Acces operator la artera brahială. Abordări chirurgicale ale arterei subclaviei - tehnică. Ligarea arterei după Petrovsky
Una dintre principalele condiții pentru operarea arterei subclaviei (a. subclavie) - acces larg, pentru care este necesar să se efectueze o rezecție parțială a claviculei sau intersecția acesteia.
Cea mai frecvent utilizată incizie arcuită de-a lungul Janelidze sau incizie în formă de T de-a lungul Petrovsky(Fig. 8-2).
Acces prin Janelidze
Incizia oferă cea mai bună cale către artera subclavie pe măsură ce trece în artera axilară.
Tehnică. Incizia pielii începe la 1-2 cm spre exterior de la articulația sternoclaviculară și se efectuează peste claviculă până la procesul coracoid al scapulei. De aici, linia de incizie este întoarsă în jos de-a lungul șanțului deltoid-toracic (sulcus deltoideopectoralis) pentru 5-6 cm. Pielea, fascia proprie sunt tăiate în straturi (fascia colli propria)și parțial pectoralul mare (adică pectoralul mare). Pe suprafața anterioară a claviculei, periostul este disecat și o mică bucată de os este izolată cu o raspator, care este tăiată cu un ferăstrău. Gilly. Apoi, periostul posterior și mușchiul subclavian sunt disecate. (t. subclavie).În adâncurile rănii se găsesc mai întâi
Orez. 8-2. Accesul operațional la artera subclavie. 1 - prin Petrovsky, 2 - de către Dzhanelidze.(Din: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Chirurgie operatorie Și anatomie topografică. - M, 1996.)
vena subclavie (v. subclavie), situat în fața mușchiului scalen anterior (adică scalenus anterior).Împingând mușchiul scalen anterior spre interior împreună cu nervul frenic, acesta se găsește în spațiul interscalen. (spatium interscalenum) artera subclavie; lateral de acesta se află trunchiurile plexului brahial. Pentru a izola artera subclavie distală, când trece în artera axilară, fascia claviculo-toracală este disecată (fascia clavipectorala), expuneți și traversați marginea medială a mușchiului mic pectoral (adică pectoralul mic) si astfel se apropie de fasciculul neurovascular al triunghiului lateral al gatului. După terminarea operației, capetele mușchiului subclavian disecat și ale periostului sunt suturate. Segmentele claviculei sunt comparate și fixate cu suturi sau cu un ac de tricotat.
Acces în formă de T prin Petrovsky
Incizia oferă acces mai larg la artera subclavie atunci când iese din spatele sternului, precum și în zona spațiului interstițial (spatium interscalenum).
Tehnică. Produceți o incizie strat cu strat în formă de T a țesuturilor moi. Partea orizontală a inciziei, lungă de 10-14 cm, trece de-a lungul suprafeței anterioare a claviculei, iar partea verticală coboară 5 cm de la mijlocul inciziei anterioare. Clavicula este tăiată cu un ferăstrău Gilly de-a lungul mijlocului ei. Mușchiul subclavian este disecat cu un bisturiu. Apoi, artera este izolată în modul descris mai sus. La accesarea arterei subclaviei din stânga,
Arterele de pe gât sunt expuse pentru a aplica o sutură vasculară atunci când sunt rănite; pentru ligatura arterelor, dacă, la lezare, nu există condiții necesare pentru impunerea unei suturi vasculare; să efectueze intervenții chirurgicale pentru bolile obliterante ale arterelor; pentru injectare în artere medicamente- anticancer sau antibiotice; în studiile angiografice în cazurile în care nu este posibilă injectarea unui agent de contrast în arteră prin perforarea acesteia prin piele.
Expunerea arterei carotide comune și a ramurilor sale.În funcție de nivelul de afectare sau de locul administrării medicamentului, artera carotidă comună poate fi expusă: între picioarele mușchiului sternocleidomastoidian, în triunghiul scapulo-traheal în jos de la mușchiul scapular-hioid și în triunghiul carotidian deasupra acestuia. muşchi.
Expunerea arterei carotide comune între crura mușchiului sternocleidomastoidian. Anestezie - anestezie sau anestezie locală. Pacientul stă întins pe spate cu o pernă sub omoplați, capul este aruncat pe spate și întors în direcția opusă operației. Chirurgul stă pe partea laterală a arterei operate. O incizie a pielii, a țesutului subcutanat și sub mușchiul subcutanat se face de-a lungul marginii exterioare a pediculului sternal al mușchiului sternocleidomastoid, lung de 6-7 cm. Apoi, a doua fascie a gâtului este deschisă de-a lungul sondei canelate și ramura orizontală a venei jugulare externe este mutată spre claviculă. Cu grijă, de-a lungul sondei cu caneluri, a treia fascie a gâtului, fuzionată cu teaca fascială comună a fasciculului neurovascular, este de asemenea disecată. Pentru a izola artera carotidă comună, pediculul sternal al mușchiului sternocleidomastoid este retras spre interior, iar vena jugulară internă este retrasă spre exterior. O ligatură dublă pe acul Deschamps este adusă sub artera carotidă comună din partea venei jugulare interne, care, cu o astfel de plumbă a acului, nu va fi rănită de capătul său.
Expunerea arterei carotide comune în triunghiul scapulo-traheal. Poziția pacientului și anestezia sunt aceleași ca în operația anterioară. De-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian se face o incizie a pielii, țesutului subcutanat și platismului de 5-6 cm lungime în jos de la nivelul marginii inferioare a cartilajului tiroidian. Apoi, de-a lungul sondei cu caneluri, peretele anterior al tecii fasciale a acestui mușchi este deschis și tras în afară. În același mod, se deschide peretele posterior al tecii fasciale a mușchiului sternocleidomastoidian, fuzionat cu a treia fascia, și peretele tecii fasciale comune a fasciculului neurovascular. Vasele sunt expuse după ce mușchiul scapular-hioid este tras în exterior, iar mușchiul sternohioid împreună cu lobul lateral glanda tiroida- interior. Sub artera carotidă comună, separată de nervul vag și vena jugulară internă, din lateralul venei este plasat un ac Deschamps cu o dublă ligatură.
Expunerea arterei carotide comune în triunghiul carotidian. Poziția pacientului și anestezia sunt aceleași ca în operațiile anterioare. O incizie a pielii, țesutului subcutanat și platismului de 5-6 cm lungime este condusă de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian în jos de la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian, vena jugulară externă este tăiată între două ligaturi. După deschiderea peretelui anterior al tecii fasciale a acestui mușchi, acesta este mutat în exterior. Între mușchii sternocleidomastoidian și scapulo-hioidian în sus de la tuberculul carotidian, palpați pe procesul transversal al vertebrei cervicale VI, peretele din spate al carcasei mușchiului sternocleidomastoidian este deschis cu grijă de-a lungul sondei canelate împreună cu teaca fascială comună a fascicul neurovascular.
Artera este izolată stupid de țesutul paravasal, separată de ramul superior ansae cervicalis trecând de-a lungul peretelui său anterior de la n. hipoglos, din nervul vag, care se desfășoară de-a lungul peretelui postero-exterior al arterei și de la marginea trunchiului simpatic, situat posterior și medial. Acul Deschamps cu o ligatură dublă este introdus din partea venei jugulare interne.
În cazul leziunilor arterei carotide comune, în prezent se aplică o sutură vasculară sau se efectuează intervenții chirurgicale plastice - înlocuirea unui defect la trunchiul arterei. Cu toate acestea, uneori este necesară legarea capetelor periferice și centrale ale arterei, de exemplu, într-o rană infectată. Ligarea arterei carotide comune duce la înmuierea regiunilor creierului (până la 30°/o conform experienței Marelui Război Patriotic).
Expunerea arterei carotide externe și a ramurilor sale la locul de origine. Scopul operației este de a opri sângerarea atunci când ramurile arterei carotide externe sunt rănite dacă este imposibilă bandajarea lor în rană, în timpul operației de îndepărtare a tumorilor glandei parotide, limbii și rezecție. maxilar. Poziția pacientului, anestezia sunt aceleași ca în operațiile anterioare.
O incizie a pielii, a țesutului subcutanat și a platismului se efectuează de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid la 6-7 cm în jos de la unghi. mandibulă; apoi, de-a lungul sondei canelare, se deschide peretele anterior al tecii fasciale a acestui muschi, care este scos spre exterior. Peretele posterior al tecii fasciale a mușchiului este deschis împreună cu teaca fascială comună a fasciculului neurovascular.
Pe peretele anterior al arterei carotide externe și al ramurilor acesteia se găsesc o venă facială comună și nervul hipoglos, care rulează în arc convex în jos: în unghiul dintre venă și nerv este expusă artera carotidă externă, care este determinată de plecarea ramurilor sale: artera tiroidiană superioară pleacă prima, adesea direct din bifurcarea arterei carotide comune; artera linguală este a doua, artera facială este a treia ramură. Ultimele două artere sunt direcționate sub tendonul mușchiului digastric din triunghiul submandibular al gâtului. Când artera carotidă externă este izolată de țesutul paravasal, ramura superioară a ansei cervicale (ramura descendentă a nervului hipoglos), care se află pe peretele anterior al arterei, este separată de aceasta și nervul vag mergând în spatele și în exterior din arteră, precum și din vena jugulară internă. Dacă izolarea arterei carotide externe este împiedicată de vena facială comună care curge în vena jugulară internă, aceasta poate fi disecată între două ligaturi suprapuse acesteia.
Pentru ligatura arterei carotide externe se aduce sub ea din exterior un ac Deschamps cu ligatura dubla in zona dintre artera tiroida superioara si artera linguala. Ligarea arterei carotide externe sub originea arterei tiroide superioare poate duce la tromboza bifurcației, iar implicarea arterei carotide interne în tromboză determină adesea înmuierea regiunilor cerebrale.
Expunerea arterei linguale în triunghiul lui Pirogov. Indicații - opriți sângerarea când limba este rănită. Ligarea arterei linguale în timpul rezecției limbii pentru neoplasmul său malign este în prezent rar utilizată. Pacientul stă întins pe spate cu o rolă sub omoplați; capul este aruncat înapoi și puternic răsucit în direcția opusă operației.
O incizie transversală de 4-5 cm lungime este condusă anterior spre mușchiul sternocleidomastoidian la mijloc între marginea maxilarului inferior și osul hioid prin piele, țesut subcutanat și platism. Foaia superficială a capsulei fasciale a glandei submandibulare este deschisă de-a lungul sondei canelare, scoasă din pat și întoarsă în sus. Prin foaia profundă a patului glandei submandibulare strălucește tendonul mușchiului digastric, care formează marginea inferioară a triunghiului lui Pirogov, și nervul hipoglos, care limitează acest triunghi din exterior și de sus. În unele cazuri, nervul hipoglos nu este vizibil; pentru a-l identifica și a naviga astfel în limitele triunghiului Pirogov, tendonul mușchiului digastric trebuie tras în jos. În același timp, nervul hipoglos și vena linguală paralelă cu acesta devin vizibile, lăsând sub marginea liberă a mușchiului maxilohioid, care formează a treia latură a triunghiului. Nervul hipoglos și vena linguală se află pe mușchiul hioid-lingual, ale cărui fibre sunt îndreptate spre interior și în sus. După ce au despărțit și despărțit fibrele mușchiului hioid-lingual, ei găsesc trunchiul arterei linguale culcat pe peretele faringelui. Din partea nervului si a venei cu acelasi nume se aduce sub artera linguala un ac Deschamp cu ligatura dubla.
Expunerea arterei subclaviei. Una dintre principalele condiții pentru operarea arterei subclaviei este accesul larg, pentru care este necesar să se efectueze o rezecție parțială a claviculei sau intersecția acesteia.
Acces prin Dzhanelidze. Incizia oferă cea mai bună cale către artera subclavie pe măsură ce trece în artera axilară. Incizia începe la 1-2 cm spre exterior de la articulația sternoclaviculară și se efectuează peste claviculă până la procesul coracoid al scapulei. De aici, linia de incizie este întoarsă în jos de-a lungul șanțului deltoid-pectoral timp de 5-6 cm, clavicula este tăiată sau rezecata, mușchiul clavicular este încrucișat.
Acces în formă de T conform lui Petrovsky. Incizia oferă un acces mai larg la artera subclavie atunci când iese din spatele sternului, precum și în zona spațiului interstițial. Produceți o incizie strat cu strat în formă de T a țesuturilor moi. Partea orizontală a inciziei, de 10–14 cm lungime, trece de-a lungul suprafeței anterioare a claviculei, iar partea verticală coboară 5 cm în mijlocul claviculei. Mai mult, cursul operațiunii este identic cu metoda de mai sus.
Este important să se determine nivelul de ligatură al arterei subclaviei, ținând cont de dezvoltarea circulației colaterale. Cu ambele metode, artera subclaviană trebuie ligată sub originea trunchiului tiroido-cervical, din care provine artera suprascapulară. Artera suprascapulară coboară din fosa supraspinoasă în infraspinat, unde se anastomozează cu artera scapulară circumflexă. Această arteră este o continuare a arterei subscapulare, o ramură a axilarei. Astfel, un scapular cerc arterial, potrivit căreia circulatie colaterala după ligatura arterei subclaviei.
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII ȘI INDUSTRIEI MEDICALE AL FEDERĂȚIA RUSĂ
STATUL KAZAN UNIVERSITATE MEDICALA
SECȚIA CHIRURGIE OPERAȚIONALĂ
CU ANATOMIE TOPOGRAFICĂ
UDC6!1.1/.8:616.13-089
TOPOGRAFANATOMICĂ
RAȚIONARE ȘI TEHNICĂ
OPRIRE FINALĂ
Sângerare arterială
KAZAN 1995
UDC 611.1/.8:616.13-089
Publicat prin decizia Consiliului Metodologic Coordonator Central al Universității de Stat de Medicină din Kazan.
Chirurgia vasculară în general, și chirurgia vasculară de urgență în special, este una dintre problemele urgente ale medicinei moderne. În ciuda succesului în tratamentul pacienților cu leziuni ale vaselor mari în centre specializate, medicii din alte unități sanitare, de regulă, nu au cunoștințe și experiență suficiente în furnizarea îngrijire de urgență atat de bolnav.
Prima parte descrie în detaliu accesul la vasele mari ale gâtului, extremităților superioare și inferioare. Sunt date caracteristicile topografice și anatomice ale fasciculelor neurovasculare.
A doua parte descrie în mod clar și detaliat metodele de oprire finală a sângerării arteriale prin ligatura vaselor și, de asemenea, descrie tehnica și tactica operațiilor de restaurare în caz de leziuni vasculare dintr-un punct de vedere modern.
Recenzători:
Şeful Departamentului de Chirurgie nr. 2 KSMU Profesor
V.N. Medvedev
Profesor al Departamentului de Chirurgie și Oncologie Nr.1 al KSMU
Il.Salikhov
STATUL KAZAN
UNIVERSITATE MEDICALA
INTRODUCERE
Centrele de chirurgie vasculară stabilite în multe regiuni, care oferă îngrijiri de urgență și planificate pacienților cu patologie vasculară, fac față cu succes sarcinilor care le sunt atribuite. Cu toate acestea, analiza literaturii de specialitate arată că în ultimii douăzeci de ani, mortalitatea și invaliditatea datorată avariei vaselor principale nu s-au schimbat semnificativ.
La o examinare amănunțită, cel mai mare procent de erori de diagnostic, greșeli de calcul tactice și erori tehnice în furnizarea de îngrijiri chirurgicale revine centrelor de traumatologie și spitalelor raionale centrale. Pana la 60%
rezultatele adverse în leziunile vasculare acute și embolie este asociată fie cu o întârziere a îngrijirilor de specialitate, fie cu defecte în alegerea și tehnica intervenției chirurgicale. Este evident că personalul medical al acestor departamente este cel mai puțin pregătit să ofere asistență, în primul rând pacienților cu leziuni vasculare. Tratamentul pacienților de către un angiochirurg ambulant nu este întotdeauna posibil în decurs de 6 până la 12 ore, adică. când încă nu s-au produs modificări ireversibile.
Ghidul metodologic propus este dedicat doar unui mic fragment în furnizarea de îngrijiri de urgență pacienților cu leziuni ale vaselor mari - tehnica efectuării intervențiilor chirurgicale majore și justificarea lor topografică și anatomică. .
Orice intervenție chirurgicală constă în următoarele etape:
1. Acces online;
2. Recepție operațională;
3. Cuserea plăgii chirurgicale.
I. Accesul la vasele mari ale gâtului și membrelor
1.1. Acces la artera carotidă comună
Dispoziții generale:
Poziția pacientului pe spate cu o rolă sub omoplați, cap
întors în sens invers față de locul operației.
Acces operațional de-a lungul liniei de proiecție:
stânga
de la mijlocul distanței dintre unghiul maxilarului inferior și procesul mastoid până la marginea exterioară a pediculului sternului mușchiului sternocleidomastoidian.
pe dreapta
de la mijlocul distanței dintre unghiul maxilarului inferior și procesul mastoid până la articulația sternoclaviculară.
Datorită lungimii destul de mari a carotidei comune
artera, este posibil să o expuneți în 3 locuri (accesări de-a lungul Tsang,
Malgen și Cooper).
A. Accesul colțului (între picioarele mușchiului sternocleidomastoid)
Incizie cutanată de-a lungul liniei de proiecție de sus în jos, 6 cm lungime.
Disecția țesutului subcutanat și a fasciei superficiale;
Fascia proprie a gâtului este disecată de-a lungul sondei cu caneluri. La
yapgom chirurgul intra in spatiul prescalen. Celuloză
partea care o umple este depărtată într-un mod contondent, iar cea eliberată de
apoi vena jugulară anterioară este retrasă spre claviculă;
Fascia mediană a gâtului este disecată de-a lungul sondei canelate și
fasciculul neurovascular principal al gâtului este expus. Intern
vena jugulară este eliberată din fascie și se deplasează spre exterior și
pediculul sternal al muşchiului sternocleidomastoidian spre interior. La
aceasta devine vizibilă artera carotidă comună.
b. Accesul Malgenya (în triunghiul scapulo-traheal)
incizia se face de-a lungul liniei de proiecție de la marginea inferioară a cartilajului tiroidian în jos 6 cm lungime.Tegumentul, țesutul subcutanat, fascia superficială sunt disecate împreună cu mușchiul subcutanat;
de-a lungul sondei cu caneluri, fascia proprie a gâtului este disecată deasupra și dedesubtul mușchiului sternocleidomastoidian, iar acesta din urmă este retras în exterior. Burta superioară a mușchiului scapulo-hioid (traversează rana chirurgicală de sus în jos și din interior spre exterior) este retrasă spre exterior, iar, dacă este necesar, lobul glandei tiroide, împreună cu mușchii care o acoperă, este retras spre interior;
La izolarea elementelor pachetului neurovascular principal al gâtului de țesuturile înconjurătoare, trebuie luat în considerare faptul că nervul vag este adiacent arterei carotide comune în exterior, iar nervul laringian inferior este în spate.
V. Acces Cooper (în triunghi somnoros)
Incizie cutanată de-a lungul liniei de proiecție de la marginea superioară a cartilajului tiroidian de sus în jos, lungime 6 cm;
Fascia proprie a gâtului este disecată de-a lungul sondei canelare de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid și îndepărtarea acesteia spre exterior;
În interior de la translucid prin peretele din spate al vaginului
mușchiul sternocleidomastoidian al venei jugulare interne
o tăietură de-a lungul sondei canelare expune artera carotidă comună;
Când izolați o arteră de țesuturile din jur, luați în considerare acest lucru
marginea posterior-exterioară a arterei se află nervul vag, iar la posterior
intern (sub fascia prevertebrală) – simpatic
trompă.
1.2. Acces la arterele carotide externe și interne
O incizie a pielii și a altor țesuturi ale gâtului de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid din unghiul maxilarului inferior în jos, 6 cm lungime;
O tăietură de-a lungul sondei canelate expune o bifurcație
vaselor carotide și este recunoscută prin trăsături distinctive
vas căutat.
Caracteristici distinctive ale arterelor carotide externe și interne
1.3. Accesul la artera subclavie
A. Accesul la segmentul II al arterei subclaviei
Incizia cutanată conform B.V. Petrovsky (incizie orizontală de 10 cm lungime 1 cm deasupra claviculei și de la mijlocul inciziei orizontale în formă de T în jos 5 cm) sau conform Yu.Yu. Dzhanelidze (incizie orizontală, la 1 cm distanță de sternoclaviculă articulații, paralele cu claviculă și până la mijlocul acesteia, apoi lungi de 5 cm de-a lungul șanțului deltoid-toracic);
Disecția fasciei, pectoralului mare, mușchilor subclaviei, tăierea claviculei și diluarea capetelor acesteia în lateral;
După abducția venei subclaviei în jos și a nervului frenic spre interior, se traversează mușchiul scalen anterior;
Artera subclavie, care se află între fasciculele plexului brahial și cupola pleurei, este izolată cu grijă de țesuturile din jur.
b. Acces la segmentul III al arterei subclaviei.
O incizie a pielii, țesut subcutanat de-a lungul unei linii orizontale trasate paralel cu claviculă și 1 cm deasupra acesteia de la marginea anterioară a mușchiului trapez până la marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoid;
Disecția fasciei superficiale împreună cu mușchiul care tensionează pielea gâtului pe toată lungimea inciziei cutanate;
Fascia proprie a gâtului este deschisă de-a lungul sondei canelare, apoi fascia medie a gâtului este disecată între claviculă și abdomenul inferior al mușchiului scapular-hioid;
Coborând mușchiul scalen anterior în jos pe prima coastă, artera subclavie este găsită prin pulsație și izolată de țesuturi.
1.4. Accesul la artera axilară
A. Accesul la segmentele I și II ale arterei axilare
incizie cutanată de 5-7 cm lungime, 1 cm mai jos și paralelă cu claviculă. Începutul inciziei trebuie să corespundă graniței dintre treimea interioară și mijlocie a claviculei. Se disecă țesutul subcutanat, fascia superficială, mușchii care încordează pielea;
Placa anterioară este disecată de-a lungul sondei cu caneluri
fascia proprie a toracelui, vena safenă laterală a brațului este eliberată din fascie și retrasă spre exterior. Mușchiul pectoral mare este disecat paralel cu claviculă, marginile sale sunt despărțite;
Se taie placa posterioara a fasciei proprii a toracelui si a fasciei claviculo-toracice, dupa care devine vizibil muschiul pectoral mic;
Segmentul 1 al arterei subclaviei este căutat de coasta 1 și marginea interioară a mușchiului pectoral mic (lateral se află fasciculele plexului brahial, medial - vena subclaviei, între aceste formațiuni și posterior - artera subclaviei).
Segmentul II al arterei subclaviei se găsește după disecția paralelă cu clavicula mușchiului mic pectoral.
b. Acces la segmentul III al arterei subclaviei
Acces direct:
Incizie cutanată de-a lungul continuării șanțului intern al umărului de la marginea inferioară a mușchiului pectoral mare până la vârful axilei;
Țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Fascia axilară densă proprie, sub care se află vena axilară, este disecată de-a lungul sondei canelare. Vena axilară este izolată în mod direct și retrasă în lateral, după care artera axilară devine vizibilă.
Acces giratoriu:
incizie cutanata de 6-8 cm lungime de la varful axilei pana la umflatura formata de capul medial al muschiului biceps brahial;
Disecția țesutului subcutanat, a fasciei superficiale și a tecii fasciale a bicepsului brahial. Împingându-și capul interior spre exterior, peretele posterior al tecii fasciale este disecat de-a lungul sondei canelate și, concentrându-se pe nervul median, artera axilară este izolată de țesuturi.
1.5. Acces la artera brahială
A. Umăr:
Pentru a evita compresia nervului median cicatrice postoperatorie, este indicat să expuneți artera brahială nu cu o incizie de-a lungul liniei de proiecție (canelul intern al umărului), ci la o distanță de 1 cm de aceasta spre exterior, adică. prin teaca fascială a bicepsului brahial.
Incizia pielii, tesut subcutanat, fascia superficiala 6 cm lungime;
Peretele anterior al tecii fasciale a bicepsului brahial este disecat. Mușchiul este apoi retras spre exterior. Apoi, de-a lungul sondei canelate, se deschide peretele posterior al tecii fasciale a mușchiului biceps brahial, prin care strălucește nervul median care însoțește artera brahială.
Artera brahială este izolată de țesuturile din jur. în care
Trebuie remarcat faptul că nervul median:
în treimea superioară a umărului - se află în afara arterei brahiale;
în treimea mijlocie a umărului - îl traversează în față;
în treimea inferioară a umărului – se află medial de artera brahială.
b. În fosa cubitală:
Incizie cutanată de la mijlocul pliului pielii fosei ulnare în sus până la un punct la 4 cm deasupra condilului medial al humerusului;
Venele subcutanate sunt izolate cu grijă și deviate în lateral sau încrucișate între ligaturi;
După ce au găsit marginea inferioară a aponevrozei bicepsului umărului, o traversează de-a lungul sondei canelate. Artera brahială se găsește între nervul median (întins medial) și tendonul bicepsului brahial (situat lateral).
1.6. Accesul la vasele mari ale antebrațului
Liniile de proiecție ale vaselor mari ale antebrațului
Suprafața palmară a antebrațului este împărțită de două linii verticale în 3 egale în lățime atât în secțiunea superioară, cât și în cea inferioară a site-ului. Linia interioară corespunde cursului arterei ulnare, iar linia exterioară corespunde arterei radiale.
A. La artera ulnară din jumătatea superioară a antebrațului.
Incizie cutanată de-a lungul liniei de proiecție sau de-a lungul liniei trase de la epicondilul intern până la osul pisiform (linia lui Pirogov);
Disecția și diluția pe părțile laterale ale țesutului subcutanat și fasciei superficiale. Fascia proprie a antebrațului este disecată de-a lungul sondei canelate între flexorul ulnar al mâinii și marginea interioară a flexorului superficial al degetelor;
Flexorul superficial al degetelor este retras în exterior cu ajutorul unui cârlig contondent;
Pe flexorul profund al degetelor apărute în adâncimea plăgii, retrăgându-se cu 1-3 cm în afară de nervul ulnar, se caută artera ulnară.
b. La artera ulnară din jumătatea inferioară a antebraţului.
Incizia pielii, a țesutului subcutanat și a fasciei superficiale de-a lungul
linie de proiecție;
Fascia propriu-zisă a antebrațului este disecată de-a lungul unei sonde canelate în intervalul dintre tendonul flexorului ulnar al mâinii și tendonul intern al flexorului superficial al degetelor.
Se cresc tendoanele acestor muschi si, in profunzimea plagii, se gaseste un fascicule neurovascular inconjurat de fascia, in care artera ulnara este situata lateral, iar nervul ulnar este medial.
V. La artera radială din jumătatea superioară a antebrațului.
Incizia cutanată a pielii și a fasciei superficiale de-a lungul liniei de proiecție lungă de 7-8 cm;
Fascia proprie a antebrațului este disecată de-a lungul sondei canelate;
Mușchiul brahioradial, care se află la marginea exterioară a plăgii chirurgicale, este retras cu un cârlig contondent spre exterior. În șanțul extern eliberat al antebrațului se găsește artera radială situată medial de ramura superficială a nervului radial.
d. La artera radială din jumătatea inferioară a antebraţului.
Incizia pielii și fasciei superficiale de-a lungul liniei de proiecție de 7-8 cm lungime;
Fascia propriu-zisă a antebrațului este disecată de-a lungul unei sonde canelate între tendoanele mușchiului brahioradial și flexorul radial al mâinii. Artera radială se află superficial imediat după fascia proprie a antebrațului.
1.7. Acces la artera femurala
Accesul operator la artera femurală poate fi efectuat în orice parte a liniei sale de proiecție (linia Ken), trasă de la mijlocul ligamentului inghinal până la locul de atașare a tendonului mușchiului adductor mare de epicondilul medial al coapsei. Linia lui Ken corespunde numai proiecției arterei femurale
când membrul este îndoit la articulațiile șoldului și genunchiului, rotit și oarecum retras în exterior.
1.7.1. Accesul la artera femurală din interiorul femural
(Skarpovsky) triunghi
A. La baza triunghiului femural
Incizie cutanată de-a lungul liniei de proiecție la 1 cm deasupra ligamentului inghinal de 6-7 cm lungime;
Disecția țesutului subcutanat și a fasciei superficiale. Fascia largă a coapsei este disecată de-a lungul sondei cu caneluri. Întâlnire Ganglionii limfatici luat deoparte;
La găsirea arterei femurale, ar trebui să fie ghidat de mijlocul ligamentului inghinal, deoarece nervul femural(întins în exterior) și vena femurală (în interior) nu sunt vizibile din cauza tecilor fasciale proprii pronunțate (V.V. Kovanov, T. Ianikina, 1985).
b. La vârful triunghiului femural
Incizie cutanată de-a lungul liniei Ken de 6-8 cm lungime de la un punct situat de-a lungul liniei de proiecție la 2-4 cm sub ligamentul inghinal până la vârful triunghiului femural;
Disecția țesutului subcutanat. Atenție (pentru a evita afectarea venei marii safene a piciorului) disecția fasciei superficiale și diluarea marginilor plăgii;
Teaca fascială a mușchiului sartorius este tăiată de-a lungul sondei canelate, iar aceasta din urmă este retrasă spre exterior cu un cârlig contondent. O incizie în peretele posterior al tecii mușchiului sartorius este făcută de-a lungul unei sonde canelate deasupra arterei femurale translucide prin aceasta. La izolarea arterei femurale de structurile paravasale, trebuie avut în vedere faptul că vena femurală este situată în spatele arterei, iar nervul safen este în exterior.
1.7.2. Acces la artera femurală din interior
canal femural anterior
Incizie cutanată de-a lungul liniei de proiecție din vârful triunghiului femural lung de 6-8 cm. Restul pașilor sunt la fel ca în cel precedent.
cale;
Artera femurală este situată în șanțul dintre medial
muşchiul lat al coapsei şi adductorul lung al coapsei.
1.7.3. Acces la artera femurală din interior
canal de conducere (Gunter).
Incizia cutanată paralelă și 1 cm posterior față de linia Ken, astfel încât mijlocul inciziei să fie la 10-12 cm deasupra condilului femural medial;
După disecția țesutului subcutanat și a fasciei superficiale, se deschide teaca fascială a mușchiului sartorius, care este trasă înapoi;
O sondă canelată este introdusă sub membrana adductoră largă întinsă între mușchiul vast medial al coapsei (în exterior) și tendonul mușchiului adductor magnus (în interior), împingând nervul safen și artera descendentă. articulatia genunchiului. Membrana de aductie lata este disecata peste tot;
La izolarea arterei femurale trebuie avut în vedere faptul că
nervul safen se află în fața lui, iar vena femurală - în spate.
1.8. Acces la artera poplitee
A. Acces prin fosa lui Jaubert
Incizie cutanată de-a lungul marginii tendonului mușchiului adductor mare al coapsei de la condilul medial al femurului în sus, lungime de 7-8 cm;
Disecția țesutului subcutanat, a fasciei superficiale și a tecii fasciale a mușchiului sartorius. Cu cârlige tocite, muşchii croitor şi adductori mari se trag anterior, iar muşchii semitendinoşi, semimembranos şi zvelţi - posterior;
În țesutul adipos mai aproape de os, concentrându-se pe mijlocul fosei poplitee, ei găsesc artera poplitee, spre exterior, din care se află vena popliteă și nervul tibial.
b. Accesul prin fosa poplitee
Incizie verticală a pielii prin mijlocul fosei poplitee de 10-12 cm lungime;
Disecția țesutului adipos subcutanat și a fasciei superficiale. Aponevroza popliteă este eliberată cu grijă de țesutul adipos. În colțul inferior al inciziei, se găsesc o mică venă safenă și nervul cutanat intern al piciorului, care se află în canalul fascial Pirogov. Cât mai aproape de vena safenă mică, dar fără a afecta nervul însoțitor, se disecă aponevroza poplitee.
Aflând țesutul adipos, artera poplitee se găsește în apropierea osului. Vena omonimă și nervul tibial sunt situate în afara arterei.
1.9. Acces la artera tibială posterioară
Linia de proiecție a arterei tibiale posterioare este trasată dintr-un punct la 2 cm medial de marginea interioară a tibiei până la mijlocul distanței dintre marginea posterioară a maleolei mediale și marginea interioară a tendonului calcanean (Achile).
a. Accesul în treimea superioară a piciorului
Incizie cutanată de-a lungul liniei de proiecție de 8 cm lungime;
Disecția țesutului adipos subcutanat și a fasciei superficiale. Fascia proprie a piciorului inferior (aponevroza piciorului inferior) este tăiată de-a lungul sondei canelate de-a lungul marginii interioare a mușchiului gastrocnemius, care este apoi trasă în exterior. Mușchiul soleus care apare în plagă este disecat de-a lungul liniei de proiecție, astfel încât abdomenul bisturiului să privească spre tibie. Placa de tendon a muschiului soleus este disecata de-a lungul unei sonde canelare deasupra nervului tibial vizibil prin ea;
b. Acces în treimea mijlocie a piciorului
Incizia pielii, a țesutului subcutanat și a fasciei superficiale de-a lungul liniei de proiecție de 7-8 cm lungime;
Disecția fasciei proprii a piciorului inferior de-a lungul sondei canelate și retragerea marginilor mușchilor gastrocnemius și solei cu un cârlig contondent spre exterior. Fascia este disecată de-a lungul unei sonde canelate peste nervul tibial translucid;
Căutând artera tibială posterioară medial de nervul tibial.
c. Acces în treimea inferioară a piciorului
Incizia pielii, țesutului subcutanat, fascia superficială la jumătatea distanței dintre maleola medială și tendonul calcanean;
Disecția fasciei proprii a piciorului inferior și a unui ligament special - reținătorul tendoanelor flexoare (Retinaculum musculorum flexorum);
În căutarea arterei tibiale posterioare, care se află în al treilea canal al maleolei mediale:
Canalul 1 (imediat în spatele maleolei mediale) - tendonul mușchiului tibial posterior;
Canalul 2 (posterior canalului 1) - tendonul flexorului lung al degetelor;
Canalul 3 (posterior canalului 2) - vasele tibiale posterioare și nervul tibial situat posterior față de acestea;
Canalul 4 (în spatele și în exterior de canalul 3) - tendonul flexorului lung al degetului mare.
1.10. Acces la artera tibială anterioară
Linia de proiecție a arterei tibiale anterioare este trasată de la un punct la jumătatea distanței dintre capul peroronului și tuberozitatea tibiei până la un punct la jumătatea distanței dintre glezna externă și cea interioară.
a. Acces în jumătatea superioară a piciorului
Incizie cutanată de-a lungul liniei de proiecție de la tuberozitatea tibiei în jos, 8-10 cm lungime;
Țesutul adipos subcutanat și fascia superficială sunt disecate în straturi. Fascia proprie a piciorului inferior este examinată cu atenție pentru a fi detectată
stratul de țesut conjunctiv dintre mușchiul tibial anterior și extensorul lung al degetelor. Mușchii sunt împărțiți și cu ajutorul cârligelor contondente se trag înainte și în lateral;
Artera tibială anterioară este căutată pe membrana interosoasă, cu nervul peronier profund întins în exteriorul acesteia.
b. Acces în jumătatea inferioară a piciorului
O incizie a pielii de-a lungul liniei de proiecție de 6-7 cm lungime, a cărei margine inferioară ligamentele trebuie să se termine la 1-2 cm deasupra gleznelor;
După disecția țesutului adipos subcutanat, fascia superficială și proprie a piciorului inferior, tendoanele mușchiului tibial anterior și extensorul lung al degetului mare sunt crescute cu cârlige;
Artera tibială anterioară și nervul peronier profund situat medial de acesta se găsesc pe suprafața anterioară-exterioară a tibiei.
P. OPERAȚII DE BAZĂ
PE VASOLE DE SANG
Operațiile pentru leziuni și boli ale vaselor sunt de obicei împărțite în 4 grupuri (conform lui B.V. Petrovsky):
1. Operații care elimină lumenul vaselor de sânge.
2. Operații care restabilesc permeabilitatea vasculară.
3. Operații paliative.
4. Operatii asupra nervilor autonomi care inerveaza vasele.
2.1. Ligarea vaselor (dispoziții generale)
Ligarea vaselor poate fi utilizată pentru a opri temporar sau definitiv sângerarea. Ținând cont de introducerea pe scară largă în centrele de furnizare a îngrijire medicală La pacienții cu patologie vasculară, intervențiile chirurgicale pentru restabilirea permeabilității vasculare, ligatura vasului principal pentru a opri definitiv sângerarea pot fi întreprinse doar ca ultimă soluție (leziune concomitentă severă, imposibilitatea acordării de îngrijiri angiologice calificate cu un flux mare de victime. sau absenţa intervenţiei chirurgicale necesare
trusa de instrumente). Trebuie amintit că ligatura vasului principal se dezvoltă întotdeauna într-o oarecare măsură insuficiență cronică fluxul sanguin, ducând la dezvoltarea diferitelor ca severitate tulburări funcționale sau, în cel mai rău caz, gangrena. Când se efectuează o operație - ligatura unui vas - ar trebui respectate cu strictețe o serie de prevederi generale.
Acces operațional. Accesul operator ar trebui să ofere o examinare bună nu numai a vasului deteriorat, ci și a altor componente ale fasciculului neurovascular, cu traumatisme minime. Cel mai bine este să folosiți incizii tipice ale liniilor de proiecție pentru a accesa vasele mari. Dacă rana este situată în proiecția fasciculului neurovascular, atunci accesul se poate face prin ea. Executat in acelasi timp debridare rănile se reduce la excizia țesuturilor contaminate și neviabile, precum și la îndepărtarea zonelor deteriorate ale vasului. După ce fasciculul neurovascular, împreună cu teaca fascială care îl înconjoară, este expus pe o lungime suficientă, este necesar să se „izoleze” vasul deteriorat, adică. separându-l de alte componente ale fasciculului neurovascular. Această etapă de acces operațional se realizează astfel: după ce a capturat fascia în penseta anatomică, chirurgul, mângâind ușor sonda canelată de-a lungul vasului, o eliberează din țesuturile din jur. Se poate folosi o altă tehnică: se instalează cât mai aproape de peretele vasului o clemă de țânțari cu fălcile închise. Cu grijă (pentru a evita rănirea peretelui vascular sau ruperea vasului), răspândind ramurile de-a lungul unuia sau celuilalt perete, vasul este eliberat de fascia înconjurătoare. Pentru implementarea cu succes a tehnicii chirurgicale, este necesară izolarea vasului la 1-1,5 cm deasupra și sub locul leziunii.
Recepție operațională. La ligatura arterelor mari și medii, trebuie aplicate 3 ligaturi din material de sutură neabsorbabil (Fig. 2.1)
Orez. 2.1
Ligatura 1 - ligatura fara cusaturi. Firul de sutură este adus sub vasul deasupra (în raport cu direcția fluxului sanguin) a zonei deteriorate. Pentru a facilita această procedură, se folosește un ac Deschamps cu un vas culcat superficial sau un ac Cooper dacă vasul care urmează să fie legat este adânc.
Pentru a evita captarea nervului în ligatură sau deteriorarea venei, acul trebuie înfășurat din lateralul nervului (venei). Firul se leagă cu un nod chirurgical;
Ligatura a 2-a - ligatura cu cusatura. Se suprapune sub ligatură fără cusături, dar deasupra locului leziunii. Cu un ac de perforare, aproximativ la mijlocul grosimii sale, vasul este străpuns și legat pe ambele părți. Această ligatură va împiedica ligatura de deasupra să alunece fără a se cusă;
Ligatura a 3-a - ligatura fara cusaturi. Este suprapus sub locul leziunii vasului pentru a preveni sângerarea atunci când sângele intră în vasul deteriorat prin colaterale.
Dupa ligatura vasului deteriorat, pentru dezvoltarea cat mai rapida a fluxului sanguin colateral, se recomanda incrucisarea lui intre ligaturile a 2-a si a 3-a. Ligarea venei care însoțește artera principală este inadecvată, deoarece va afecta doar circulația sângelui distal de locul de ligatură.
Recepția chirurgicală se încheie cu o examinare amănunțită a elementelor rămase ale fasciculului neurovascular pentru a identifica posibile leziuni.
Cuserea plăgii chirurgicale. Dacă rana este superficială și nu există nicio îndoială cu privire la calitatea tratamentului chirurgical, atunci este suturată strâns în straturi. În caz contrar, rana este suturată cu suturi rare, lăsând drenajul cauciuc al mănușilor.
2.2. Căi de flux sanguin colateral
ligatura vaselor mari
2.2.1. Fluxul sanguin colateral
la ligatura arterei carotide comune
Circulația giratorie în regiunea furnizată de artera ligată se efectuează:
Prin ramurile arterei carotide externe pe partea sănătoasă, anastomozând cu ramurile arterei carotide externe pe partea operată;
De-a lungul ramurilor arterei subclaviei (trunchiul sito-cervical - artera tiroidiană inferioară) din partea operată, anastomozându-se cu ramurile arterei carotide externe (artera tiroidiană superioară) tot din partea operată;
Prin arterele comunicante anterioare si posterioare ale arterei carotide interne. Pentru a evalua posibilitatea unui flux sanguin giratoriu prin aceste vase, este recomandabil să se determine indicele cranian
(CI), deoarece la dolicocefale (IC mai mic sau egal cu 74,9) mai des,
decât brahicefalic (IC egal sau mai mare de 80,0) unul sau ambele
arterele comunicante lipsesc:
CHI \u003d Lx100 / L
unde W este distanța dintre tuberculii parietali, D este distanța dintre glabelă și proeminența occipitală externă.
Prin ramurile arterei oftalmice ale părții operate cu ramurile terminale ale arterei carotide externe (arterele maxilare și temporale superficiale).
2.2.2.
artera carotidă externă
Modalitățile de dezvoltare a fluxului sanguin colateral sunt aceleași ca și în cazul ligaturii arterei carotide comune, cu excepția ramurilor arterei subclaviei din lateralul operației. Pentru a preveni tromboza arterei carotide interne, dacă este posibil, este de dorit să se ligatureze artera carotidă externă în intervalul dintre originea tiroidei superioare și arterele linguale.
2.2.3.
Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii
artera subclavia si axilara
Practic, nu există modalități de dezvoltare a unui flux sanguin giratoriu în timpul ligării arterei subclaviei în primul său segment (înainte de a intra în spațiul interstițial) înainte de descărcarea arterei transversale a scapulei și a arterei mamare interne. Numai cale posibilă fluxurile sanguine sunt anastomoze între arterele intercostale și ramurile toracice ale arterei axilare (artera care înconjoară scapula și artera dorsală cufăr). Ligarea în al 2-lea segment al arterei subclaviei (în spațiul interstițial) vă permite să participați la circulația sanguină de-a lungul traseului descris mai sus a arterei transversale a scapulei și a arterei mamare interne. Ligarea arterei subclaviei
în al 3-lea segment (până la marginea primei coaste) sau ligatura arterei axilare în primul sau al 2-lea segment (respectiv, la muşchiul mic pectoral sau sub acesta) adaugă ultima sursă fluxului sanguin giratoriu - o ramură adâncă a arterei transversale a gâtului. Ligarea arterei axilare în al 3-lea segment (de la marginea inferioară a pectoralului mic până la marginea inferioară a mușchiului pectoral mare) sub originea arterei subscapulare nu lasă căi pentru fluxul sanguin giratoriu.
2.2.4. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii
artera brahială
Ligarea arterei brahiale deasupra originii arterei profunde a umărului este inacceptabilă din cauza lipsei de oportunități pentru dezvoltarea circulației bypass.
La ligatura arterei brahiale sub originea arterei profunde a umarului si a arterei ulnare comunicante superioare, pana la divizarea acesteia in arterele ulnare si brahiale, circulatia sangelui distal de locul ligaturii se realizeaza in doua moduri principale:
1. Artera profundă a umărului → artera colaterală medie →
reţeaua articulaţiei cotului → arteră recurentă radială → radială
artera;
2. Artera brahială (în funcție de nivelul de ligatură) →
artera ulnară colaterală superioară sau inferioară →
rețeaua articulației cotului → recidivă ulnară anterioară și posterioară
artera -» artera ulnară.
2.2.5. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii
arterele ulnare si radiale
Restaurarea fluxului sanguin în timpul ligaturii arterelor radiale sau ulnare se realizează datorită arcurilor palmare superficiale și profunde, precum și a unui număr mare de ramuri musculare.
2.2.6. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii
artera femurala
La ligatura arterei femurale de la baza triunghiului femural deasupra locului de origine al arterei epigastrice superficiale si a arterei superficiale care inconjoara ilionul este posibila dezvoltarea unei circulatii giratorii prin aceste vase, anastomozand, respectiv, cu ramurile de artera epigastrică superioară și ramurile perforante ale arterelor lombare. Cu toate acestea, calea principală pentru dezvoltarea fluxului sanguin giratoriu va fi asociată cu arterele femurale profunde:
Artera iliacă internă - artera obturatoare -
ramura superficială a arterei mediale care înconjoară femural
os - artera profundă a coapsei;
Artera iliacă internă - superioară și inferioară
artera gluteală - ramură ascendentă a arterei laterale
de mediu femur- artera femurală profundă.
La ligatura arterei femurale în cadrul triunghiului femural sub originea arterei femurale profunde, în interiorul canalului femural anterior, dezvoltarea circulației bypass va fi asociată cu ramura descendentă a arterei externe care înconjoară coapsa și anastomozând cu anterioară și arterele tibiale posterioare recurente, care decurg din artera tibială anterioară.
La ligatura arterei femurale în canalul aferent de sub locul de origine al arterei descendente a genunchiului, împreună cu circulația sanguină care se dezvoltă de-a lungul traseului descris mai sus (când ligați artera femurală sub originea arterei profunde a coapsei ), fluxul sanguin colateral se efectuează și de-a lungul anastomozelor dintre artera descendentă a genunchiului și artera recurentă tibială anterioară, care decurge din artera tibială anterioară.
2.2.7. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei poplitee
Căile de dezvoltare a circulației giratorii în timpul ligaturii arterei poplitee sunt similare cu căile în timpul ligării arterei femurale în canalul adductor de sub originea arterei descendente a genunchiului.
2.2.8. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii anterioare și arterele tibiale posterioare
Restabilirea fluxului sanguin în timpul ligaturii arterelor tibiale anterioare sau posterioare are loc datorită atât ramurilor musculare, cât și arterelor implicate în formarea rețelei vasculare a gleznelor externe și interne.
2.3. OPERAȚII CARE RESTAURĂ PERFORMANȚA VASCULAREA
2.3.1. Restabilirea temporară a permeabilității vaselor (sunt extern temporar)
Şuntarea vasculară- aceasta este restabilirea fluxului sanguin ocolind vasul principal de alimentare. Practic, șuntarea este utilizată pentru a elimina ischemia organelor sau a segmentelor membrelor cu o îngustare semnificativă (mai mult de 80%) sau o obstrucție completă a vasului principal, precum și pentru a păstra aportul de sânge la țesuturi în timpul operațiilor pe principal. navă. Șuntarea externă presupune reluarea fluxului sanguin ocolind zona afectată.
Dacă un vas mare este rănit și este imposibil să se acorde îngrijire angiologică calificată în viitorul apropiat, șuntarea externă temporară poate fi utilizată pentru a opri temporar sângerarea și pentru a preveni deteriorarea ischemică a țesutului (în special în acele regiuni în care nu există sau nu există căi insuficient furnizate pentru sensul giratoriu). circulație sanguină).
Etape de operare:
1. Acces online.
2. Recepție operațională:
A. Manevră externă temporară conform V.A. Arkatov
Opriți sângerarea dintr-un vas deteriorat prin
se suprapune proximal si distal fata de locul leziunii ligaturii
sau turnichete;
Introducerea în primul rând în partea proximală a vasului acului de șunt, apoi, după umplerea șuntului cu sânge, în cea proximală (Fig. 2.2).
Orez. 2.2
b. În cazul avariei unui vas de calibru mare, este recomandabil
utilizați pentru manevra externă temporară
tub din plastic siliconat:
Impunerea garourilor proximal și distal de locul leziunii;
Introducerea unui tub potrivit pentru diametrul vasului prin defectul din peretele vasului în direcția proximală și fixarea acestuia de peretele vascular cu o ligatură. Garouul este apoi slăbit pentru a umple tubul cu sânge. Acum capătul liber al tubului este introdus în vas în direcția distală și fixat cu o ligatură (Fig. 2.3). Pentru controlul vizual al stării tubului și introducerea medicamentelor, o parte a tubului este afișată pe piele.
În orice caz de șuntare externă temporară, pacientul trebuie să fie supus unei operații de reconstrucție pe vas în următoarele ore.
2.3.2. Oprirea finală a sângerării
(operatiuni de recuperare)
Intervenția chirurgicală pentru restabilirea integrității vasului constă
1. Acces online.
2. Recepție operațională:
Orez. 2.3
Impunerea turnichete deasupra și sub locul accidentării;
O revizuire amănunțită a vaselor de sânge, nervilor, oaselor și țesuturilor moi pentru a identifica natura și amploarea leziunilor;
Pentru eliminarea angiospasmului, infiltrarea țesuturilor paravasale cu o soluție caldă de novocaină 0,25%, administrarea intravasculară de vasodilatatoare;
Restabilirea integrității vasului prin aplicarea unei suturi vasculare manuale sau mecanice.
3. Închiderea plăgii după igienizarea acestuia (îndepărtarea cheagurilor de sânge, a țesuturilor neviabile și spălarea cu antibiotice).
Momentul cel mai responsabil și dificil al procedurii operatorii este restabilirea integrității vasului, deoarece chirurgul trebuie să aleagă nu numai opțiunea tactică optimă pentru închiderea defectului în vas pentru a evita îngustarea acestuia, ci și pentru a aplicați cea mai potrivită dintre cele peste 60 (G.M. Soloviev, 1955) modificări ale cusăturii vasculare.
2. 3.3. Tehnica și metodele de bază de conectare
vase de sânge
Etapele suturii vasculare:
1. Mobilizarea navei: cu o clemă curbată, se disting față, suprafețele laterale și, nu în ultimul rând, spatele. Vasul se ia pe un suport, se leaga si se incruciseaza ramurile care se extind din acesta.
Mobilizarea este finalizată atunci când capetele vasului deteriorat pot fi reunite fără tensiune semnificativă.
2. Aproximarea capetelor vasului: capetele vasului sunt captate de cleme vasculare aplicate în plan sagital pentru a facilita rotația acestora, la o distanță de 1,5-2,0 cm de margini. Gradul de comprimare a pereților vasului de către cleme ar trebui să fie astfel încât vasul să nu alunece, dar intima să nu fie deteriorată.
3. Pregătirea capetelor vasului pentru sutura: vasul se spală cu o soluție anticoagulantă și se excizează marginile alterate sau neuniforme ale peretelui, excesul de adventiție.
4. Sutura vasculara: se folosește una sau alta metodă de aplicare a unei cusături manuale sau mecanice. Suturile trebuie aplicate la o distanta de 1-2 mm de marginea vasului si trebuie respectata aceeasi distanta intre ele. Înainte de a strânge ultima sutură, este necesar să eliminați aerul din lumenul vasului. Pentru a face acest lucru, garoul este îndepărtat (de obicei din zona periferică) și vasul este umplut cu sânge care înlocuiește aer sau vasul este umplut cu soluție salină fiziologică prin golul ultimei suturi care nu a fost strânsă.
5. Pornirea sângelui prin vas: mai întâi se scot garourile distale și abia după aceea garourile proximale.
Cerințe pentru o sutură vasculară:
Sutura vasculară trebuie să fie etanșă;
Nu ar trebui să provoace îngustarea vaselor cusute;
Zonele cusute trebuie conectate prin membrane interne (intima);
Cât mai puțin material de sutură ar trebui să intre în contact cu sângele care trece prin vas.
Clasificarea suturilor vasculare:
Sutura vasculară
Manual mecanic
Regional
Invaginativ
nodal
Continuu
Cele mai frecvent utilizate suturi vasculare sunt:
A. Cusătură continuă de margine Carrel:
Sutura cu bandă: capetele vasului sunt străpunse prin toată grosimea pereților, astfel încât nodul să fie pe partea adventicei. Încă două suturi sunt plasate la distanțe egale. La întinderea suporturilor de sutură, peretele vasului ia forma unui triunghi, ceea ce exclude cusăturile ulterioare a peretelui opus (Fig. 2.4 a);
Folosind unul dintre firele suporturilor de suturi se aplică o sutură de răsucire continuă cu un pas de cusătură de 0,5-1,0 mm (Fig. 2.4 b). La sfârșitul cusăturii unei laturi a triunghiului, firul folosit pentru a coase cusătura este legat de unul dintre firele cusăturii - suportul. Laturile rămase ale triunghiului sunt cusute în același mod, rotind vasul cu suporturi.
Orez. 2.4.
b. Cusătură separată a lui Briand și Jabouley:
Pe pereții anteriori și posteriori ai vasului se aplică suturi în formă de U, ale căror noduri se află pe partea laterală a membranei adventițiale;
Prin rotirea vasului de către suporturile-suturi, se aplică suturi separate în formă de U cu un pas de 1 mm de-a lungul întregului perimetru al anastomozei (Fig. 2.5).
Această sutură nu interferează cu creșterea vasului, astfel încât utilizarea sa este de dorit la copii.
Orez. 2.5
V. Sutura de invaginare cu manșeta dublă a lui Solovyov:
Impunerea a 4 suporturi de suturi invaginante la o distanta egala unul de altul în felul următor: la capătul central al vasului, plecând de la marginea acestuia cu 1,5 părți din diametru, adventiția acestuia este cusă de două ori într-o zonă mică. Apoi, cu același fir, la o distanță de 1 mm de marginea vasului, peretele acestuia este cusut prin toate straturile. Segmentul periferic al vasului se suturează din partea intimei prin toate straturile (Fig. 2.6 a);
La legarea suturilor-suturi, intima segmentului central se întoarce spre exterior și se invaginează în lumenul segmentului periferic (Fig. 2.6 b).
Orez. 2.6
În caz de etanșeitate insuficientă a cusăturii, în zona manșetei se aplică suturi întrerupte separate.
d. Cusătura peretelui din spate, suprapusă când
incapacitatea de a roti vasul, Blalock:
Impunerea unei suturi continue în formă de U pe peretele posterior al vasului: acul este injectat din partea adventicei și este străpuns din lateral
intimă. Pe un alt segment al vasului se injectează același ac cu fir din partea intimei, iar apoi prin tot peretele din exterior spre interior (Fig. 2.7).
Orez. 2.7
Tragând uniform firele în direcții opuse, cusătura este strânsă până când cochiliile interioare ale segmentelor de vas care urmează să fie cusute sunt în contact strâns;
Sutura peretelui frontal al unei suturi continue și legarea firelor din suturile pereților din spate și din față.
2.3.4. Tehnici tactice de restabilire a integrității navei
1. Cu o plaga transversala completa a vasului, dupa excizia capetelor alterate, se formeaza o anastomoza cap la cap. Acest lucru este posibil cu un defect al țesutului vasului de până la 3-4 cm, dar necesită o mobilizare mai extinsă.
2. Dacă defectul în țesuturile vasului este mai mare de 4 cm, atunci permeabilitatea arterei se restabilește cu o autovenă prelevată din vena safenă mare a coapsei sau vena externă a umărului. Lungimea grefei autovenoase trebuie să fie cu 3-4 cm mai mare decât defectul înlocuit. Datorită prezenței aparatului valvular, capătul distal al autovenei este suturat în segmentul proximal (central) al arterei și invers.
3. În cazul unor defecte semnificative ale vaselor arteriale de calibru mare, se recomandă utilizarea protezelor vasculare sintetice în cadrul unei operații de reconstrucție.
4. Cu o rană transversală a peretelui vasului se aplică o sutură marginală.
5. Plaga longitudinală a vasului, pentru a evita îngustarea acestuia, se suturează cu un plasture autovenos (Fig. 2.8) sau un plasture,
din teflon, orlon, polipropilenă și alte materiale folosite în chirurgia vasculară.
6. Pentru a conecta vase de calibru diferit, este indicat să folosiți suturi cu manșetă sau să traversați un vas mai mic în direcție oblică pentru a alinia perimetrele secțiunilor pereților vasculari implicați în formarea anastomozei.
Orez. 2.8.
SARCINI SITUAȚIONALE
Sarcina 1
Pacientul A., în vârstă de 30 de ani, a fost internat la spitalul raional la 1 ianuarie 1991, după 30 de minute. după o plagă înjunghiată la gât pe dreapta cu semne de sângerare arterială. Un medic de ambulanță a efectuat o oprire temporară a sângerării prin apăsarea digitală a arterei carotide comune.
La examinare: stare generală greu. Piele palid, ritm cardiac - 100 bătăi/min, tensiune arterială 90/55. În regiunea anterioară dreaptă a gâtului anterioară mușchiului sternocleidomastoidian, între unghiul maxilarului inferior și marginea superioară a cartilajului tiroidian, există o rană de 0,5x1,5 cm cu cheaguri de sânge. Pulsația arterei faciale din stânga și din dreapta nu este determinată.
Care este diagnosticul dumneavoastră preliminar și rațiunea acestuia?
In timpul operatiei efectuate sub Anestezie locala, chirurgul a expus bifurcația vaselor carotide. Pe vas arterial având o rană transversală, întinsă mai în spate și în exterior, însoțită de o venă mare și un nerv, se aplică ligaturi: sub locul leziunii - o ligatură cu cusături, deasupra zonei deteriorate - o ligatură cu cusături și o ligatură fără cusături. Deoarece o cantitate mică de sânge (1-1,5 ml/min) a fost îndepărtată din ligatură cu cusături aplicate sub locul leziunii, chirurgul a instalat un drenaj de cauciuc cu mănuși și a suturat rana chirurgicală.
Faceți un diagnostic final. Analizați acțiunile chirurgului, subliniați greșelile sale.
Sarcina 2
Impunerea de ligaturi în timpul ligaturii arterei carotide externe la bifurcația vaselor carotide a dus la tromboză a arterei carotide interne care pune viața în pericol.
Între începutul ce ramuri ale arterei carotide externe ar trebui ligată pentru a evita această complicație sau embolie a arterei carotide interne?
Sarcina 3
B., în vârstă de 45 de ani, a fost internat în clinică pe 2 februarie 1992, la 48 de ore după înjunghierea la umărul drept. Plângeri de durere în mana dreapta, slăbiciune în ea, amorțeală și
„rece” a mâinii drepte. La 31 ianuarie 1992, a fost înjunghiat în regiunea fosei cubitale. După 3 ore În spitalul raional a efectuat tratamentul chirurgical primar al rănilor cu ligatura vaselor de sângerare.
La examinare: mâna dreaptă este palidă, mișcările degetelor sunt limitate, reci la atingere, nu există puls pe artera radială. Nu există o sensibilitate a pielii la ridicarea degetului mare, este imposibil să adduceți în mod arbitrar degetul mare. Exista o rana suturata de 5 cm lungime in fosa cubitala.
Care este diagnosticul tău?
Răspunsuri la sarcina 1
Deoarece rana este situată în apropierea bifurcației arterelor carotide, atunci, după toate probabilitățile, există o deteriorare a uneia dintre arterele carotide;
Leziuni ale arterei carotide interne (vezi caracteristicile distinctive);
Intervenții operaționaleîn caz de deteriorare a vaselor mari, este de preferat să se efectueze sub anestezie generală;
Artera carotidă internă a fost ligată, ceea ce este o greșeală tactică gravă. A fost necesar fie să se suture defectul vasului, fie să se efectueze un bypass temporar și să se cheme chirurgul vascular „pe sine” sau să se transporte pacientul în centrul de chirurgie vasculară;
A încălcat regula ligaturii la capetele centrale și periferice ale vasului arterial.
Răspunsul la problema 2
artera carotidă externă este de preferinţă ligată între originea arterelor tiroide superioare şi linguale.
Răspunsul la problema 3
Ligare din cauza leziunii arterei brahiale din fosa cubitala. Lezarea sau blocarea în ligatura nervului median.
LITERATURĂ
DE BAZĂ:
1. Chirurgie operatorie si anatomie topografica. Ed.
prof. V.V. Kovanova. M., Medicină, 1985, 364 p.
2. Chirurgie chirurgicală cu anatomia topografică a unui copil
vârstă.. Ed. prof. Yu.F.Isakova, prof. Yu.Mlopukhin. M.,
Medicină, 1977, 620 p.
3. Frauchi V.Kh.
piept și membre. Kazan, Kazan University Press,
1968, 606 p.
4. Frauchi V.Kh. Anatomie topografică și chirurgie operatorie
cap și gât. Kazan, Kazan University Press, 1967,
593s.
OPȚIONAL:
1. Littmann I. (ed.) operatie chirurgicala, Budapesta,
editura Academiei Maghiare de Științe, 1981, 1174 p.
2. Matyushin I.F. Ghid operatie chirurgicala,
Amar,
Editura de carte Volgo-Vyatka, 1982, 254 p.
3. Matyushin I.F. Operații asupra vaselor de sânge(prelegerea despre
chirurgie operatorie si anatomie topografica pentru studenti,
subordonați și chirurgi), Gorki, 1975, 38 p.
4. V.V.Kovanov, T.I.Anikina. Anatomia chirurgicală a para-
structurile de țesut conjunctiv vasal ale unei persoane, M., Medicină,
1985, 254 p.
5. V.V.Kovanov. A.A. Travin. Anatomia chirurgicală a membrelor
uman, M., Medicină, 1983, 495 p.
6. V.N. Klimov, V.Ya. Vasyutkov, N.P. Makarova, VL. Ermolaev.
Chirurgie vasculară de urgență, Editura Universității din Krasnoyarsk,
7. Conexiunea țesuturilor în chirurgie. B.O. Milkov (ed.), Cernăuți,
Compartimentul editorial și edituri al Editurii Regionale Poligraf, 1992, 110 p.
8. V.N. Medvedev, L.M. Mirolyubov. Utilizarea arterizată
grefa autovenoasa pentru plastia arterelor inferioare
membrele cu ateroscleroză(orientări), Kazan, 1988, 9 p.
Introducere ................................................ . ................................................ .. ............................. 3
I.. Accesul la vasele mari ale gâtului și extremităților .................................. ........ ................................ 4
1.1 Accesul la artera carotidă comună 4
A. Accesul colțului (între picioarele mușchiului sternocleidomastoidian).. 4
b. Accesul de-a lungul Malgen (în triunghiul scapulo-traheal) 4
c. Acces Cooper (în triunghiul somnoros) ........................................ ...... ................................ 5
1.2. Accesul la arterele carotide externe și interne .......................................... ................... ........ 5
1.3. Accesul la artera subclavie ............................................. ................ ................................. .. 6
a.. Accesul la segmentul II al arterei subclaviei .................................. ........ ................. 6
b.. Accesul la segmentul III al arterei subclaviei .................................. ........ ................. 6
1.4... Accesuri la artera axilară........................................... ...................................................... 6
a.. Accesul la segmentele I și II ale arterei axilare ..................................... ........................ 6
b.. Accesul la segmentul III al arterei subclaviei .................................. ........................ 7
1.5... Accesuri la artera brahială................................................ ...................................................... 7
a.. Pe umăr ............................................... .. ................................................ ................... 7
b.. În fosa cubitală ................................................ ................................................... .. ........... 8
1.6... Accesul la vasele mari ale antebrațului ....................................... ....... ................................. 8
a .. În jumătatea superioară a antebraţului. Spre artera ulnară .................................................. 8
b.. În jumătatea inferioară a antebraţului. Spre artera ulnară .................................................. 9
în .. În jumătatea superioară a antebraţului. Spre artera radială.................................................. 9
d. În jumătatea inferioară a antebraţului. Spre artera radială .................................................. ................ 9
1.7 Accesul la artera femurală ............................................. .. ............................................... 9
1.7.1 Accesul la artera femurală în cadrul triunghiului femural (Skarpovsky) 10
a. La baza triunghiului femural ............................................... ..... .................. 10
b.La vârful triunghiului femural ............................................... ...... ................... 10
1.7.2.Accesul la artera femurală în interiorul canalului femural anterior.................. ..........11
1.7.3 Accesul la artera femurală în canalul adductor (Gunter) .................................. ........... 11
1.8.Accesul la artera popliteă ................................................ ... ............................... unsprezece
a. Accesul prin fosa lui Jaubert ............................................ .. ..................................... unsprezece
b. Accesul prin fosa poplitee .................................................. ... ................................. 12
1.9.Accesul la artera tibială posterioară .......................................... ............................. .............. 12
a. Accesul în treimea superioară a piciorului ........................................ ...................................................... ..... ................................ 12
b. Accesul la treimea mijlocie a piciorului ........................................ ...................................................... ..... ................................. 13
c. Accesul la treimea inferioară a piciorului ............................................. ...................................................... ...... ......1.3
1.10.Accesul la artera tibială anterioară .......................................... ................... .. 13
a. Accesul în jumătatea superioară a piciorului ........................................ ...... .................. 13
b. Acces în jumătatea inferioară a piciorului ........................................ ...... ................... 14
II.. Operații de bază asupra vaselor de sânge .......................................... ............. ................................ 14
2.1. Ligatura vaselor (dispoziții generale) ................................................ ... ................................. 14
2.2. Modalități de flux sanguin colateral în timpul ligaturii vaselor mari 16
2.2.1. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei carotide comune 16
2.2.2. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei carotide externe .................................. ...................... 17
2.2.3. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei subclaviei și axilare .............................17
2.2.4. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei brahiale .......................................... ...... ........ 18
2.2.5. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterelor ulnare și radiale ....................................... ....................... 18
2.2.6. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei femurale 19
2.2.7. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii arterei poplitee 19
2.2.8. Fluxul sanguin colateral în timpul ligaturii anterioare și posterioare
arterele tibiale ............................................................. ................. ................................ ......... 20
2.3. Operații de restabilire a permeabilității vaselor de sânge ................................................ ... .. ...20
2.3.1. Restabilirea temporară a permeabilității vasului (extern temporar
manevră) ................................................. ................................................... .. ..... 20
2.3.2. Oprirea finală a sângerării (operații de recuperare) 21
2.3.3. Tehnica și metodele de bază de conectare a vaselor de sânge 22
2.3.4. Tehnici tactice pentru restabilirea integrității navei 26
Sarcini situaționale ............................................................. .............................................................. ............. ............ 28
Literatură................................................. ................................................. . ........................... treizeci
Imprimat pe dispozitivul „Rizograph”
STC JSC Fort Dialog
Artera subclavică este ligată deasupra și sub claviculă.
Ligarea arterei deasupra claviculei .
Pentru a face vasul accesibil aici, brațul pacientului culcat pe spate, și deci clavicula, este puternic tras în jos și se face o incizie transversală prin piele și mușchi subcutanat al gâtului (Platisma) la 1 cm deasupra claviculei. Incizia trebuie să fie de o asemenea dimensiune încât marginea laterală a mușchiului sternocleidomastoidian (m. sternocleidomastoideus) să fie expusă în colțul anterior al plăgii și să ajungă la capătul acromial al claviculei din exterior. În stratul adipos subcutanat se leagă în două locuri, iar vena jugulară externă (v. jugularis externa) este tăiată între ligaturi. Deoarece acesta din urmă numai în zona de incizie trece prin fascia cervicală din țesutul adipos subcutanat în profunzime, se găsește adesea numai sub această fascie. După disecția fasciei, acestea pătrund prin țesutul adipos care conține ganglioni limfatici în fosa supraclaviculară într-un mod contondent. După ce a deschis cea de-a doua fascie a gâtului, marginea inferioară a mușchiului subțire scapular-hioid (m. omohyoideus) este expusă și plexul brahial (plexul brahial) este imediat găsit în profunzime.
Pe pacientul cu vârful unui deget rănit profund, se poate simți cu ușurință o arteră pulsatorie și, sub controlul său, se înconjoară un ac Deschamp în jurul arterei. Datorită bogăției întregii zone cu vase, în principal vene rupte ușor, mușchii adiacenți trebuie să fie împinși cu mare grijă și acul trecut cu grijă în jurul arterei. În partea stângă, ductul toracic (ductus thoracicus) aflat în spatele arterei este, de asemenea, expus riscului de deteriorare.
Orez. 8. Expunerea arterei subclaviei deasupra claviculei.
1-nervul frenic; 2- muschiul scalen anterior; 3- muschiul sternocleidomastoidian; 4- vena subclavie; 5- claviculă; 6- plexul brahial; 7- artera subclavie; 8- muschiul scapulo-hioid
Ligarea arterei sub claviculă.
La ligatura arterei subclaviei sub claviculă se face o incizie la 2 cm mai jos și paralelă cu aceasta din urmă. Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Mușchiul pectoral mare (m.pectoralis major), împreună cu fascia care îl acoperă, este tăiat din claviculă oblic în jos și spre exterior. Apoi fascia sternoclaviculară (f. clavipectoralis) este deschisă cu grijă și este expus mușchiul pectoral mic (m. pectoralis minor). Pe marginea superioară a acesteia din urmă se găsește artera subclavie, medial pe care se află vena și lateral de plexul brahial (fig. 9).
Figura 9 Expunerea arterei subclaviei sub claviculă. 1 - piele cu grăsime subcutanată; 2 - muşchiul pectoral mare; 3 - mușchiul pectoral mic; 4 - vena subclavie; 5 - artera subclavie; 6 - trunchiuri ale plexului brahial
Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei subclaviei se dezvoltă prin anastomoze a. transversale colli și a. transversae scapulae, cu aa. circumflexae humeri anterior și posterior și a. circumflexa scapulae, precum și anastomoze ale ramurilor a. toracică interna c a. thoracica lateralis și a. thoracica suprema.
Ligarea arterei axilare (a. Axilaris).
Ligarea arterei axilare se realizează în două locuri: la ieșirea de sub claviculă și în fosa axilară. Nivelul de ligatură al arterei depinde de scopul operației. Dacă ligatura este efectuată din cauza unei leziuni a arterei, atunci, pentru a păstra nutriția membrului, ar trebui să se străduiască să-l legați deasupra originii arterei subscapulare (a. subscapularis), deoarece se creează o cale colaterală prin sistemul de anastomoze pentru umplerea arterei brahiale (a. brahialis).
Artera subclavie (a. subclavia) din dreapta provine din trunchiul brahiocefalic (tr. brachiocephalicus), la stânga arcului aortic. Alimentarea cu sânge a mușchilor și organelor gâtului, parțial către glanda mamară (a. thoracica interna), membrul superior, măduva spinării și creier
(a. vertebralis).
Accesul este asociat cu dificultăți tehnice semnificative din cauza proximității plexului brahial, venelor mari care nu se colapsează, cavitatea pleurala, localizarea arterei dintre claviculă și prima coastă. Prin urmare, mai mult de 20
abordări chirurgicale ale arterei subclaviei (după Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich etc.).
Poziția pacientului: cu acces supraclavicular, subclaviar și transclavicular - pe spate cu rolă plasată sub umeri; cu toracotomie – pe partea opusă intervenţiei.
Acces chirurgical: pentru a expune prima secțiune a arterei, este mai bine să folosiți o toracotomie posterolaterală în spațiul intercostal III sau IV. Pentru a evidenția al doilea și al treilea departament, puteți utiliza supraclaviculul ( orez. unsprezece) și subclavie ( orez. 12) accese.
Acces super cheie.
Incizia pielii se extinde de la sternoclaviculă la articulația acromio-claviculară. Marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian este parțial disecată. Trebuie amintit că vena subclavie se află mai superficial și medial - în spațiul prescalen, plexul brahial și artera subclavie în spațiul interscalen. Plexul brahial se află mai adânc și mai sus decât artera. Pentru a izola a doua secțiune a arterei, este necesară disecția mușchiului scalen anterior. NB! Pe acest mușchi se află nervul frenic, care este luat strâns și deplasat la disecția mușchiului scalen. În cazul hematoamelor sau anevrismelor mari, clavicula este disecată în treimea mijlocie, dacă este necesar, partea sternală a claviculei este rezecata (cu implantare ulterioară).
Orez. 11. Accesul supraclavicular la artera subclavie (A), topografia arterei subclaviei (B), pentru accesul la arteră se pot secționa transversal mușchii scaleni anteriori și sternocleidomastoizi
Ligarea arterei duce rareori la cangrenă (1 - 2%) din cauza anastomozelor bine dezvoltate.
Intervențiile pe artera subclavie sunt foarte traumatizante, deoarece sunt adesea asociate cu intersecția sau
protruzia claviculei, pierderea de sânge și sunt greu de tolerat de către pacienți.
Accesul la artera subclavie
(continuare)
Acces cheie conectată.
Artera subclavie se proiectează spre mijlocul claviculei. Poziția pacientului:- pe spate cu rola asezata sub
partea superioară a corpului, umerii sunt ridicați, membrul este retras pe partea laterală a inciziei.
Acces chirurgical: se face o incizie de 8–10 cm lungime paralelă cu claviculă la 2 cm sub aceasta astfel încât mijlocul inciziei să corespundă proiecției vasului, adică. situat în mijlocul claviculei orez. 12). Dacă este necesar, incizia poate fi extinsă lateral și în jos pe șanțul deltoideopectoral. Se face o incizie stratificată, mușchiul pectoral major este disecat de-a lungul fibrelor, intră în spațiul subpectoral, al cărui perete din spate este fascia profundă a toracelui (f. clavipectoralis),
care este străpuns v. cefalica, nn. thoracales anteriores și a. toracoacromiala. Fascia este disecată, artera și vena sunt bandajate. Vena subclavie este situată mai superficial de-a lungul fasciei, artera este mai adâncă și mai laterală, iar plexul brahial este și mai profund în sus și mai lateral. Astfel, artera subclavie este situată între plexul brahial(afara) si vena subclavie(interior). Ligatura de sub arteră este mai bine să se aducă din partea laterală a venei.
Ligarea arterei subclaviei duce rareori la cangrenă, dar sindromul de furt vertebral-subclavian este posibil (când artera este ligată proximal de originea arterei vertebrale).
