Percuția organelor respiratorii la femei este normală. Percuția topografică a plămânilor. Dificultăți în conducerea percuției topografice

Percuția topografică a plămânilor este o metodă de diagnostic fizic bazată pe tapping cufărși evaluarea sunetelor care apar în timpul procedurii. Natura vibrațiilor sonore determină starea fizică, dimensiunea, localizarea organului sistemului respirator.

Modalități de măsurare a graniței plămânilor

Percuția topografică vă permite să determinați poziția plămânilor în piept față de adiacent organe interne. Acest lucru se realizează datorită diferenței de sunete care apar atunci când țesutul pulmonar aerisit este lovit și a structurilor mai dense care nu conțin aer. Studiul include o rafinare consistentă a înălțimii vârfurilor, a lățimii câmpurilor, a limitelor inferioare și a mobilității marginilor lobare.

Topografia plămânilor se realizează în mai multe moduri percuție:

• adânc;
• superficial.

Metoda de atingere profundă vă permite să identificați parametrii organului, sigiliile patologice, zgomotele respiratorii, neoplasmele localizate adânc în parenchim. Metoda de diagnosticare a suprafeței ajută la distingerea între țesuturile care conțin aer și cele fără aer, pentru a determina localizarea focarelor patologice, a cavităților.

Reguli de percuție

Procedura de diagnosticare este efectuată de un pneumolog în conformitate cu următoarele reguli:

• percuția topografică se efectuează în direcția de la un sunet pulmonar clar la unul surd;
• medicul are un deget-pesimetru paralel cu marginea prevăzută a plămânilor;
• linia limită corespunde marginii exterioare a degetului din partea organului intern, ceea ce dă un sunet clar de percuție;
• se foloseşte mai întâi percuţia superficială şi apoi profundă.

Percuția topografică a plămânilor se efectuează într-o cameră caldă, persoana trebuie să fie complet relaxată, respirația trebuie să fie calmă. În timpul studiului, pacientul este în picioare sau așezat, cu excepția pacienților imobilizați la pat. Medicul aplică strâns degetul pesimetru pe corp, dar nu permite falangei să se scufunde prea adânc în țesuturile moi, pentru a nu provoca o creștere a vibrației sunetului.

Limitele superioare

Pentru a localiza înălțimea apelor pulmonare, plesimetrul este plasat în fosa supraclaviculară paralel cu claviculă. Aplică câteva lovituri cu ciocanul, apoi ridică plesimetrul astfel încât unghia să se sprijine pe marginea mușchiului sternocleidomastoidian cervical. Continuați percuția topografică de-a lungul liniei claviculare până când sunetul de percuție se schimbă de la puternic la plictisitor. Folosind o bandă centimetru sau o riglă, măsurați distanța de la mijlocul claviculei până la vârfurile determinate în timpul studiului.

Motive pentru deplasarea limitelor superioare

Vârfurile sunt ridicate deasupra normei cu emfizem, astm bronșic și coborâte cu scleroza organului respirator, de exemplu, cu tuberculoză, formarea focarelor de infiltrație. Deplasarea în jos a vârfurilor se observă cu o scădere a aerului, pneumonie, pneumoscleroză.

Determinarea parametrilor limitelor inferioare începe cu atingerea plămânului drept de-a lungul liniei parasternale (parasternale).

Pentru diagnostic, se examinează liniile topografice ale toracelui: mamilare (claviculare mijlocie), scapulare - sub unghiul inferior, axilare, situate la înălțime subsuoară, paravertebral - în proiecția coloanei vertebrale a scapulei.

Parametrii plămânului stâng sunt determinați în mod identic, cu excepția atingerii liniei peristernale și mijlocii claviculare. Acest lucru se datorează locației apropiate a inimii, influenței bulei gastrice gastrice asupra tonității sunetului. Când percuția topografică se efectuează din față, membrele superioare ale pacientului sunt coborâte în jos, când se atinge regiunea axilară, acestea sunt ridicate deasupra capului.

Omiterea marginilor inferioare poate fi un simptom al stării scăzute a diafragmei, emfizem. Înălțarea se observă cu încrețiri, cicatrici ale țesutului pulmonar pe fundal pneumonie lobară, hidrotorax, pleurezie exudativă.

Presiunea intraabdominală ridicată, sarcina, flatulența, ascita, depunerea excesivă de grăsime viscerală pot face ca diafragma să stea sus, ridicând marginile inferioare. Deplasarea marginilor inferioare are loc și când tumori canceroase, o creștere bruscă a dimensiunii ficatului.

Locația normală a marginilor plămânilor

La persoana sanatoasaînălțimea apexelor pe partea anterioară a corpului este fixată la 3-4 cm deasupra claviculei, iar în spatele acesteia corespunde nivelului procesului spinos transversal al celei de-a șaptea vertebre cervicale - C7.

Indicatori normali ai limitelor inferioare:

Măsurarea indicatorului, ținând cont de caracteristicile fizicului

La hiperstenici cu piept mare, trunchi lung, este permisă ridicarea marginilor inferioare ale plămânilor cu un arc costal, iar la astenici, marginea inferioară este coborâtă cu o coastă sub norma fiziologică.

Video: Percuția topografică a plămânilor

Plămânii (pulmonii) sunt principalele organe respiratorii care umplu toată cavitatea toracică, cu excepția mediastinului. În plămâni are loc schimbul de gaze, adică oxigenul este absorbit din aerul alveolelor de către celulele roșii din sânge și este eliberat dioxid de carbon, care se descompune în dioxid de carbon și apă în lumenul alveolelor. Astfel, în plămâni există o unire strânsă a căilor respiratorii, a vaselor de sânge și limfatice și a nervilor. Combinarea căilor pentru conducerea aerului și a sângelui într-un mod special sistemul respirator pot fi urmărite încă din stadiile incipiente ale dezvoltării embrionare și filogenetice. Furnizarea de oxigen a organismului depinde de gradul de ventilație al diferitelor părți ale plămânilor, de relația dintre ventilație și debitul de sânge, de saturația sângelui cu hemoglobină, de viteza de difuzie a gazelor prin membrana alveolocapilară, de grosimea și elasticitatea cadrul elastic al țesutului pulmonar etc. O modificare a cel puțin unuia dintre acești indicatori duce la o încălcare a fiziologiei respirației și poate provoca anumite deficiențe funcționale.

303. Laringe, trahee și plămâni în față.

1 - laringe; 2 - trahee; 3 - apex pulmonis; 4 - facies costalis; 5 - lobul superior; 6 - pulmo sinister; 7 - fisura oblică; 8 - lobul inferior; 9 - pulmonis de bază; 10 - lingula pulmonis; 11 - impressio cardiaca; 12 - margo posterior; 13 - margo anterior; 14 - facies diaphragmatica; 15 - margo inferior; 16 - lobul inferior; 17 - lobus medius; 18 - fissura horizontalis; 19 - pulmo dexter; 20 - lobul superior; 21 - bifurcatio traheae.

Structura externă a plămânilor este destul de simplă (Fig. 303). De forma plămânilor seamănă cu un con, unde se disting vârful (apexul), baza (baza), suprafața convexă costală (facies costalis), suprafața diafragmatică (facies diaphragmatica) și suprafața medială (facies medialis). Ultimele două suprafeţe sunt concave (Fig. 304). Pe suprafața medială se disting porțiunea vertebrală (pars vertebralis), partea mediastinală (pars mediastinalis) și depresia cardiacă (impressio cardiaca). Depresia cardiacă profundă stângă este completată de o crestătură cardiacă (incisura cardiaca). În plus, există suprafețe interlobare (facies interlobares). Se distinge marginea frontală (margo anterior), care separă suprafețele costale și mediale, marginea inferioară (margo inferior) - la joncțiunea suprafețelor costale și diafragmatice. Plămânii sunt acoperiți cu un strat subțire visceral al pleurei, prin care strălucesc zonele mai întunecate ale țesutului conjunctiv situat între bazele lobulilor. Pe suprafața medială, pleura viscerală nu acoperă porțile plămânilor (hilus pulmonum), ci coboară sub acestea sub forma unei duplicări numite ligamente pulmonare (ligg. pulmonalia).

304. Suprafața mediastinală și rădăcina plămânului drept. 1 - apex pulmonis; 2 - locul de trecere a pleurei de la foaia viscerală la foaia mediastinală; 3 - a.a. pulmonare; 4 - bronhie principale; 5 - vv. pulmonare; 6-lig. pulmonare.

305. Suprafața mediastinală și rădăcina plămânului stâng. 1 - apex pulmonis; 2 - locul de trecere a pleurei de la foaia viscerală la mediastinală; 3 - a.a. pulmonare; 4 - bronhie principale; 5-v. pulmonară.

La porțile plămânului drept, deasupra este situată bronhia, apoi artera și vena pulmonară (Fig. 304). În plămânul stâng deasupra se află artera pulmonară, apoi bronhia și vena (Fig. 305). Toate aceste formațiuni formează rădăcina plămânilor (radix pulmonum). rădăcină pulmonară iar ligamentul pulmonar ține plămânii în poziție. Pe suprafața costală a plămânului drept este vizibilă o fisură orizontală (fissura horizontalis), iar sub ea o fisura oblică (fissura obliqua). Fisura orizontală este situată între linea axilaris media și linea sternalis a toracelui și coincide cu direcția coastei IV, iar fisura oblică - cu direcția coastei VI. În spate, începând de la linea axilaris și până la linea vertebralis a toracelui, există o brazdă, care este o continuare a brazdei orizontale. Datorita acestor brazde in plamanul drept se disting lobii superior, mijlociu si inferior (lobi superior, medius et inferior). Cea mai mare pondere este cea inferioară, urmată de cea de sus și de mijloc - cea mai mică. În plămânul stâng se disting lobii superior și inferior, despărțiți de o fisură orizontală. Sub crestătura cardiacă de pe marginea frontală există o limbă (lingula pulmonis). Acest plămân este ceva mai lung decât cel drept, datorită poziției inferioare a cupolei stângi a diafragmei.

Borduri pulmonare. Vârfurile plămânilor ies cu 3-4 cm deasupra claviculei.

Marginea inferioară a plămânilor este determinată în punctul de intersecție al coastei cu linii trasate condiționat pe piept: de-a lungul liniei parasternalis - coasta VI, de-a lungul liniei medioclavicularis (mamillaris) - coasta VII, de-a lungul liniei axilaris media - coasta VIII, de-a lungul linea scapularis - X coasta, de-a lungul linea paravertebralis - la capul coastei XI.

Cu inspirație maximă, marginea inferioară a plămânilor, în special de-a lungul ultimelor două linii, scade cu 5–7 cm.Bineînțeles, marginea pleurei viscerale coincide cu marginea plămânilor.

Marginea frontală a plămânilor drept și stângi este proiectată diferit pe suprafața anterioară a toracelui. Pornind de la vârfurile plămânilor, marginile merg aproape paralele la o distanță de 1-1,5 cm una de cealaltă până la nivelul cartilajelor coastei IV. În acest loc, marginea plămânului stâng se abate spre stânga cu 4-5 cm, lăsând cartilajele coastelor IV-V neacoperite de plămân. Această impresie cardiacă (impressio cardiaca) este umplută cu inima. Marginea anterioară a plămânilor de la capătul sternal al coastei VI trece în marginea inferioară, unde granițele ambilor plămâni coincid.

Structura internă a plămânilor. Țesutul pulmonar este împărțit în componente non-parenchimatoase și parenchimatoase. Primul include toate ramurile bronșice, ramurile arterei pulmonare și ale venei pulmonare (cu excepția capilarelor), vasele și nervii limfatici, straturile de țesut conjunctiv situate între lobuli, în jurul bronhiilor și vaselor de sânge, precum și întreaga pleura viscerală. Partea parenchimală este formată din alveole - saci alveolari și canale alveolare cu capilare sanguine care le înconjoară.

306. Schema ordinelor de generare a ramificării bronhiilor în lobul pulmonar.
1 - trahee; 2 - bronhie principale; 3 - bronhie lobară; 4 - bronhie segmentală; 5, 6 - bronhii intermediare; 7 - bronhie interlobulară; 8 - bronhie terminală; 9 - bronhiole I; 10 - bronhiole II; 11-13 bronhioli respiratorii I, II, III; 14 - alveole cu pasaje alveolare, legate de acin; 15 - zona de tranzitie; 16 - zona respiratorie.

Arhitectura bronșică(Fig. 306). Bronhiile pulmonare drepte și stângi din porțile plămânilor sunt împărțite în bronhii lobare (bronhii lobare). Toate bronhiile lobare trec pe sub ramurile mari ale arterei pulmonare, cu excepția bronhiei lobare superioare drepte, care este situată deasupra arterei. Bronhiile lobare se împart în segmente, care se împart succesiv sub forma unei dihotomii neregulate până la ordinul al 13-lea, care se termină într-o bronhie lobulară (bronchus lobularis) cu diametrul de aproximativ 1 mm. Fiecare plămân are până la 500 de bronhii lobulare. În peretele tuturor bronhiilor există inele cartilaginoase și plăci spiralate, întărite cu fibre de colagen și elastice și alternând cu elemente musculare. Glandele mucoase sunt bogat dezvoltate în membrana mucoasă a arborelui bronșic (Fig. 307).

307. Secțiune transversală a unei bronhii segmentare.
1 - cartilaj; 2 - glande mucoase; 3 - fibros țesut conjunctiv cu elemente musculare; 4 - membrana mucoasa.

La împărțirea bronhiei lobulare, apare o formațiune calitativ nouă - bronhiile terminale (bronhiile terminale) cu un diametru de 0,3 mm, care sunt deja lipsite de o bază cartilaginoasă și sunt căptușite cu un epiteliu prismatic cu un singur strat. Bronhiile terminale, împărțite secvențial, formează bronhiole de ordinul I și II (bronhiole), în ai căror pereți există un bine dezvoltat. stratul muscular capabil să blocheze lumenul bronhiolelor. Ele, la rândul lor, sunt împărțite în bronhiole respiratorii de ordinul 1, 2 și 3 (bronhioli respiratorii). Pentru bronhiolele respiratorii este caracteristică prezența mesajelor direct cu pasajele alveolare (Fig. 308). Bronhiolele respiratorii de ordinul III comunică cu 15-18 pasaje alveolare (ductuli alveolares), ai căror pereți sunt formați din saci alveolari (sacculi alveolares) care conțin alveole (alveole). Sistemul de ramificare al bronhiolei respiratorii de ordinul 3 se dezvoltă în acinul pulmonar (Fig. 306).

Structura alveolelor. După cum sa menționat mai sus, alveolele fac parte din parenchim și reprezintă partea finală a sistemului de aer, unde are loc schimbul de gaze. Alveolele reprezintă o proeminență a canalelor alveolare și a sacilor (Fig. 308). Au o bază în formă de con cu secțiune eliptică (Fig. 309). Există până la 300 de milioane de alveole; ele alcătuiesc o suprafață egală cu 70-80 m 2, dar suprafața respiratorie, adică locurile de contact dintre endoteliul capilarului și epiteliul alveolelor, este mai mică și este egală cu 30-50 m 2. Aerul alveolar este separat de sângele capilar printr-o membrană biologică care reglează difuzia gazelor din cavitatea alveolară în sânge și înapoi. Alveolele sunt acoperite cu celule scuamoase mici, mari și libere. Acestea din urmă sunt, de asemenea, capabile să fagociteze particule străine. Aceste celule sunt situate pe membrana bazală. Alveolele sunt înconjurate de capilare sanguine, celulele lor endoteliale sunt în contact cu epiteliul alveolar. În locurile acestor contacte are loc schimbul de gaze. Grosimea membranei endotelial-epiteliale este de 3-4 microni.

308. Secțiunea histologică a parenchimului pulmonar al unei femei tinere, care prezintă multe alveole (A), care sunt parțial asociate cu ductul alveolar (AD) sau bronhiola respiratorie (RB). RA - ramură a arterei pulmonare, x 90 (după Weibel).

309. Secţiunea plămânului (A). Sunt vizibile două alveole (1), deschise din partea pasajului alveolar (2). Model schematic al locației alveolelor în jurul ductului alveolar (B) (conform lui Weibel).

Între membrana bazală a capilarului și membrana bazală a epiteliului alveolar există o zonă interstițială care conține fibre elastice, de colagen și cele mai subțiri fibrile, macrofage și fibroblaste. Formațiunile fibroase conferă elasticitate țesutului pulmonar; datorită acesteia se asigură actul expirării.

Printre metodele de diagnostic primar al bolilor respiratorii se distinge percuția plămânilor. Această metodă constă în atingerea anumitor părți ale corpului. Cu o astfel de atingere, apar anumite sunete, în funcție de caracteristicile cărora sunt stabilite dimensiunile și limitele organelor și sunt dezvăluite patologiile existente.

Volumul și înălțimea sunetelor depind de densitatea țesuturilor.

În ciuda dezvoltării multor noi metode de diagnostic, percuția pulmonară este încă utilizată pe scară largă în practică. Un specialist cu experiență reușește adesea să livreze diagnostic precis fără utilizarea mijloacelor tehnologice, astfel încât tratamentul să poată fi început mult mai devreme. Cu toate acestea, percuția poate ridica îndoieli cu privire la diagnosticul propus, iar apoi sunt utilizate alte instrumente de diagnosticare.

Percuția pieptului poate fi diferită. De exemplu:

1. Direct (direct). Se efectuează cu ajutorul degetelor direct pe corpul pacientului.
2. mediatizat. Gata cu ciocanul. În acest caz, este necesar să loviți pe o placă atașată de corp, care se numește plesimetru.
3. Deget-deget. Cu această metodă de percuție a plămânilor, degetul unei mâini acționează ca un plesimetru, iar loviturile se fac cu degetul celeilalte mâini.

Alegerea tehnicii depinde de preferințele medicului și de caracteristicile pacientului.

Caracteristici de execuție

În timpul percuției, medicul trebuie să analizeze sunetele auzite. Prin ele se pot determina limitele organelor respiratorii și se pot stabili proprietățile țesuturilor interne.

Există următoarele tipuri de sunete detectate în timpul percuției:

1. Sunet plictisitor. Poate apărea atunci când în plămâni se găsește o zonă compactă.
2. Sunetul casetei. Acest tip de sunet apare în caz de aerisire excesivă a organului examinat. Numele provine de la asemănarea cu modul în care sună o cutie de carton goală când este lovită ușor.
3. Sunet timpanic. Este tipic pentru percuția zonelor plămânilor cu cavități cu pereți netezi.

În funcție de caracteristicile sunetelor, sunt dezvăluite principalele proprietăți ale țesuturilor interne, determinând astfel patologiile (dacă există). În plus, în timpul unei astfel de examinări, se stabilesc limitele organelor. Dacă se constată abateri, se poate presupune un diagnostic caracteristic pacientului.

Cea mai des folosită tehnică de percuție este tehnica deget-deget.

Se efectuează după următoarele reguli:

Pentru ca această metodă de diagnostic să fie cât mai eficientă, medicul trebuie să urmeze tehnica de execuție. Acest lucru nu este posibil fără cunoștințe speciale. În plus, este necesară experiența, deoarece în absența acesteia va fi foarte dificil să tragi concluziile corecte.

Caracteristici ale percuției comparative și topografice

Una dintre varietățile acestei proceduri de diagnosticare este percuția comparativă a plămânilor. Acesta are ca scop determinarea naturii sunetelor care apar la atingerea în zona de deasupra plămânilor. Se efectuează pe secțiuni simetrice, în timp ce loviturile trebuie să aibă aceeași forță. În timpul implementării sale, ordinea acțiunilor și poziția corectă a degetelor sunt foarte importante.

O astfel de percuție poate fi profundă (dacă zonele patologice ar trebui să fie adânc în interior), superficiale (când focarele patologice sunt apropiate) și normale. Percuția se efectuează pe suprafețele anterioare, posterioare și laterale ale toracelui.

Percuția topografică a plămânilor este concepută pentru a determina limitele superioare și inferioare ale organului. Rezultatele obținute sunt comparate cu norma (a fost elaborat un tabel special pentru aceasta). În funcție de abaterile existente, medicul poate sugera un anumit diagnostic.

Acest tip de percuție a organelor respiratorii se realizează doar superficial. Limitele sunt determinate de tonul sunetelor. Medicul trebuie să urmeze tehnica procedurii și să aibă grijă să nu rateze detalii importante ale examinării.

Performanță normală

Această metodă de examinare a sistemului respirator vă permite să detectați fenomene patologice fără a utiliza proceduri de diagnosticare mai complexe. Cel mai adesea, radiografia sau RMN sunt folosite pentru a identifica caracteristici similare, dar utilizarea lor nu este întotdeauna recomandabilă (din cauza expunerii la razele UV sau a costului ridicat). Datorită percuției, medicul poate detecta deplasarea sau deformarea organelor în timpul examinării.

Cele mai multe dintre concluzii se bazează pe care sunt limitele plămânilor pacientului. Există un anumit standard după care sunt ghidați experții. Trebuie spus că indicatorul normal al granițelor plămânilor la copii și adulți este aproape același. O excepție pot fi indicatorii copilului vârsta preșcolară, dar numai în raport cu vârfurile corpului. Prin urmare, la copiii de vârstă preșcolară, această limită nu este definită.

Măsurarea indicatorilor marginii superioare a plămânilor se efectuează atât în ​​fața pieptului, cât și în spatele acestuia. Pe ambele părți există repere pe care se bazează medicii. Punctul de referință din partea din față a corpului este clavicula. În stare normală, marginea superioară a plămânilor se află la 3-4 cm deasupra claviculei.

Determinarea limitelor superioare ale plămânilor

Din spate, această margine este determinată de a șaptea vertebră cervicală (se deosebește ușor de celelalte într-un mic proces spinos). Apexul plămânilor este aproximativ la același nivel cu această vertebră. Această margine este găsită prin lovirea de la claviculă sau de la omoplat în direcție în sus, până când apare un sunet plictisitor.

Pentru a identifica marginea inferioară a plămânilor, este necesar să se țină cont de locația liniilor topografice ale toracelui. Atingerea se efectuează de-a lungul acestor linii de sus în jos. Fiecare dintre aceste linii va da un rezultat diferit, deoarece plămânii au formă de con.

În starea normală a pacientului, această graniță se va afla în zona de la al 5-lea spațiu intercostal (când se deplasează de-a lungul liniei topografice parasternale) până la a 11-a vertebră toracică (de-a lungul liniei paravertebrale). Vor exista discrepanțe între marginile inferioare ale plămânilor drept și stângi din cauza inimii situată lângă unul dintre ei.

De asemenea, este important să se țină seama de faptul că localizarea limitelor inferioare este influențată de caracteristicile fizicului pacienților. Cu un fizic slab, plămânii au o formă mai alungită, datorită căreia limita inferioară este puțin mai mică. Dacă pacientul are un fizic hiperstenic, atunci această limită poate fi puțin mai mare decât în ​​mod normal.

Un alt indicator important căruia trebuie să îi acordați atenție într-o astfel de examinare este mobilitatea limitelor inferioare. Poziția lor se poate schimba în funcție de faza procesului respirator.

Când inhalați, plămânii se umplu de aer, ceea ce face ca marginile inferioare să se miște în jos; atunci când expirați, ei revin la starea lor normală. Indicator normal mobilitatea relativă la liniile claviculare și scapulare este o valoare de 4-6 cm, față de axilara mijlocie - 6-8 cm.

Ce înseamnă abaterile?

Esența acestei proceduri de diagnostic este asumarea bolii prin abateri de la normă. Abaterile sunt cel mai adesea asociate cu o deplasare a limitelor corpului în sus sau în jos.

Dacă părțile superioare ale plămânilor pacientului sunt deplasate mai sus decât ar trebui, aceasta indică faptul că țesuturile pulmonare au aerisire excesivă.

Cel mai adesea acest lucru se observă cu emfizem, când alveolele își pierd elasticitatea. De mai jos nivel normal vârfurile plămânilor sunt localizate dacă pacientul dezvoltă boli precum pneumonie, tuberculoză pulmonară etc.

Când limita inferioară se schimbă, acesta este un semn de patologie toracică sau cavitate abdominală. Dacă limita inferioară este sub nivelul normal, aceasta poate însemna dezvoltarea emfizemului sau prolapsul organelor interne.

Cu o deplasare în jos a unui singur plămân, se poate presupune dezvoltarea pneumotoraxului. Localizarea acestor limite deasupra nivelului prescris este observată în pneumoscleroză, obstrucție bronșică etc.

De asemenea, trebuie să acordați atenție mobilității plămânilor. Uneori poate diferi de normal, ceea ce indică o problemă. Puteți detecta astfel de modificări care sunt caracteristice ambilor plămâni sau pentru unul - acest lucru trebuie luat în considerare.

Dacă pacientul se caracterizează printr-o scădere bilaterală a acestei valori, se poate presupune dezvoltarea:

• emfizem;
• obstrucție bronșică;
• formarea de modificări fibrotice în țesuturi.

O modificare similară, caracteristică doar unuia dintre plămâni, poate indica acumularea de lichid în sinusul pleural sau formarea de aderențe pleurodiafragmatice.

Medicul trebuie să analizeze toate caracteristicile găsite pentru a trage concluziile corecte. Dacă acest lucru eșuează, suplimentar metode de diagnostic pentru a evita greșelile.

Scopul studiului este de a determina înălțimea în picioare a vârfurilor plămânilor în față și în spate, lățimea câmpurilor Krenig, marginile inferioare ale plămânilor și mobilitatea marginii inferioare a plămânilor. Reguli de percuție topografică:

percuţia se realizează de la orga care dă zgomot puternic, la o orgă care dă un sunet plictisitor, adică de la clar la plictisitor;

degetul-plesimetrul este situat paralel cu marginea definită;

marginea organului este marcată de-a lungul lateralului degetului plesimetru, cu fața către organ, dând un sunet pulmonar clar.

Determinarea limitelor superioare ale plămânilor se face prin percuția apexelor pulmonare în fața claviculei sau în spatele coloanei vertebrale a scapulei. Din față, degetul pesimetrul este plasat deasupra claviculei și percutat în sus și medial până când sunetul este atenuat (vârful degetului trebuie să urmeze marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian). În spatele percuției de la mijlocul fosei supraspinate spre vertebra cervicală VII. În mod normal, înălțimea în picioare a vârfurilor plămânilor este determinată în față cu 3-4 cm deasupra claviculei, iar în spate se află la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VII. Pacientul este în poziție în picioare sau așezat, iar medicul este în picioare. Percuția se efectuează cu o lovitură slabă (percuție liniștită). Percuția topografică începe cu determinarea înălțimii vârfurilor și a lățimii câmpurilor Krenig.

Determinarea înălțimii în picioare a vârfurilor plămânilor în față: Degetul plesimetru este plasat în fosa supraclaviculară direct deasupra claviculei și paralel cu aceasta din urmă. Cu degetul de ciocan se aplica 2 lovituri pe degetul plesimetru si apoi se misca in sus, astfel incat sa fie paralel cu clavicula, iar falange unghiei se sprijina de marginea muschiului sternocleidomastoidian (m. Sternocleidomastoideus). Percuția se continuă până când sunetul de percuție se schimbă de la puternic la plictisitor, marcând marginea de-a lungul marginii degetului plesimetru în fața sunetului clar de percuție. O bandă centimetru măsoară distanța de la marginea superioară a mijlocului claviculei până la marginea marcată (înălțimea vârfului plămânului în față deasupra nivelului claviculei).

Determinarea înălțimii în picioare a apexului plămânului din spate: Degetul plesimetru este plasat în fosa supraspinatus direct deasupra coloanei vertebrale a scapulei. Degetul este îndreptat paralel cu coloana vertebrală, mijlocul falangei mijlocii a degetului este situat deasupra mijlocului jumătății interioare a coloanei vertebrale. Cu un deget de ciocan, lovituri slabe sunt aplicate pe degetul plesimetru. Prin deplasarea degetului plesimetru în sus și spre interior de-a lungul liniei care leagă mijlocul jumătății interioare a coloanei vertebrale a scapulei cu un punct situat la mijloc între vertebra cervicală VII și marginea exterioară a capătului mastoid al mușchiului trapez, percuție este continuat. Când sunetul de percuție se schimbă de la puternic la plictisitor, percuția este oprită și marginea este marcată de-a lungul marginii degetului plesimetru în fața sunetului clar pulmonar. Înălțimea apexului plămânului din spate este determinată de procesul spinos al vertebrei corespunzătoare.

Determinarea lățimii marginilor: Kreniga: un deget plesimetru este plasat pe marginea anterioară a mușchiului trapez deasupra mijlocului claviculei. Direcția degetului este perpendiculară pe marginea anterioară a mușchiului trapez. Cu un deget de ciocan, lovituri slabe sunt aplicate pe degetul plesimetru. Prin deplasarea degetului plesimetru spre interior, se continuă percuția. Prin schimbarea sunetului de percuție de la puternic la plictisitor, o margine este marcată de-a lungul marginii degetului plesimetru orientată spre exterior (granița interioară a câmpului Krenig). După aceea, plesimetrul degetului este readus în poziția inițială și se continuă percuția, deplasând plesimetrul degetului în exterior. Când sunetul de percuție trece de la puternic la plictisitor, percuția este oprită și marginea este marcată de-a lungul marginii degetului plesimetru, cu fața spre interior (limita exterioară a câmpului Krenig). După aceea, distanța de la marginea interioară a câmpului Krenig până la cea exterioară (lățimea câmpului Krenig) se măsoară cu o bandă centimetrică. În mod similar, se determină lățimea câmpului Krenig al altui plămân. Se observă o schimbare în jos a înălțimii în picioare a vârfurilor plămânilor și o scădere a lățimii câmpurilor Krenig cu încrețirea vârfurilor plămânilor de origine tuberculoasă, pneumoscleroză și dezvoltarea proceselor infiltrative în plămâni. O creștere a înălțimii vârfurilor plămânilor și o expansiune a câmpurilor Krenig se observă cu aerisire crescută a plămânilor (emfizem) și în timpul unui atac. astm bronsic.

Determinarea marginii inferioare a percuției ușoare drepte se efectuează într-o anumită secvență de-a lungul următoarelor linii topografice:

de-a lungul liniei parasternale drepte;

de-a lungul liniei mijlocii claviculare drepte;

de-a lungul liniei axilare anterioare drepte;

de-a lungul liniei mediaxilare drepte;

de-a lungul liniei axilare posterioare drepte;

de-a lungul liniei scapulare drepte;

de-a lungul liniei paravertebrale drepte.

Percuția începe cu determinarea marginii inferioare a plămânului drept de-a lungul liniei parasternale. Degetul plesimetrul este plasat pe spațiul II intercostal paralel cu coastele astfel încât linia parasternală dreaptă traversează falanga medie a degetului în mijloc. Cu un deget de ciocan, lovituri slabe sunt aplicate pe degetul plesimetru. Prin deplasarea secvenţială a plesimetrului deget în jos (spre ficat), se continuă percuţia. Poziția degetului plesimetru de fiecare dată trebuie să fie astfel încât direcția sa să fie perpendiculară pe linia de percuție, iar linia parasternală traversează falanga principală în mijloc. Când sunetul de percuție se schimbă de la puternic la plictisitor (nu surd, și anume plictisitor), percuția este oprită și marginea este marcată de-a lungul marginii degetului plesimetru orientată în sus (spre plămân). După aceea, se determină la nivelul cărui coastă s-a găsit marginea inferioară a plămânului de-a lungul acestei linii topografice. Pentru a determina nivelul marginii găsite, se găsește vizual angulus Ludovici (la acest nivel, coasta II este atașată de stern) și, după ce au palpat coasta a II-a cu degetul mare și arătător, se sondează secvenţial III, IV, V. , etc nervuri de-a lungul acestei linii topografice. Astfel, la nivelul cărei coastă se află marginea inferioară găsită a plămânului de-a lungul acestei linii topografice. O astfel de percuție se efectuează de-a lungul tuturor liniilor topografice de mai sus și în secvența indicată anterior. Poziția inițială a degetului plesimetru pentru determinarea marginii inferioare a plămânului este: de-a lungul liniei medii-claviculare - la nivelul spațiului II intercostal, de-a lungul tuturor liniilor axilare - la nivelul vârfului axilei, de-a lungul linia scapulară - direct sub unghiul inferior al scapulei, de-a lungul liniei paravertebrale - de la nivelurile scapulei. În timpul percuției de-a lungul liniilor topografice anterioare și posterioare, brațele pacientului trebuie coborâte. În timpul percuției, de-a lungul tuturor liniilor axilare, mâinile pacientului ar trebui să fie pliate într-o lacăt deasupra capului său. Marginea inferioară a plămânului de-a lungul liniilor parasternale, mijlocie-claviculare, a tuturor liniilor axilare și de-a lungul liniei scapulare este determinată în raport cu coaste, de-a lungul liniei paravertebrale - în raport cu procesele spinoase ale vertebrelor.

Determinarea marginii inferioare a plămânului stâng: definiția de percuție a marginii inferioare a plămânului stâng este similară cu definiția marginilor plămânului drept, dar cu două caracteristici. În primul rând, percuția sa de-a lungul liniilor peristerale și mijlocii claviculare nu se efectuează, deoarece aceasta este prevenită de tocitatea cardiacă. Percuția se realizează de-a lungul liniei axilare anterioare stângi, a liniei axilare medii stângi, a liniei axilare posterioare stângi, a liniei scapulare stângi și a liniei paravertebrale stângi. În al doilea rând, percuția de-a lungul fiecărei linii topografice se oprește atunci când un sunet clar pulmonar se schimbă în plictisitor de-a lungul liniilor axilare scapulare, paravertebrale și posterioare și în timpan de-a lungul liniilor axilare anterioare și medii. Această caracteristică se datorează influenței bulei de gaz din stomac, care ocupă spațiul Traube.

Masa. Poziția normală a marginilor inferioare ale plămânilor

Linii verticale pe piept	Plămânul drept	Plămânul stâng
mijloc-claviculară	coasta VI
axilară anterioară	coasta VII	coasta VII
Axilar mijlociu	a 8-a coastă	a 8-a coastă
Axilar posterior	coasta IX	coasta IX
scapular	X coastă	X coastă
Perivertebrale		Procesul spinos al vertebrei toracice a XI-a

Trebuie avut în vedere că la hiperstenici, marginea inferioară poate fi cu o coastă mai sus, iar la astenici, o coastă sub normă. Deplasarea în jos a marginilor inferioare ale plămânilor (de obicei bilateral) se observă într-un atac acut de astm bronșic, emfizem, prolaps de organe interne (splanchnoptoză), astenie ca urmare a slăbirii mușchilor abdominali. Deplasarea marginilor inferioare ale plămânilor în sus (de obicei unilaterală) se observă cu pneumofibroză (pneumoscleroză), atelectazie (cădere) plămânilor, acumulare de lichid sau aer în cavitatea pleurala, boli hepatice, splina mărită; deplasarea bilaterală a limitelor inferioare ale plămânilor se observă cu ascită, flatulență, prezența aerului în cavitatea abdominală (pneumoperitoneu). Limitele lobilor plămânilor în normă cu ajutorul percuției nu pot fi identificate. Ele pot fi determinate doar cu o compactare lobară a plămânilor (pneumonie croupoasă). Pentru practica clinică este utilă cunoașterea topografiei lobilor. După cum știți, plămânul drept este format din 3, iar cel stâng - din 2 lobi. Limitele dintre lobii plămânilor trec în spatele apofizei spinoase a vertebrei a III-a toracice lateral în jos și anterior până la intersecția coastei IV cu linia axilară posterioară. Deci granița merge la fel pentru plămânii drept și stângi, separând lobii inferiori și superiori. Apoi, în dreapta, marginea lobului superior continuă de-a lungul coastei IV până la locul atașării acesteia de stern, separând lobul superior de cel mijlociu. Marginea lobului inferior se continuă pe ambele părți de la intersecția coastei IV cu linia axilară posterioară oblic în jos și anterior până la punctul de atașare a coastei VI de stern. Separă lobul superior de lobul inferior din plămânul stâng și lobul mijlociu de lobul inferior din dreapta. Astfel, lobii inferiori ai plămânilor sunt mai învecinați cu suprafața din spate a toracelui, lobii superiori sunt în față, iar toți cei 3 lobi din dreapta și 2 din stânga sunt pe lateral.

Există două tipuri de percuție pulmonară: topografică și comparativă.

Percuția topografică a plămânilor

Percuția topografică a plămânilor include topografia vârfurilor plămânilor, topografia marginii inferioare a plămânilor și determinarea mobilității marginii inferioare ale plămânilor, precum și topografia lobilor pulmonari.

Din față, percuția se efectuează de la mijlocul claviculei în sus și medial spre procesul mastoid. În mod normal, vârful plămânului este la 3-5 cm deasupra claviculei. În prezența unor fose supraclaviculare bine definite, acestea sunt percutate de-a lungul falangei unghiale. In spate limita se determină de la mijlocul coloanei vertebrale a scapulei spre procesul spinos al vertebrei a VII-a cervicale, la nivelul căreia este normal.

Determinarea lățimii vârfurilor plămânilor sau a câmpurilor Kroenig are și valoare diagnostică. Ele sunt determinate din două părți, deoarece este important să se evalueze simetria lor. Percuția se efectuează de-a lungul marginii superioare a mușchiului trapez de la mijloc - medial și lateral. În mod normal, valoarea lor este de 4–8 cm.Când vârful plămânului este afectat de un proces tuberculos cu dezvoltarea fibrozei, valoarea câmpului Kroenig scade pe partea laterală a leziunii, iar cu emfizemul crește pe ambele laturi. Standardele marginii inferioare a plămânilor sunt prezentate în tabelul 3.

Tabelul 3

Standarde ale marginii inferioare a plămânilor

linii topografice	Pe dreapta	Stânga
Prin mijloc-claviculă		nedefinit
De-a lungul axilarei anterioare
Pe axilara mijlocie
Pe axilara posterioară
Prin scapulare
Perivertebrale	Coasta a 11-a (sau procesul spinos al vertebrei toracice a XI-a)

La hiperstenici pronunțați, marginea inferioară poate fi cu o coastă mai sus, iar la astenici, cu o coastă mai jos.

Mobilitatea marginii pulmonare inferioare este determinată de metoda de percuție de-a lungul fiecărei linii topografice, întotdeauna pe inspirație și expirație. La început, marginea inferioară a plămânului este determinată cu o respirație calmă, apoi pacientul este rugat să respire adânc și, în timp ce ține respirația, să percută mai departe până când sunetul de percuție devine plictisitor. Apoi pacientul este rugat să expire complet și, de asemenea, să percută de sus în jos până când sunetul devine plictisitor. Distanța dintre marginile matității rezultate la inspirație și expirație corespunde mobilității marginii pulmonare. De-a lungul liniilor axilare, este de 6–8 cm Când se evaluează mobilitatea marginilor inferioare ale plămânilor, este important să se acorde atenție nu numai dimensiunii lor, ci și simetriei. Asimetria se observă în procesele inflamatorii unilaterale (pneumonie, pleurezie, în prezența aderențelor), iar o scădere bilaterală este caracteristică emfizemului pulmonar,

Percuția comparativă a plămânilor

Percuția comparativă a plămânilor se efectuează secvențial de-a lungul suprafețelor anterioare, laterale și posterioare ale plămânilor. La efectuarea percuției comparative, trebuie respectate următoarele condiții:

a) percuția trebuie efectuată în zone strict simetrice;

b) observați identitatea condițiilor, adică poziția degetului plesimetru, presiunea pe peretele toracic și puterea loviturilor de percuție. De obicei se folosește percuția de putere medie, dar când o leziune este localizată adânc în plămân, se folosește percuția puternică.

Din față, percuția începe cu fosele supraclaviculare, cu degetul plesimetru paralel cu claviculă. Apoi, clavicula însăși și zonele spațiilor intercostale 1 și 2 sunt percutate de-a lungul liniilor media-claviculare, în timp ce degetul plesimetru este situat de-a lungul spațiilor intercostale.

Pe suprafețele laterale se efectuează percuția comparativă de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii și posterioare, cu brațele pacientului ridicate. Cu percuția suprafeței posterioare a plămânilor, pacientului i se propune să-și încrucișeze brațele pe piept, în timp ce omoplații diverg și spațiul interscapular crește. În primul rând, spațiul suprascapular este percutat (degetul plesimetru este plasat paralel cu coloana vertebrală a scapulei). Apoi spațiul interscapular este percutat secvenţial (degetul plesimetrul este plasat paralel cu coloana vertebrală). În regiunea subscapulară, ele sunt mai întâi percutate paravertebral, iar apoi de-a lungul liniilor scapulare, plasând degetul plesimetru paralel cu coaste.

În mod normal, cu percuție comparativă, sunet clar pulmonar practic la fel în părțile simetrice ale toracelui, deși trebuie amintit că sunetul de percuție din dreapta este mai înăbușit decât cel din stânga, deoarece partea superioară a plămânului drept este situat sub stânga și mușchii centurii scapulare în majoritatea pacienților sunt mai dezvoltați în dreapta decât în ​​stânga și sting parțial sunetul.

Sunetul pulmonar tern sau tocit se observă cu o scădere a aerului pulmonar (infiltrare a țesutului pulmonar), acumulare de lichid în cavitatea pleurală, cu colaps al plămânului (atelectazie), dacă există o cavitate în plămân umplut cu conținut lichid.

Sunetul de percuție timpanic este determinat de o creștere a aerului țesutului pulmonar (emfizem acut și cronic), care se observă cu diferite formațiuni de cavitate: o cavitate, un abces, precum și o acumulare de aer în cavitatea pleurală (pneumotorax). .

Sunetul tern-timpanic apare atunci când elasticitatea țesutului pulmonar scade și aerul acestuia crește. Afecțiuni similare apar cu pneumonia pneumococică (croupă) (etapa de maree și stadiul de rezoluție), în zona benzii Skoda cu pleurezie exsudativă, cu atelectazie obstructivă.