinele de generația I și lincosamidele nu penetrează bine prin BHE chiar și în prezența inflamației în meningele.

Prin urmare, în ciuda sensibilității unor agenți patogeni ai meningitei purulente la aceste antibiotice, utilizarea lor pentru tratamentul meningitei purulente este nepractică. Pentru bronșită, este mai bine să prescrii medicamente care pătrund bine în spută (de exemplu, amoxicilina creează concentrații mult mai mari și mai stabile în spută decât ampicilină, iar amioglicozidele nu pătrund suficient de bine în spută).

Terapia empirică se efectuează până când se obține rezultatul unui studiu microbiologic dintr-un focar purulent și joacă unul dintre rolurile principale în terapie complexă la bolnavii cu leziuni purulent-necrotice ale picioarelor în diabet zaharat.

Terapia empirică adecvată se bazează pe următoarele principii:

Spectrul antimicrobian al medicamentului ar trebui să acopere toți agenții patogeni potențiali din această patologie;

Regimul de terapie cu antibiotice ia în considerare tendințele actuale în ceea ce privește rezistența la antibiotice și probabilitatea prezenței agenților patogeni multirezistenți;

Regimul de terapie cu antibiotice nu trebuie să contribuie la selectarea tulpinilor rezistente de agenți patogeni.

Ca medicamente de elecție, se recomandă utilizarea fluorochinolonelor din generațiile III-IV (levofloxacină, moxifloxacină), cefalosporinelor din generația III-IV (cefotaximă, ceftazidimă, cefoperazonă, cefetim), glicopeptide (vancomicină), peniciline protejate cu inhibitori (co- amoxil). O serie de medicamente empirice de terapie care nu au un spectru de acțiune asupra microflorei anaerobe sunt prescrise în combinație cu metronidazol. În special cazuri severe(în stare septică) se consideră justificată prescrierea unui grup de carbapenem (imipenem, meropenem) ca terapie empirică. Preparatele acestor grupuri se disting prin toxicitate scăzută, toleranță bună de către pacienți, conservarea pe termen lung a concentrațiilor ridicate în sânge și țesuturi ale focarului purulent, ceea ce face posibilă prevenirea dezvoltării rezistenței microorganismelor la acestea. Dintre combinațiile de medicamente antibacteriene, se folosesc în principal următoarele: levofloxacină + metronidazol; levofloxacin + lincomicina (clindamicină); Cefalosporine de generația III-IV (cefotaximă, ceftazidimă, cefepimă) + amikacin (gentamicin) + metronidazol. Schema de alegere a medicamentelor antibacteriene este prezentată în fig. unu.

După primirea rezultatelor unui studiu bacteriologic, se efectuează o corecție a terapiei cu antibiotice, ținând cont de microorganismele izolate și de sensibilitatea acestora la medicamentele antimicrobiene. Astfel, terapia antibiotică empirică inițiată în timp util și adecvată face posibilă oprirea progresiei procesului purulent-necrotic pe piciorul afectat, dând timp, în special în forma neuroischemică de afectare a piciorului, pentru a restabili macro- și microhemodinamica perturbată pe picior afectat. membru inferiorși efectuează adecvat interventie chirurgicala focar purulent și în forma neuropatică a leziunii după debridarea chirurgicală timpurie a focarului purulent, pentru a preveni răspândirea infecției și, prin urmare, a evita intervențiile chirurgicale repetate și pentru a păstra funcția de susținere a piciorului.

Antibioterapia empirică se bazează pe dovezile unei etiologii polimicrobiene a infecției abdominale care implică E. coli, alte enterobacterii și microorganisme anaerobe, în principal Bacteroides fragilis. Controlul eficient al acestor agenți patogeni poate fi realizat folosind două tactici de terapie cu antibiotice: combinație sau monoterapie.
Utilizarea pe scară largă a combinației, de ex. cu ajutorul a două sau mai multe medicamente, terapia cu antibiotice în chirurgia abdominală este justificată de următoarele premise:

• spectru acțiune antimicrobiană terapia combinată este mai largă decât atunci când se utilizează una dintre componentele combinației;
• o combinație de medicamente antibacteriene creează un efect sinergic împotriva microorganismelor slab sensibile;
• o combinație de agenți antibacterieni blochează sau Ll inhibă dezvoltarea rezistenței bacteriene în procesul de Ll

tratament;

• cu terapia combinată, riscul de recidivă a bolii și de suprainfectie este redus.

Pe baza acestor prevederi, în multe cazuri de intervenție chirurgicală abdominală procese infecțioaseîn mod tradițional, se utilizează o combinație de aminoglicozidă cu un medicament beta-lactamic sau lincozamine, cu adăugarea unui medicament anti-anaerob.
Exemple de astfel de combinații:

• aminoglicozidă + ampicilină;
• aminoglicozidă + piperacilină sau azlocilină;
• aminoglicozidă + cefalosporină I, II;
• aminoglicozidă + lincomicină (combinațiile 1, 3, 4 sunt combinate cu un medicament antianaerob din seria imidazolului);
• aminoglicozidă + clindamicină.

Terapia cu antibiotice combinată este utilizată în mod tradițional în următoarele situații clinice:

• etiologia polimicrobiană a procesului patologic;
• peritonită larg răspândită;
• sepsis sever și șoc septic (ITS);
• prezența unei imunodeficiențe la un pacient chirurgical;
• izolarea agenților patogeni multirezistenți;

26.	0	7.2006
		)

Principiile terapiei antibacteriene

• apariţia focarelor secundare extraabdominale de infecţie asociate infecţiei nosocomiale.

În ciuda eficacității destul de ridicate a combinațiilor de aminoglicozide cu alte antibiotice în tratamentul infecției abdominale și sepsisului, această tactică nu este lipsită de dezavantaje.
Toate aminoglicozidele au un potențial nefrotoxic pronunțat, iar utilizarea lor la pacienții vârstnici cu comorbidități disfuncția rinichilor și a organelor multiple, caracteristică sepsisului abdominal, este asociată cu un risc de agravare insuficiență renală. Practicienii uită adesea să ajusteze dozele în funcție de indicatorii funcției renale și monitorizarea controlului concentrației de aminoglicozide este puțin disponibil instituțiilor medicale (care este necesar cu o singură injecție. doza zilnica).
S-a propus o tehnică de administrare unică a aminoglicozidelor, a cărei semnificație clinică este justificată de o scădere a acumulării de aminoglicozide în țesutul renal și în zona urechii interne, ceea ce reduce riscul de nefro- și ototoxicitate a acestor medicamente. O meta-analiză a datelor disponibile a arătat
LC că o singură administrare a unei doze zilnice de aminoglicozide / 1 l
la fel de eficient ca administrarea convențională, reducând în același timp semnificativ frecvența efecte secundare antibiotice (date 2002).
Rezistența bacteriilor spitalicești la aminoglicozide crește în fiecare an, inclusiv. la noi, desi sensibilitatea Escherichia, chiar si la gentamicina, ramane la un nivel destul de ridicat. Nivelul rezistenței E. coli la gentamicină în Rusia, conform unui studiu multicentric, este de 13%, iar în Europa nu depășește 7% - chiar și în țările care nu au o politică strictă privind utilizarea antibioticelor (Portugalia, Spania). Situația este mai gravă cu Klebsiella și cu atât mai mult cu Pseudomonas aeruginosa. În Rusia, nivelul rezistenței Klebsiella la gentamicină este de 58%, în Belgia - 2%, în Portugalia - 30%, în Suedia - 1%. În plus, antibioticele aminoglicozide nu ating o concentrație eficientă în țesutul pancreatic, ceea ce face ca administrarea lor în necroza pancreatică infectată să fie practic lipsită de sens. Utilizarea standard a terapiei combinate cu aminoglicozide în unele situații clinice poate fi înlocuită cu monoterapie.
Avantajele monoterapiei antibacteriene sunt semnificative:
49

Infecție chirurgicală abdominală

• reducerea riscului de antagonism imprevizibil al antibioticelor;
• risc redus de interacțiune cu ceilalți medicamente;
• reducerea riscului de afectare toxică a organelor;
• reducerea sarcinii asupra personalului medical.

Monoterapia eficientă în abdomen
intervenția chirurgicală a devenit posibilă datorită introducerii de noi medicamente antibacteriene cu spectru larg: peniciline antipseudomonale protejate (piperacilină/tazobactam, ticarcilină/clavulanat), cefalosporine

1. generație (cefoperazonă / sulbactam) și carbapeneme (imipenem / cilastatin, meropenem) (S. V. Sidorenko, 1998).

Foarte semnificativ este faptul că aminoglicozidele nu pătrund bine în țesuturile inflamate, iar activitatea lor este redusă brusc în condiții de acidoză și pO2 scăzută, caracteristică focarului inflamației.
Activitatea antimicrobiană a agenților antibacterieni în funcție de pH-ul mediului:

• activ în mediu acid (pH lt; 6):

• nitrofurani;

LC - norfloxacin;

• tetracicline;

• activ într-un mediu alcalin (pH gt; 7):

• sulfonamide;
• aminoglicozide;
• eritromicină;
• lincomicină;
• clindamicină.

În multe situații clinice de infecție chirurgicală abdominală, unul dintre aceste medicamente (carbapeneme, peniciline protejate) sau în combinație cu un agent antianaerob este suficient pentru eficacitatea clinică, chiar mai mare decât atunci când se utilizează o combinație a unui aminoglicozid cu un alt antibiotic.
Date similare au fost obținute în studiile efectuate în clinica de chirurgie facultății a Universității Medicale de Stat din Rusia în tratamentul sepsisului abdominal: în tratamentul cu piperacilină/tazobactam, s-a obținut un efect pozitiv la 80% dintre pacienți; Cefepima în asociere cu metronidazol este eficientă la 83%, iar meropenemul la 85% dintre pacienți.
De asemenea, am observat o eficiență ridicată atunci când se utilizează imipenem/cilastatin în tratamentul complicațiilor infecțioase ale necrozei pancreatice.

Clasificarea infecției chirurgicale abdominale
Nu puteți utiliza cefalosporine de prima generație, penicilină, cloxacilină, peniciline antistafilococice, ampicilină, eritromicină, vancomicină, aminoglicozide, aztreonam, polimixină, cefuroximă, cefamandol, clindamicină, carbenicilină ca monoterapie intra-abdominală ca monoterapie empirică.
recenzie abstractă