mieloza subleucemica se refera la leucemie, manifestata prin mieloproliferare polimorfocelulara oarecum crescuta precum panmieloza sau mieloza mielomegacariocitara, mielofibroza progresiva si osteomieloscleroza, splenomegalia, hepatomegalia cu metaplazie mieloida cu trei cresteri in acestea si, mult mai rar, in alte organe si tesuturi.

Ce cauzează mieloza subleucemică:

În literatură nu au existat date privind structura incidenței mielozei subleucemice.

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul mielozei subleucemice:

Unii cercetători cred că în mieloza subleucemică, procesul de hematopoieză este perturbat în primul rând la nivelul celulei precursoare a mielopoiezei. Apartenența sa la hemoblastoze și natura secundară a mielofibrozei se bazează pe studiile tipurilor G-6-PD din celulele sanguine și din măduva osoasă și fibroblastele pielii la mulații heterozigoți pentru această enzimă. Conform unui concept, mielofibroza în această formă de leucemie este cauzată de megacariocite și trombocite care produc factor de creștere care mărește proliferarea fibroblastelor. Topografia mielofibrozei corespunde zonelor de acumulare a megacariocitelor. Susținătorii mielozei subleucemice aparținând leucemiei indică metaplazia mieloidă în splină și alte organe, exacerbarea finală a procesului prin tipul de criză de putere, prezența unei forme maligne a bolii și sensibilitatea acestor pacienți la terapia citostatică. .

Simptomele mielozei subleucemice:

Într-o variantă benignă a mielozei subleucemice extinse tablou clinic precedată de o perioadă lungă asimptomatică. Speranța de viață din momentul diagnosticării variază de la 1,5 la 5 ani, existând cazuri de evoluție mai lungă a bolii (15-20 de ani sau mai mult).

Formele maligne de mieloză subleucemică sunt caracterizate printr-un curs acut (subacut) sau fulminant, debutul precoce al unei crize de putere, trombocitopenie profundă și sindrom hemoragic sever, care duce la moarte. Adesea asociat cu complicații infecțioase, insuficiență cardiacă și hepatică și tromboză. Hipertensiunea portală cu vene varicoase ale esofagului este diagnosticată în 10-17% din cazuri.

Formularea aproximativă a diagnosticului:

• mieloză subleucemică; o variantă de curgere favorabilă, cu o creștere lentă a dimensiunii splinei și a ficatului, o creștere a anemiei, a numărului de leucocite, trombocite și dezvoltarea mielofibrozei.
• mieloză subleucemică; o variantă acută cu o mărire pronunțată a splinei și ficatului, dezvoltarea precoce a unei crize de putere, anemie, trombocitopenie profundă cu sindrom hemoragic (sângerări cerebrale, nazale și gingivale), mielofibroză.

Mieloza subleucemică este mai des întâlnită la persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Uneori, de mulți ani, pacienții nu observă niciun semn al bolii, merg la medic cu plângeri de scădere în greutate, febră recurentă, dureri în oase și în zona splinei. Pe fondul eșecului hemostazei și trombocitopeniei, apar hemoragii la nivelul pielii, articulațiilor, sângerări din venele esofagului și stomacului nu sunt neobișnuite. Anemia este adesea normocromă, rar megaloblastică sau hemolitică. În unele cazuri, sunt detectate eritrocitoză și o creștere a eritropoiezei în măduva osoasă. În hemogramă, numărul de leucocite este crescut, uneori redus, neutrofilia este observată cu o deplasare la stânga. Numărul de trombocite este crescut sau normal, sunt defecte funcțional. În mielogramă - megacariocitoză (forme imature). În măduva osoasă - îngustarea cavităților umplute cu țesut fibros. În splina mărită, ficat și alte organe și țesuturi, există focare de hematopoieza extramedulară cu o compoziție polimorfă.

Diagnosticul mielozei subleucemice:

Diagnosticul mielozei subleucemice se stabilește pe baza datelor clinice și a rezultatelor unui studiu al stării hematopoiezei (hemograme, mielograme, biopsie de măduvă osoasă).
Mieloza subleucemică se diferențiază de leucemia mieloidă cronică, care apare cu leucocitoza subleucemică. Detectarea cromozomului Ph" este un argument puternic în favoarea leucemiei mieloide.

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat și între mieloza subleucemică și mielofibroza secundară, care se poate dezvolta cu neoplasme maligne, infecții prelungite (tuberculoză), precum și efecte toxice (benzen și derivații săi etc.).

Tratamentul mielozei subleucemice:

Pe primele etape mieloză subleucemică cu anemie moderată și splenomegalie care nu provoacă disconfort abdominal, tratamentul citostatic nu trebuie utilizat; poate fi limitată la terapia generală de întărire. Indicațiile pentru numirea citostaticelor sunt splenomegalie cu sindrom de compresie și hipersplenism, trombocitemie cu amenințare de tromboză, blastemie progresivă, pletoră.

Mielobromol prescrie 250 mg / zi cu un număr inițial de leucocite de cel puțin 15-20 * 10 9 / l și un conținut normal de trombocite, o doză de curs de 4-10 g. Cu un număr puțin mai mic, se prescriu hormoni glucocorticoizi și anabolizanți. în prealabil, timp de 7-14 zile. Medicamentul este anulat atunci când leucocitele ajung la 6-7*10 9 /l, iar trombocitele - 100-150*10 9 /l.

ciclofosfamida, al cărui efect antitumoral este mai puțin pronunțat decât mielobromolul, este prescris - în cazul unui număr redus de leucocite și trombocite - 200-400 mg / zi intravenos la intervale de 1-3 zile (doza de curs 10-12 g) în combinație cu hormoni glucocorticoizi. Cu o criză blastică, sunt utilizate principiile de tratament al leucemiei acute.

Principalele modificări clinice, hematologice și radiologice în mieloza subleucemică

Dimensiunea splinei, a ficatului	Splenomegalie, adesea marginea inferioară a splinei ajunge la pelvisul mic, hepatomegalie la 50% dintre pacienți (aceste simptome pot fi absente), disconfort abdominal
Eritropoieza	Anemnie, adesea normocromă, uneori de natură megaloblastică sau hemolitică (scăderea duratei de viață a eritrocitelor, creșterea nivelului de bilirubină liberă în serul sanguin); în unele cazuri, eritrocitoză, adesea anizo- și poikilocitoză, forme de eritrocite în formă de țintă și în formă de pară, eritro și normoblaste, reticulocitoză; în măduva osoasă, eritropoieza este uneori crescută
Leucopoieza	În hemogramă, numărul de leucocite este crescut, dar nu semnificativ, rareori redus; neutrofilie cu o deplasare la stânga, uneori există mieloblaste. Creșterea numărului de neutrofile imature în măduva osoasă
Trombopoieza	Numărul de trombocite este crescut la 50% dintre pacienți, acestea sunt defecte funcțional (retracție redusă a cheagurilor de sânge, nivel factor 3, adezivitate trombocitară, timp de sângerare crescut); număr crescut de megacariocite în măduva osoasă, inclusiv forme imature
Hematopoieza extramedulară	Prezența focarelor de hematopoieză cu trei direcții, constând din celule cu diferite grade de maturitate, este caracteristică în splină, ficat și alte organe.
Studii histologice	extindere masivă țesut osos cu o scădere a volumului măduvei osoase active și cu o îngustare a cavităților sale umplute cu țesut fibros, celule adipoase; grinzile osoase sunt îngroșate, de formă neregulată datorită stratificării țesutului osos atipic, osteoid
date cu raze X	Pe radiografiile oaselor (pelvis, vertebre, coaste, craniu, oase tubulare lungi), stratul cortical este îngroșat, se pierde structura trabeculară normală, se poate detecta obliterarea cavităților măduvei osoase.

Terapie cu radiatii pe zona splinei puternic mărite provoacă un efect pozitiv pe termen scurt, oprirea fenomenelor de disconfort abdominal, cu toate acestea, dezvoltarea citopeniei profunde este posibilă.

Splenectomie este indicat mai ales în cazurile de crize hemolitice profunde care nu sunt susceptibile de terapie medicamentoasă, cu amenințarea rupturii splinei și infarcturile sale recidivante, cu sindrom trombocitopenic hemoragic sever. Splenectomia este contraindicată în stadiul terminal, cu trombocitoză și hipercoagulare.

Hormonii glucocorticoizi prescris pentru anemie de natură hemolitică, citopenii, febră prelungită de origine neinfecțioasă, artralgie. Hormonii anabolizanți (nerobol, retabolil) sunt indicați pentru anemie din cauza eritropoiezei insuficiente, tratament de lungă durată cu hormoni glucocorticoizi. Cu anemie profundă se folosesc transfuzii de globule roșii; trombocitopenică sindromul hemoragic este o indicaţie pentru transfuzii de tromboconcentrat. La anemie cu deficit de fier suplimente de fier prescrise.

Frecvență. 13,2 cazuri la 100.000 de locuitori în rândul bărbaților și 7,7 cazuri la 100.000 de locuitori în rândul femeilor.

CLASIFICARE
Clasificarea FAB(French American British) se bazează pe morfologia celulelor leucemice (structura nucleului, raportul dintre dimensiunea nucleului și citoplasma). Leucemie acută mieloblastică (non-limfoblastică) (AML) .. M0 - fără maturare celulară, diferențierea mielogenă este dovedită numai imunologic .. M1 - fără maturare celulară .. M2 - AML cu diferențiere celulară, .. M3 - promielocitară .. M4 - mielomonocitară .. M5 - leucemie monoblastică M6 - eritroleucemie.. M7 - leucemie megacarioblastică. Leucemie limfoblastică acută (ALL): .. L1 - fără diferențiere celulară (celule omogene morfologic) .. L2 - cu diferențiere celulară (populație celulară eterogenă morfologic) .. L3 - Leucemii de tip Burkett. Leucemia nediferențiată - această categorie include leucemia, ale cărei celule nu pot fi identificate ca mieloblastice sau limfoblastice (fie prin metode chimice sau imunologice). Displazie mielopoietică Anemie refractară fără blastoză (blaste și promielocite în măduva osoasă<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Clasificare REALĂ(Clasificarea revizuită a neoplasmelor limfoide din Europa americană), clasificarea revizuită (americană europeană) a hemoblastozelor limfoide. Tumori cu celule pre B. Leucemie/limfom limfoblastic pre B. Tumori pre celulele T. Leucemie/limfom limfoblastic pre T. Tumori cu celule B periferice.. Leucemie limfocitară cronică/limfom limfocitar mic.. Limfom limfoplasmocitar.. Limfom cu celule de manta.. Limfom folicular.. Limfom cu celule marginale.. Leucemie cu celule păroase.. limfocite mari. Limfom Burkett. Tumori ale celulelor T periferice și ale celulelor NK.. Leucemie limfocitară cronică cu celule T.. Leucemie limfocitară granulară mare.. Micoza fungoide și sindromul Cesari. Limfom cu celule T.. Limfom cu celule T angioimunoblastic.. Limfom angiocentric (limfom cu celule NK și T) .. Limfom intestinal cu celule T. Leucemie la adult/Limfom cu celule T. Limfom anaplazic cu celule mari

Opțiuni AML(Clasificarea OMS, 1999). AML cu t(8;21)(q22;q22) . AML cu t(15;17) (q22;q11 12) . Leucemie mielomonoblastică acută. LMA cu eozinofilie anormală a măduvei osoase (inv(16)(p13q22) sau t(16;16) (p13;q11) LMA cu defecte 11q23 (MLL) Leucemie acută eritroidă Leucemie acută megacariocitară Leucemie acută bazofilă Leucemie acută bazofilă Leucemie acută mielofieloză Leucemie acută Mielofieloză acută cu displazie multilinie AML secundar

Studiu imunohistochimic(determinarea fenotipului celular) este necesară pentru a clarifica varianta imunologică a leucemiei, care afectează regimul de tratament și prognosticul clinic

. Leucemie limfoblastică acută(247640, , mutație a celulelor somatice) - 85% din toate cazurile, până la 90% din toate leucemiile infantile La adulți, se dezvoltă destul de rar. Reacții citochimice: pozitive pentru deoxinucleotidil transferaza terminală; negativ pentru mieloperoxidoză, glicogen. Utilizarea markerilor de membrană celulară a făcut posibilă identificarea subspeciilor. Diagnosticul diferențial al subspeciei este important pentru prognostic, deoarece Variantele celulelor T răspund slab la tratament.

. Leucemie mieloidă acută apar mai des la adulți, subtipul depinde de nivelul de diferențiere celulară. În cele mai multe cazuri, clona mieloblastelor provine din celule stem hematopoietice capabile de diferențiere multiplă în unități formatoare de colonii de granulocite, eritrocite, macrofage sau megacariocite, prin urmare, la majoritatea pacienților, clonele maligne nu prezintă semne de germeni limfoizi sau eritroizi. se observă cel mai des; are patru variante (M0 - M3) .. M0 și M1 - leucemie acută fără diferențiere celulară .. M2 - acută cu diferențiere celulară .. M3 - leucemie promielocitară, caracterizată prin prezența promielocitelor anormale cu granule gigantice; adesea combinat cu DIC din cauza efectului tromboplastic al granulelor, care pune la îndoială oportunitatea utilizării heparinei în terapie. Prognosticul pentru M3 este mai puțin favorabil decât pentru M0-M1 .. Leucemiile mielomonoblastice și monoblastice (M4 și respectiv M5) se caracterizează printr-o predominanță a celulelor non-eritroide de tip monoblast. M4 și M5 reprezintă 5-10% din toate cazurile de LMA. Un simptom frecvent este formarea focarelor extramedulare de hematopoieză la nivelul ficatului, splinei, gingiilor și pielii, hiperleucocitoza depășind 50-100109/l. Sensibilitatea la terapie și supraviețuirea este mai mică decât în ​​alte tipuri de leucemie mieloidă acută.Eritroleucemie (M6). O variantă a leucemiei mieloide acute, însoțită de proliferarea crescută a precursorilor eritroizi; caracterizată prin prezența eritrocitelor blastice nucleate anormale. Eficacitatea tratamentului pentru eritroleucemie este similară sau ușor mai mică decât alte subtipuri.Leucemia megacarioblastică (M7) este o variantă rară asociată cu fibroza măduvei osoase (mieloscleroză acută). Nu răspunde bine la terapie. Prognosticul este nefavorabil.
Patogenia se datorează proliferării celulelor tumorale în măduva osoasă și metastazării acestora la diferite organe. Inhibarea hematopoiezei normale este asociată cu doi factori principali: . deteriorarea și deplasarea unui germen hematopoietic normal de către celulele leucemice slab diferențiate. producerea de inhibitori de către celulele blastice care inhibă creșterea celulelor hematopoietice normale.

Stadiile leucemiei acute. În primul rând - faza activă. Remisie (cu tratament) - clinico - hematologic complet .. Conținutul de blaști în măduva osoasă este mai mic de 5% cu celularitate normală .. În tabloul clinic nu există sindrom proliferativ. Recidivă (devreme și târzie) .. Măduvă osoasă izolată - conținutul de blasturi din măduva osoasă este mai mare de 25% .. Extramedulară ... Neuroleucemie (simptome neurologice, citoză a mai mult de 10 celule, blasturi în lichidul cefalorahidian) . .. Testicular (o creștere a dimensiunii unuia sau a două testicule, prezența blaștilor a fost confirmată prin studii citologice și histologice) .. Mixt. Faza terminală (în absența tratamentului și a rezistenței la terapia în curs)

Simptome (semne)

Tabloul clinic al leucemiei acute este determinată de gradul de infiltrare a măduvei osoase de către celulele blastice și inhibarea germenilor hematopoietici. Inhibarea hematopoiezei măduvei osoase .. Sindromul anemiei (anemie mieloftizică) .. Sindromul hemoragic (din cauza trombocitopeniei, se observă hemoragii cutanate - peteșii, echimoze; sângerare din mucoasele - sângerare nazale, sângerare nazală afectată, hemoragii interne, hemoragii interne. ). Sindrom limfoproliferativ.. Hepatosplenomegalie.. Ganglioni limfatici umflați. Sindrom hiperplazic.. Dureri la nivelul oaselor.. Leziuni ale pielii (leucemide), meninge (neuroleucemie) si organelor interne. Sindrom de intoxicație.. Scădere în greutate.. Febră.. Hiperhidroză.. Slăbiciune severă.

Diagnosticare

Diagnostic leucemia acută este confirmată de prezenţa blaştilor în măduva osoasă. Pentru identificarea subtipului de leucemie se folosesc metode de cercetare histochimică, imunologică și citogenetică.

Cercetare de laborator. În sângele periferic, nivelul leucocitelor poate varia de la leucopenie severă (sub 2,0109/l) până la hiperleucocitoză; anemie, trombocitopenie; prezenţa celulelor blastice până la blastoză totală. Hiperuricemie datorată ciclului de viață accelerat al celulelor. Hipofibrinogenemie și o creștere a conținutului de produse de distrugere a fibrinei din cauza DIC concomitentă. Influența drogurilor. GC nu trebuie administrat până când nu a fost pus un diagnostic definitiv. Sensibilitatea ridicată a celulelor blastice la prednisolon duce la distrugerea și transformarea lor, ceea ce face diagnosticul dificil.
Tratamentul este complex; scopul este realizarea remisiunii complete. În prezent, în centrele de hematologie sunt utilizate diverse protocoale de chimioterapie bazate pe principiile polichimioterapiei și intensificării tratamentului.

. Chimioterapia constă din mai multe etape.. Inducerea remisiunii... În TOATE - una dintre scheme: o combinație de vincristină intravenos săptămânal, prednisolon oral zilnic, daunorubicină și asparaginază timp de 1-2 luni continuu... În AML - o combinație de administrare intravenoasă citarabină picurare sau s / c, daunorubicin / în, uneori în combinație cu tioguanină. Chimioterapia post-inducție mai intensă, care distruge celulele leucemice rămase, crește durata remisiunii.Consolidarea remisiunii: continuarea chimioterapiei sistemice și prevenirea neuroleucemiei în LLA (metotrexat endolombar în LLA în combinație cu radioterapie la creier cu captarea măduvei spinării). ) .. Terapia de întreținere: cursuri periodice de reinducere a remisiunii.

Cu AML M3 se efectuează tratamentul cu preparate cu acid retinoic (tretinoină).
. Transplantul de măduvă osoasă este tratamentul de elecție pentru leucemiile mieloblastice acute și pentru recidivele tuturor leucemiilor acute. Condiția principală pentru transplant este remisiunea clinică și hematologică completă (conținutul de blaști în măduva osoasă este mai mic de 5%, absența limfocitozei absolute). Înainte de operație, chimioterapia poate fi efectuată în doze ultra-mari, singură sau în combinație cu radioterapie (pentru a distruge complet celulele leucemice) .. Donatorul optim este un geamăn identic sau un frate; folosiți mai des donatori cu 35% potrivire pentru HLA Ag. În absența donatorilor compatibili se folosește autotransplantul de măduvă osoasă prelevată în timpul remisiunii.Complicația principală este boala grefă-versus-gazdă. Se dezvoltă ca urmare a transplantului de limfocite T ale donatorului, recunoscând Ag receptorului ca străin și provocând un răspuns imun împotriva lor. O reacție acută se dezvoltă în 20-100 de zile de la transplant, o reacție întârziată după 6-12 luni... Principalele organe țintă sunt pielea (dermatita), tractul gastrointestinal (diaree) și ficatul (hepatita toxică)... Tratamentul este lung, de obicei limitat, numirea combinațiilor de prednisolon, ciclosporină și doze mici de azatioprină.Decursul perioadei post-transplant este, de asemenea, afectat de schemele de tratament pregătitoare, dezvoltarea pneumoniei interstițiale, respingerea transplantului (rar).

. Terapia de substituție.. Transfuzie de globule roșii pentru menținerea nivelului de Hb la cel puțin 100 g/l. Conditii de transfuzie: donator neinrudit, folosirea filtrelor leucocitare Transfuzie de masa trombocitara proaspata (reduce riscul de sangerare). Indicatii: continut de trombocite mai mic de 20109/l; sindrom hemoragic când numărul de trombocite este mai mic de 50109/l.

. Prevenirea infecțiilor- condiția principală de supraviețuire a pacienților cu neutropenie rezultată din chimioterapie .. Izolarea completă a pacientului .. Regim strict sanitar și de dezinfecție - curățare umedă frecventă (până la 4-5 r/zi), ventilație și cuarțizare a secțiilor; utilizarea instrumentarului de unică folosință, hainelor sterile ale personalului medical.începe tratamentul cu combinații de antibiotice bactericide cu spectru larg: cefalosporine, aminoglicozide și peniciline semisintetice... În cazul creșterilor secundare ale temperaturii corporale care apar după tratamentul cu antibiotice cu spectru larg. , se folosesc empiric agenți antifungici (amfotericina B). Pentru prevenirea și tratarea neutropeniei se pot prescrie agenți de stimulare a coloniilor (de exemplu, molgramitatea).

Prognoza. Prognosticul pentru copiii cu leucemie limfocitară acută este bun: 95% sau mai mult intră în remisie completă. La 70-80% dintre pacienți, nu există manifestări ale bolii timp de 5 ani, sunt considerați vindecați. Dacă apare o recidivă, în majoritatea cazurilor se poate obține o a doua remisiune completă. Pacienții cu o a doua remisie sunt candidați pentru transplant de măduvă osoasă cu o probabilitate de supraviețuire pe termen lung de 35-65%. Prognosticul la pacienții cu leucemie mieloidă acută este nefavorabil. 75% dintre pacienții care primesc tratament adecvat folosind regimuri chimioterapeutice moderne obțin remisie completă, 25% dintre pacienți decedează (durata remisiunii este de 12-18 luni). Există rapoarte de vindecare în 20% din cazuri cu terapie intensivă continuă după remisie. Prognosticul pentru varianta M3 - AML se îmbunătățește cu tratamentul cu preparate cu acid retinoic. Pacienții cu vârsta mai mică de 30 de ani de la obținerea primei remisiuni complete, se poate efectua transplant de măduvă osoasă. La 50% dintre pacienții tineri care au suferit un transplant alogen, se dezvoltă o remisiune pe termen lung. S-au obținut rezultate încurajatoare și cu transplanturile de măduvă osoasă autologă.

Caracteristici de vârstă
. Copii.. 80% din toate leucemiile acute sunt ALL.. Factori de prognostic nefavorabil în ALL... Vârsta copilului este mai mică de 1 an și mai mare de 10 ani... Sexul masculin... Varianta cu celule T a ALL. .. Conţinutul de leucocite la momentul diagnosticului este mai mare de 20109/l... Absenţa remisiunii clinice şi hematologice pe fondul inducţiei în curs.Prognoză şi curs. Randament 80% în remisiune clinico-hematologică. Supraviețuire la 5 ani - 40-50%.

. vârstnici. Toleranță redusă la măduva osoasă alogenă. Vârsta maximă pentru transplant este de 50 de ani. Transplantul autolog poate fi efectuat la pacienții cu vârsta peste 50 de ani în absența leziunilor de organ și a bunăstării somatice generale.

Abrevieri. MDS este sindromul mielodisplazic. LLA este leucemie limfoblastică acută. AML este leucemia mieloblastică acută.

ICD-10. C91.0 Leucemie limfoblastică acută. C92 Leucemie mieloidă [leucemie mieloidă] .. C93.0 Leucemie monocitară acută

În leucemia mieloidă acută, transformarea malignă și proliferarea necontrolată a celulelor progenitoare mieloide cu viață lungă, diferențiate anormal, provoacă apariția celulelor blastice circulante, înlocuind măduva osoasă normală cu celule maligne.

Cod ICD-10

C92.0 Leucemie mieloidă acută

Simptomele și diagnosticul leucemiei mieloide acute

Simptomele includ oboseala, paloare, febra, infectii, sangerari, hemoragii subcutanate usoare; simptomele infiltrației leucemice sunt prezente doar la 5% dintre pacienți (adesea sub formă de manifestări cutanate). Diagnosticul necesită un frotiu de sânge periferic și o examinare a măduvei osoase. Tratamentul include chimioterapia de inducție pentru a obține remisie și terapia post-remisie (cu sau fără transplant de celule stem) pentru a preveni recăderea.

Incidența leucemiei mieloide acute crește odată cu vârsta și este cea mai frecventă leucemie la adulți cu o vârstă medie de debut de 50 de ani. Leucemia mieloidă acută se poate dezvolta ca un cancer secundar după chimioterapie sau radioterapie pentru diferite tipuri de cancer.

Leucemia mieloidă acută include o serie de subtipuri care diferă unele de altele prin morfologie, imunofenotip și citochimie. Pe baza tipului de celule predominant, au fost descrise 5 clase de leucemie mieloida acuta: mieloida, mieloid-monocitara, monocitara, eritroida si megacariocitara.

Leucemia promielocitică acută este un subtip deosebit de important și reprezintă 10-15% din toate cazurile de leucemie mieloblastică acută. Apare la cel mai tânăr grup de pacienți (vârsta medie 31 de ani) și predominant la un anumit grup etnic (hispanici). Această variantă debutează adesea cu tulburări de sângerare.

Tratamentul leucemiei mieloide acute

Scopul terapiei inițiale pentru leucemia mieloidă acută este de a obține remisiune și, spre deosebire de leucemia limfoblastică acută, leucemia mieloidă acută răspunde cu mai puține medicamente. Regimul de bază de inducere a remisiunii include perfuzia intravenoasă continuă de citarabină sau citarabină în doze mari timp de 5 până la 7 zile; în acest timp, daunorubicina sau idarubicina se administrează intravenos timp de 3 zile. Unele regimuri includ 6-tioguanină, etoposidă, vincristină și prednison, dar eficacitatea acestor regimuri este neclară. Tratamentul duce de obicei la mielosupresie severă, infecție și sângerare; de obicei este nevoie de mult timp pentru refacerea măduvei osoase. În această perioadă, terapia preventivă și de susținere atentă este vitală.

În leucemia acută promielocitică (APL) și în alte forme de leucemie mieloidă acută, coagularea intravasculară diseminată (DIC) poate fi prezentă la diagnostic, exacerbată de eliberarea de procoagulante de către celulele leucemice. În leucemia acută promielocitară cu translocație t (15; 17), utilizarea AT-RA (acid transretinoic) favorizează diferențierea celulelor blastice și corectarea coagulării intravasculare diseminate în 2-5 zile; în combinație cu daunorubicină sau idarubicină, acest regim poate induce remisiunea la 80-90% dintre pacienți cu o supraviețuire pe termen lung de 65-70%. Trioxidul de arsen este eficient și în leucemia acută promielocitară.

După obținerea remisiunii, se efectuează o fază de intensificare cu aceste sau alte medicamente; regimurile care utilizează doze mari de citarabină pot crește durata remisiunii, în special la pacienții cu vârsta sub 60 de ani. Prevenirea leziunilor sistemului nervos central de obicei nu se realizează, deoarece cu o terapie sistemică suficientă, deteriorarea sistemului nervos central este o complicație rară. La pacienţii trataţi intensiv, terapia de întreţinere nu s-a dovedit a fi benefică, dar poate fi utilă în alte situaţii. Afectarea extramedulară ca recidivă izolată este rară.

LEUCOZA

Leucemie acută.

Leucemie limfocitară cronică.

Leucemie mieloidă cronică.

Policitemie adevărată.

LEUCEMIE ACUTA

Definiție.

Leucemia acută este o tumoare mieloproliferativă al cărei substrat sunt blastele cărora le lipsește capacitatea de a se diferenția în celule sanguine mature.

ICD10: C91.0 - Leucemie limfoblastică acută.

C92.0 - Leucemie mieloidă acută.

C93.0 - Leucemie monocitară acută.

Etiologie.

Infecția virală latentă, ereditatea predispozantă, expunerea la radiații ionizante pot provoca mutații somatice în țesutul hematopoietic. Printre celulele pluripotente mutante din apropierea celulei stem se poate forma o clonă insensibilă la influențele imunoreglatoare. Din clona mutantă se formează o tumoare în afara măduvei osoase cu proliferare intensă și metastază, constând din blasturi de același tip. O caracteristică distinctivă a blastelor tumorale este incapacitatea de a se diferenția în continuare în celule sanguine mature.

Patogeneza.

Cea mai importantă verigă în patogeneza leucemiei acute este suprimarea metabolică competitivă de către blasturile anormale a activității funcționale a țesutului hematopoietic normal și deplasarea acestuia din măduva osoasă. Ca urmare, apar anemie aplastică, agranulocitoză, trombocitopenie cu sindrom hemoragic caracteristic, complicații infecțioase severe datorate tulburărilor profunde în toate părțile sistemului imunitar, modificări distrofice profunde în țesuturile organelor interne.

Conform clasificării FAB (grup cooperativ de hematologi din Franța, America și Marea Britanie, 1990), există:

Leucemii limfoblastice acute (limfoide).

Leucemii acute non-limfoblastice (mieloide).

Leucemiile limfoblastice acute sunt împărțite în 3 tipuri:

L1 - tip acut microlimfoblastic. Markerii antigenici blast corespund liniilor limfopoiezei nule ("nici T, nici B") sau timus-dependente (T). Apare mai ales la copii.

L2 - limfoblastic acut. Substratul său sunt limfoblastele tipice, a căror markeri antigenici sunt aceiași ca în tipul L1 de leucemie acută. Mai frecvent la adulți.

L3 - leucemie acută macrolimfocitară și prolimfocitară. Blasturile au markeri antigenici ai limfocitelor B și sunt similare din punct de vedere morfologic cu celulele limfomului Burkitt. Acest tip este rar. Are un prognostic foarte prost.

Leucemiile acute non-limfoblastice (mieloide) sunt împărțite în 6 tipuri:

M0 - leucemie acută nediferențiată.

M1 - leucemie mieloblastică acută fără îmbătrânire celulară.

M2 - leucemie mieloidă acută cu semne de maturare celulară.

M3 - leucemie promielocitară acută.

M4 - leucemie mielomonoblastică acută.

M5 - leucemie acută monoblastică.

M6 - eritromieloză acută.

tablou clinic.

În cursul clinic al leucemiei acute, se disting următoarele etape:

Perioada inițială (etapa activă primară).

În cele mai multe cazuri, debutul este acut, adesea sub forma unei „gripe”. Temperatura corpului crește brusc, apar frisoane, dureri în gât, artralgii, slăbiciune generală pronunțată. Mai rar, boala poate manifesta mai întâi purpură trombocitopenică, sângerări recurente nazale, uterine, gastrice. Uneori, OL începe cu o deteriorare treptată a stării pacientului, apariția artralgiilor neexprimate, dureri osoase și sângerări. În cazuri izolate, este posibil un debut asimptomatic al bolii.

La mulți pacienți, în perioada inițială a OL, se detectează o creștere a ganglionilor limfatici periferici și splenomegalie moderată.

Stadiul manifestărilor clinice și hematologice avansate (primul atac).

Se caracterizează printr-o deteriorare bruscă a stării generale a pacienților. Plângeri tipice de slăbiciune generală severă, febră mare, durere în oase, în hipocondrul stâng în zona splinei, sângerare. În acest stadiu, se formează sindroame clinice tipice pentru OL:

Sindromul hiperplazic (infiltrativ).

Mărirea ganglionilor limfatici și a splinei este una dintre cele mai tipice manifestări ale diseminării unei tumori leucemice. Infiltratia leucemica determina adesea hemoragii subcapsulare, infarct miocardic, rupturi ale splinei.

Ficatul si rinichii sunt de asemenea mariti din cauza infiltratiei leucemice. Filtratele leucemice în plămâni, pleura, ganglionii limfatici mediastinali se manifestă prin simptome de pneumonie, pleurezie exudativă.

Infiltrarea leucemică a gingiilor cu umflarea lor, roșeața, ulcerația este un eveniment frecvent pentru leucemia monocitară acută.

Masele tumorale localizate (leucemide) în piele, globi oculari și în alte părți apar în formele non-limfoblastice (mieloide) de leucemie în stadiile ulterioare ale bolii. În unele leucemii mieloblastice, leucemidele pot avea culoare verzuie („clorom”) datorită prezenței mieloperoxidazei în celulele blastice tumorale.

sindrom anemic.

Infiltrarea leucemică și inhibarea metabolică a hematopoiezei normale a măduvei osoase duce la anemie aplastică. Anemia este de obicei normocromă. În eritromieloza acută, poate avea un caracter megaloblastoid hipercromic cu o componentă hemolitică moderat pronunțată. Cu splenomegalie severă, poate apărea anemie hemolitică.

sindromul hemoragic.

Din cauza trombocitopeniei, DIC. Se manifestă prin hemoragii subcutanate (purpură trombocitopenică), sângerări ale gingiilor, sângerări nazale, uterine. Sunt posibile hemoragii gastrointestinale, pulmonare, hematurie macroscopică. Odată cu hemoragiile, apar adesea tromboflebita, tromboembolismul și alte tulburări de hipercoagulare cauzate de DIC. Aceasta este una dintre manifestările caracteristice ale leucemiilor acute promielocitare și mielomonoblastice.

sindromul imunodeficienței.

Formarea unei stări de imunodeficiență se datorează deplasării clonelor normale de celule imunocompetente din măduva osoasă de către blastele leucemice. Se manifestă clinic prin febră, adesea de tip agitat. Există focare de infecție cronică de diferite locații. Caracterizat prin apariția amigdalitei ulcerato-necrotice, abcese periamigdaline, gingivite necrotice, stomatite, piodermie, abcese pararectale, pneumonie, pielonefrită. Generalizarea infecției cu dezvoltarea sepsisului, abceselor multiple în ficat, rinichi, icter hemolitic, DIC este adesea cauza decesului pacientului.

Sindromul de neuroleucemie.

Se caracterizează prin răspândirea metastatică a focarelor de proliferare blastică în meninge, substanță cerebrală, structurile măduvei spinării și trunchiurile nervoase. Se manifestă prin simptome meningeale - cefalee, greață, vărsături, tulburări de vedere, îndoitură a gâtului. Formarea de infiltrate leucemice mari asemănătoare tumorilor în creier este însoțită de simptome focale, paralizia nervilor cranieni.

Remisie obținută ca urmare a tratamentului în curs.

Sub influența tratamentului, are loc o dispariție (remisie incompletă) sau chiar dispariție completă (remisie completă) a tuturor manifestărilor clinice ale bolii.

Recidivă (al doilea atac și atacurile ulterioare).

Ca urmare a mutațiilor în curs de desfășurare, apare o clonă de blasturi tumorale care este capabilă să „evite” efectele medicamentelor citotoxice utilizate pentru tratamentul de întreținere. Există o exacerbare a bolii cu revenirea tuturor sindroamelor tipice pentru stadii ale manifestărilor clinice și hematologice avansate ale OL.

Sub influența terapiei anti-recădere, remisiunea poate fi obținută din nou. Tacticile optime de tratament pot duce la recuperare. Cu insensibilitate la tratamentul în curs, OL trece în stadiul terminal.

Recuperare.

Pacientul este considerat recuperat dacă remisiunea clinică și hematologică completă persistă mai mult de 5 ani.

Etapa terminală.

Se caracterizează prin insuficiența sau absența completă a controlului terapeutic asupra creșterii și metastazării clonei tumorii leucemice. Ca urmare a infiltrării difuze a măduvei osoase și a organelor interne, sistemul de hematopoieză normală este total suprimat de blastele leucemice, imunitatea infecțioasă dispare și apar tulburări profunde în sistemul hemostazei. Moartea apare din leziuni infecțioase diseminate, sângerare intratabilă, intoxicație severă.

Caracteristicile clinice ale tipurilor morfologice de leucemie acută.

Leucemie acută nediferențiată (M0). Apare rar. Progresează foarte rapid cu agravarea anemiei aplastice severe, sindromul hemoragic sever. Remisiile sunt rareori obținute. Speranța medie de viață este mai mică de 1 an.

Leucemie mieloidă acută (M1-M2). Cea mai frecventă variantă a leucemiei acute non-limfoblastice. Adulții se îmbolnăvesc mai des. Se distinge printr-o evoluție severă, persistent progresivă, cu sindroame severe anemice, hemoragice, imunosupresoare. Leziunile ulcerativ-necrotice ale pielii, mucoaselor sunt caracteristice. Este posibil să se obțină remisie la 60-80% dintre pacienți. Speranța medie de viață este de aproximativ 1 an.

Leucemie promielocitară acută (M3). Una dintre cele mai maligne opțiuni. Se caracterizează printr-un sindrom hemoragic pronunțat, care cel mai adesea duce pacientul la moarte. Manifestările hemoragice rapide sunt asociate cu DIC, a cărei cauză este o creștere a activității tromboplastinei a promielocitelor leucemice. Pe suprafața lor și în citoplasmă conține de 10-15 ori mai multă tromboplastină decât în ​​celulele normale. Tratamentul în timp util permite obținerea remisiunii la aproape fiecare al doilea pacient. Speranța medie de viață ajunge la 2 ani.

Leucemie mielomonoblastică acută (M4). Simptomele clinice ale acestei forme de boală sunt apropiate de leucemia mieloidă acută. Diferența constă într-o tendință mai mare la necroză. DIC este mai frecvent. Fiecare al zecelea pacient are neuroleucemie. Boala progresează rapid. Adesea apar complicații infecțioase severe. Speranța medie de viață și frecvența remisiilor persistente sunt de două ori mai mici decât în ​​leucemia mieloidă acută.

Leucemie monoblastică acută (M5). Formă rară. După manifestările clinice, diferă puțin de leucemia mielomonoblastică. Este mai predispus la progresie rapidă și persistentă. Prin urmare, speranța medie de viață a pacienților cu această formă de leucemie este și mai mică - aproximativ 9 luni.

Eritromieloză acută (M6). Formă rară. O caracteristică distinctivă a acestei forme este anemia persistentă, profundă. Anemie hipercromă cu simptome de hemoliză neascuțită. În eritroblastele leucemice sunt detectate anomalii megaloblastoide. Majoritatea cazurilor de eritromieloză acută sunt rezistente la terapia în curs. Speranța de viață a pacienților depășește rar 7 luni.

Leucemie limfoblastică acută (L1,L2,L3). Această formă se caracterizează printr-un curs moderat progresiv. Însoțită de o creștere a ganglionilor limfatici periferici, splinei, ficatului. Sindromul hemoragic, complicațiile necrotice ulcerative sunt rare. Speranța de viață în leucemia limfoblastică acută este de la 1,5 până la 3 ani.

Boala este adesea asimptomatică, detectată în timpul unui test de sânge clinic de rutină. LMC se poate prezenta cu stare de rău, febră scăzută, gută, susceptibilitate crescută la infecții, anemie și trombocitopenie hemoragică (deși trombocitele pot fi, de asemenea, crescute). Se remarcă și splenomegalia.
LMC este adesea împărțită în trei faze pe baza caracteristicilor clinice și a constatărilor de laborator. Dacă este lăsată netratată, LMC începe de obicei cu o fază cronică, progresează într-o fază accelerată pe parcursul mai multor ani și în cele din urmă se dezvoltă într-o criză de explozie. Criza de explozie - faza terminală a LMC, similară clinic leucemie acută. Unul dintre factorii de progresie de la faza cronică la criza blastică este dobândirea de noi anomalii cromozomiale (pe lângă cromozomul Philadelphia). Unii pacienți pot fi deja în faza de accelerare sau într-o criză de explozie în momentul în care sunt diagnosticați.
Aproximativ 85% dintre pacienții cu LMC sunt în faza cronică în momentul diagnosticării. În această fază, de obicei nu există simptome sau simptome „ușoare”, cum ar fi starea de rău sau senzația de plinătate în abdomen. Durata fazei cronice este diferită și depinde de cât de precoce a fost diagnosticată boala, precum și de tratamentul oferit. În cele din urmă, în absența unui tratament eficient, boala trece în faza de accelerare.
faza de accelerare.
Criteriile de diagnosticare pentru tranziția la faza de accelerare pot varia: cele mai utilizate criterii sunt cele stabilite de cercetătorii de la Anderson Cancer Center de la Universitatea din Texas, Sokal et al., și Organizația Mondială a Sănătății. Criteriile OMS sunt probabil cele mai utilizate pe scară largă și disting faza de accelerare după cum urmează:
10-19% mieloblasti in sange sau maduva osoasa.
>20% bazofile în sânge sau măduvă osoasă.
  <100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
>1.000.000 indiferent de terapie.
Evoluție citogenetică cu dezvoltarea de noi anomalii în plus față de cromozomul Philadelphia.
Progresia splenomegaliei sau o creștere a numărului de leucocite, indiferent de terapie.
Faza de accelerare este presupusă în prezența oricăruia dintre criteriile specificate. Faza de accelerare indică progresia bolii și criza de explozie așteptată.
Criză vertiginoasă.
O criză blastică este etapa finală în dezvoltarea LMC, procedând în mod similar cu leucemia acută, cu progresie rapidă și supraviețuire scurtă. O criză blastică este diagnosticată pe baza uneia dintre următoarele la un pacient cu LMC:
>20% mieloblasti sau limfoblasti din sange sau maduva osoasa.
Grupuri mari de blasturi în măduva osoasă la biopsie.
Dezvoltarea cloromului (un focar solid al leucemiei în afara măduvei osoase).