Clasificarea hemoragiilor intraventriculare. Ce se află în spatele abrevierei VZhK? Manifestări IVH la copiii mici

Hemoragia intraventriculară (IVH) este una dintre cele mai frecvente afecțiuni care apar la naștere la copiii prematuri. Bebelușii născuți prematur au vase de sânge incomplet formate în creier. Datorită vulnerabilității lor, pereții cei mai subțiri ai vaselor de sânge sunt supuși celor mai mici fluctuații de presiune. Datorită hipoxiei și traumatismelor la naștere, vasele imature se rup, sângele curge în diferite părți ale ventriculilor din creier, formând IVH.

Cauzele IVH

În ciuda apariției destul de frecvente a acestei probleme la copiii prematuri, IVH se poate dezvolta și la nou-născuții cu greutate normală. O modificare a presiunii în creier se poate dezvolta din cauza hipoxiei în timpul nașterii, a prezenței infecțiilor la mamă, a leziunilor mecanice. Toți acești factori pot provoca foarte bine dezvoltarea IVH la sugarii la termen. site-ul web

Evidențiem principalii factori care cresc riscul de apariție a IVH:

• boli infecțioase la mamă, ducând la afectarea coagularii sângelui;
• insuficiență respiratorie în timpul nașterii;
• naștere prelungită sau rapidă;
• lipsa vitaminei K, provocând o încălcare a coagulării sângelui;
• impact mecanic asupra fătului (la aplicarea penselor sau la aplicarea vidului).

Severitatea IVH

În funcție de localizarea răspândirii hemoragiei, IVH este împărțită în 4 grade de severitate.

La gradul I, sângele afectează doar pereții ventriculilor;

La gradul II, sângele pătrunde în cavitate;

La gradul III are loc o hemoragie extinsa, care duce la extinderea ventriculilor laterali. Acest proces poate duce la hidrocefalie.

În gradul IV, sângele pătrunde în țesutul cerebral, afectându-l.

Simptome IVH la nou-născuți

Gradul IVH I și II poate fi asimptomatic. Mult mai periculoasă este dezvoltarea IVH de gradele III și IV. În astfel de cazuri, lichidul se poate acumula în ventriculii creierului, ceea ce poate provoca dezvoltarea hidropiziei, hidrocefaliei și atrofiei creierului.

Principalele semne care indică posibila prezență a IVH:

• umflarea fontanelelor din partea superioară a capului;
• reflex slab de sugere;
• insuficiență respiratorie;
• letargie, apatie;
• tonus muscular crescut;
• spasme musculare.

Diagnosticul IVH

Este imposibil să faci singur acest diagnostic. Există multe boli care au simptome similare cu IVH, așa că este mai bine să lăsați diagnosticul unui specialist. Chiar și în spital, bebelușul va fi examinat de un neonatolog. În absența semnelor vizibile, copilul va rămâne în continuare sub observație câteva zile.

În multe maternități, astăzi se practică ecografiile tuturor nou-născuților. Nu refuzați această procedură, chiar dacă nu ați fost direcționat către ea. Folosind ultrasunete, medicul va verifica organele cavitate abdominalăși capul bebelușului. Cele mai mici abateri de la normă vă vor ajuta să câștigați timp și să nu începeți tratamentul acelor boli care nu sunt vizibile vizual.

Dacă medicul a trimis copilul pentru o ecografie, există riscul de rupere a vaselor de sânge. În acest caz, diagnosticul ar trebui să fie imediat.

În paralel, pot fi prescrise teste pentru a detecta anemie și infecții. Dezvoltarea copilului.ru

Tratamentul IVH

Ca atare, IVH nu este tratată, deoarece nu este o boală, ci un proces care provoacă dezvoltarea complicațiilor în activitatea creierului.

Când este detectată IVH, gradul acesteia este mai întâi evaluat. În prezența gradelor І și ІІ, starea copilului este monitorizată. Dacă rămâne stabilă, se prescriu medicamente pentru a elimina efectele hemoragiei. De exemplu, terapia anticonvulsivante, corectarea anemiei.

În clasele III și IV poate fi necesară o operație neurochirurgicală. De exemplu, cu hidrocefalie, este prescrisă șuntarea ventriculilor creierului.

Bebelușii prematuri trebuie să aibă un regim strict de protecție, similar cu afecțiunile intrauterine. Pentru aceasta, copilul este plasat într-un incubator special până când starea se stabilizează.

Consecințele IVH

Dezvoltarea complicațiilor depinde direct de gradul de deteriorare a ventriculilor. Hemoragiile de gradele I și II pot să nu provoace deloc patologie neurologică, în timp ce hemoragiile extinse de gradele III și IV pot duce la invaliditate și chiar la moarte.

Când cavitatea ventriculară se extinde, poate fi necesară o intervenție chirurgicală de bypass urgent. Detectarea și operarea prematură în caz de hemoragie extinsă poate duce la o dezvoltare afectată funcțiile motorii, dezvoltarea paraliziei cerebrale, o întârziere generală a dezvoltării. Adesea, IVH este cauza viitoarelor probleme neuropsihologice. În cazuri rare, apar probleme cu auzul și vederea, până la orbire și surditate.

Prevenirea IVH

Este destul de dificil să previi dezvoltarea IVH, deoarece acest proces are loc spontan și nu este supus controlului. Cu toate acestea, există câțiva pași pe care îi puteți lua pentru a reduce riscul de a dezvolta IVH.

1. În timpul sarcinii, trebuie să vizitați în mod regulat un medic, să luați toate testele prescrise. Chiar și cel mai simplu test clinic de sânge va ajuta la identificarea celor mai mici abateri în primele etapeși împiedică dezvoltarea lor ulterioară în timp.
2. Consultați-vă medicul. Dacă există riscul de a avea un copil inaintea timpului, medicul va selecta medicamente care reduc riscul de hemoragie.
3. În al treilea trimestru de sarcină, treceți la o examinare preventivă, la care medicul va evalua raportul dintre dimensiunea capului fătului și pelvisul mamei. Acest lucru va ajuta la determinarea tacticilor de livrare, reducând în mod semnificativ probabilitatea de a dezvolta IVH.
4. În timpul sarcinii, urmați regimul, păstrați stil de viata sanatos viata, nu abuza de lichid, mai ales in al treilea trimestru. Orice fluctuații ale tensiunii arteriale reprezintă un motiv pentru a consulta un medic.
5. Dacă nu sunteți intolerant la căldură, încercați să minimizați expunerea prelungită la soare. Fluctuațiile de temperatură afectează negativ vasele și nu sunt în niciun caz utile copilului nenăscut.

Amintiți-vă că rezultatul de succes al nașterii este planificarea sarcinii în avans.

Cauza hemoragiei intraventriculare la nou-născuți este de obicei hipoxia sau traumatismul. Ele sunt rareori asociate cu coagulopatie primară sau anomalii vasculare congenitale.

Geneza traumatică a hemoragiei epidurale, subdurale sau subarahnoidiene este mai ales probabilă atunci când dimensiunea capului nu se potrivește cu dimensiunea pelvisului mamei, o perioadă lungă de exil, naștere rapidă, prezentare podală, obstetrică. Hemoragiile subdurale masive care însoțesc ruptura cerebelului sau a falxului sunt rare. Sunt mai frecvente la nou-născuții la termen decât la cei prematuri. Rareori se întâlnesc și coagulopatii primare și malformații vasculare, care sunt cauzele hemoragiilor subarahnoide și parenchimatoase. Hemoragiile intracraniene se observă și în coagularea intravasculară diseminată, trombocitopenia izoimună și deficitul de vitamina K (în special, la copiii ale căror mame au primit fenobarbital sau fenitoină). La sugarii prematuri, hemoragiile intracraniene (predominant intraventriculare) apar in absenta unui traumatism evident.

Patogeneza

Sugarii prematuri sunt în special susceptibili la leziuni cerebrale. Cele mai multe dintre aceste leziuni sunt hemoragii intraventriculare și leucomalacie periventriculare. Hemoragiile intraventriculare la nou-născuții prematuri provin din matricea germinativă gelatinoasă. Conține neuroni embrionari și celule gliale, migrând de aici către cortexul cerebral. Predispozitiv la hemoragie este prezența vaselor imature în această zonă bogat vascularizată la prematurii care nu au suficient suport în țesuturi. La bebelușii născuți la termen, vasele matricei germinale se maturizează și capătă un suport mai puternic în țesuturi. Printre factorii care predispun la hemoragii intraventriculare la nou-născuți se numără prematuritatea, boala membranei hialine, hipoxia și ischemia creierului, hipotensiunea arterială, restabilirea fluxului sanguin în zonele ischemice ale creierului, fluctuațiile fluxului sanguin cerebral, încălcarea integrității vasculare. perete, presiune venoasă crescută, hipovolemie, hipertensiune arterială. Aceste tulburări duc la ruperea vaselor matricei germinale. Aceleași efecte dăunătoare (hipoxie, ischemie, hipotensiune arterială), obstrucția venelor din cauza hemoragiei intraventriculare la nou-născuți și unele alte tulburări neidentificate provoacă hemoragii periventriculare și necroză (arata ca zone bogate în eco).

Manifestari clinice

Frecvența hemoragiilor intraventriculare la nou-născuți este invers proporțională cu greutatea la naștere și cu vârsta gestațională: cu o greutate de 500-750 g - 60-70%, 1000-1500 g - 10-20%. La naștere, hemoragiile intraventriculare sunt rare. 80-90% dintre ele apar în primele 3 zile de viață, 50% - în prima zi. În 12-40% din cazuri, hemoragia crește în prima săptămână. 10-15% din hemoragii apar după prima săptămână de viață. După prima lună de viață, indiferent de greutatea la naștere, hemoragiile sunt rare. Cel mai simptome comune hemoragie intraventriculară la nou-născuți: scăderea sau dispariția reflexului Moro, hipotensiune musculară, somnolență, episoade de apnee. La nou-născuții prematuri, hemoragiile intraventriculare se manifestă printr-o deteriorare rapidă a stării în a 2-a-3-a zi de viață: episoade de apnee, paloare, cianoză, refuz de a mânca, tulburări oculomotorii, un strigăt piercing slab, contracții musculare și convulsii, mușchi. hipotensiune arterială sau pareză, acidoză metabolică, șoc, scădere a hematocritului sau absența creșterii acestuia după hemotransfuzie din cauza căderii acestuia. Fontanela mare este adesea încordată și bombată. Cu hemoragii intraventriculare severe, hemoragii concomitente în cortexul cerebral, întinderea ventriculilor, depresia SNC se adâncește până la comă.

Leucomalacia periventriculară la nou-născuți este de obicei asimptomatică și se manifestă mai aproape de vârsta de 1 an cu pareză spastică și întârziere a dezvoltării motorii.

Diagnosticare

Diagnosticul hemoragiei intraventriculare se bazează pe istoricul, prezentarea clinică, constatările transfontanulare sau CT și evaluarea factorilor de risc asociați cu greutatea la naștere. Hemoragiile subdurale la nou-născuții mari la termen, a căror dimensiune a capului nu corespunde cu dimensiunea pelvisului mamei, sunt adesea diagnosticate târziu, la vârsta de aproximativ 1 lună, când acumularea treptată a exsudatului subdural duce la creșterea circumferinței capului. , o proeminență a frunții, bombare a fontanelei mari, convulsii și . O manifestare tardivă sugerează uneori abuz asupra copilului. Hemoragiile subarahnoidiene pot provoca convulsii pe termen scurt într-o stare relativ ușoară.

Deși la nou-născuții prematuri, hemoragiile intraventriculare masive dau rapid manifestări clinice strălucitoare - șoc, colorarea pielii marmură-cianotică, anemie, comă, bombarea unei fontanele mari, multe simptome sunt absente sau nespecifice. Toți bebelușii prematuri pentru a detecta hemoragia intraventriculară au recomandat ultrasunete ale creierului printr-o fontanel mare. Nou-născuții cu greutate la naștere mai mică de 1500 g, gestație mai mică de 30 de săptămâni, adică aparținând grupului de risc pentru hemoragie intraventriculară, trebuie să facă ecografie la 7-14 zile de viață și să o repete la 36-40 de săptămâni. vârsta post-concepție. Dacă prima ecografie a evidențiat modificări patologice, este necesar să o repetați mai devreme pentru a nu rata hidrocefalie posthemoragică. Ecografiile multiple fac posibilă diagnosticarea atrofiei în curs de dezvoltare a cortexului cerebral, porencefalie, pentru a evalua severitatea, creșterea sau scăderea hidrocefaliei posthemoragice. RMN-ul ponderat prin difuzie a facilitat diagnosticarea precoce a leucomalaciei periventriculare avansate, a leziunii substanței albe și a infarctului cerebral izolat și a hemoragiei parenchimatoase.

Conform datelor ecografice, se disting trei grade de severitate a hemoragiilor intraventriculare la prematuri: I - hemoragie subependimală în cadrul matricei germinale sau ocupând mai puțin de 10% din volumul ventriculului (35% din cazuri), II - hemoragie în interiorul ventricul, ocupând 10-50% din volumul său (40% din cazuri) și III - hemoragie în ventricul, ocupând mai mult de 50% din volumul său. O altă clasificare include un alt grad IV, care corespunde hemoragiei parenchimatoase III +. Ventriculomegalia este clasificată în ușoară (0,5-1,0 cm), moderată (1,0-1,5 cm) și severă (> 1,5 cm).

Pentru a la termen sugari cu tablou clinic leziuni cerebrale, CT sau RMN sunt indicate, deoarece ecografiile nu depistează întotdeauna hemoragiile parenchimatoase și atacurile de cord. Cu simptome de hipertensiune intracraniană pe fondul deteriorării, este necesară o puncție lombară pentru a exclude meningita bacteriană și a confirma diagnosticul de hemoragie subarahnoidiană masivă. Cu acesta din urmă, conținutul de proteine ​​​​și eritrocite din LCR este crescut, leucocitoza și o anumită scădere a nivelurilor de glucoză nu sunt neobișnuite. O ușoară creștere a numărului de celule roșii din sânge și xantocromia ușoară nu au valoare diagnostică, deoarece hemoragiile subarahnoidiene mici apar cu livrare normalași chiar operație cezariană. Dimpotrivă, LCR poate fi complet normal cu hemoragia subdurală sau parenchimatoasă masivă care nu comunică cu spațiul subarahnoidian.

Prognoza

Hemoragiile masive cu ruptura de cerebel sau falxul creierului provoacă deteriorarea fulgerului și moartea la scurt timp după naștere. Hemoragiile intrauterine masive în creier, în special în cortexul său, apar cu purpura trombocitopenică izoimună la mamă sau, mai des, cu trombocitopenie izoimună. După resorbția lor, chisturile porencefalice rămân.

Hemoragiile intraventriculare și dilatația ventriculară acută nu provoacă hidrocefalie posthemoragică în majoritatea cazurilor. Acesta din urmă se dezvoltă la 10-15% dintre prematurii care au avut hemoragii intraventriculare. La început, poate să nu fie însoțită de simptome caracteristice ( creștere rapidă circumferinta capului, episoade de apnee si bradicardie, deprimare a SNC, bombare a fontanelei mari, divergenta suturilor craniului). Ei, în ciuda expansiunii constante a ventriculilor, compresiei și atrofiei cortexului cerebral, apar abia după 2-4 săptămâni. În 65% din cazuri, hidrocefalia posthemoragică încetează să crească sau suferă o dezvoltare inversă.

La hidrocefalie progresivă este indicată șuntarea ventriculoperitoneală. Hemoragiile parenchimatoase și leucomalacia periventriculară extinsă agravează prognosticul. Hemoragiile intraventriculare la nou-născuți, în care dimensiunea zonei dense a ecoului din parenchim depășește 1 cm, sunt însoțite de mortalitate ridicată și tulburări motorii și cognitive frecvente. Hemoragiile intraventriculare de gradul I-II nu sunt asociate cu hipoxie și ischemie severă, iar în absența hemoragiilor parenchimatoase concomitente și leucomalacia periventriculară cauzează rareori tulburări neurologice reziduale severe.

Prevenirea

O evaluare atentă a raportului dintre dimensiunea capului fetal și pelvisul mamei în determinarea tacticii de naștere reduce semnificativ incidența hemoragiilor intracraniene traumatice. Incidența hemoragiei intracraniene perinatale asociate cu purpura trombocitopenică idiopatică maternă sau trombocitopenia izoimună fetală este redusă prin terapia cu corticosteroizi materne și administrare intravenoasă imunoglobulina ei, transfuzia de trombocite la fat si livrarea prin cezariana. Toate femeile care au primit fenobarbital și fenitoină în timpul sarcinii trebuie să primească vitamina K înainte de naștere. La nou-născuți trebuie evitate fluctuațiile tensiunii arteriale.

O singură administrare de corticosteroizi la o femeie prematură reduce incidența hemoragiei intraventriculare la nou-născuți (betametazonă și dexametazonă) și leucomalacia periventriculară (betametazonă în monoterapie). Nu se știe cât de eficientă este administrarea lor repetată și dacă va afecta creșterea creierului și dezvoltarea psihomotorie. Utilizarea profilactică a dozelor mici de indometacin reduce frecvența hemoragiei intraventriculare, dar în general nu afectează prognosticul.

Tratamentul hemoragiilor intraventriculare la nou-născuți

Nu există tratamente. Terapia este îndreptată către complicațiile lor. Convulsiile necesită terapie anticonvulsivante activă, masiv și șoc necesită transfuzii de globule roșii și plasmă proaspătă congelată. Este necesară corectarea acidozei, inclusiv a bicarbonatului de sodiu, cu condiția ca acesta să fie administrat lent. LCR extern prin plasarea unui cateter permanent în ventriculul lateral este utilizat în perioada timpurie a hidrocefaliei progresive rapid și constant ca măsură temporară până când stare generală un sugar cu greutate foarte mică la naștere ar permite șuntarea ventriculoperitoneală. Puncțiile lombare în serie, diureticele și acetazolamida (diacarb) nu joacă un rol real în tratamentul hidrocefaliei posthemoragice.

Hematoamele subdurale semnificative clinic sunt aspirate prin introducerea unui ac de puncție lombară prin fontanela mare de la marginea sa laterală. Trebuie amintit că cauza hemoragiei subdurale poate fi nu numai traumatismele la naștere, ci și abuzul asupra copiilor.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Patologia neurologică la nou-născuți și copiii din primii ani de viață este foarte problema serioasași, din păcate, afectarea creierului la bebeluși nu este deloc neobișnuită. IVH este hemoragia intraventriculară, care este foarte caracteristică perioadei neonatale și însoțește adesea cursul patologic al nașterii.

Hemoragia intraventriculară apare în adultii, reprezentând una dintre formele cu mortalitate ridicată. De regulă, sângele pătrunde în același timp în sistemul ventricular de la pătrunderea lor în cavitatea creierului.

Hemoragia în ventriculii creierului la copii este de obicei izolată, nu este asociată cu hematoame parenchimatoase, adică poate fi considerată o boală separată independentă.

hemoragie intraventriculară la nou-născut

Semnificația problemei hemoragiei intraventriculare la nou-născuți se datorează nu numai dificultăților de diagnosticare și tratare a patologiei, deoarece multe medicamente sunt contraindicate bebelușilor, iar țesutul nervos imatur este extrem de sensibil la orice circumstanțe adverse, ci și la un prognostic care poate nu întotdeauna liniștește tinerii părinți.

Pe lângă copiii născuți în cursul anormal al perioadei de naștere, IVH este diagnosticată la nou-născuții prematuri, iar cu cât perioada de gestație la care a avut loc nașterea prematură este mai scurtă, cu atât este mai mare probabilitatea de IVH și cu atât este mai sever gradul de ischemic-hipoxic cerebral. deteriora.

La bebelușii născuți prematur, jumătate din hemoragiile din ventriculi apar deja în prima zi de viață, până la 25% din IVH apare în a doua zi după naștere. Cu cât copilul este mai în vârstă, cu atât este mai mică probabilitatea de apariție a tulburărilor circulatorii în creier, chiar și în condițiile unui curs anormal al nașterii.

Până în prezent, arsenalul de neonatologi are metode de cercetare foarte informative care permit diagnosticarea în timp util a hemoragiei intraventriculare, dar problemele de clasificare, de determinare a stadiului patologiei nu au fost încă rezolvate. Nu a fost elaborată o clasificare unificată a IVH și la formularea etapelor se iau în considerare mai degrabă caracteristicile topografiei leziunii decât severitatea clinică și prognosticul.

Cauzele hemoragiilor intraventriculare la nou-născuți

Cauzele IVH la copiii mici sunt fundamental diferite de cele care provoacă hemoragii la adulți. Dacă acestea din urmă ies în prim plan factori vasculari- hipertensiunea arterială, ateroscleroza care stau la baza accidentului vascular cerebral și însăși pătrunderea sângelui în ventriculi este secundară hematomului intracerebral, apoi la nou-născuții situația este oarecum diferită: hemoragia apare imediat în interiorul ventriculilor sau sub mucoasa lor, iar cauzele sunt oarecum legate la sarcina si la nastere:

• starea de prematuritate;
• Perioada lungă fără apă;
• Severă la naștere;
• Leziuni obstetricale (rare);
• Greutate la naștere mai mică de 1000 g;
• Tulburări congenitale ale coagulării sângelui și structurii vasculare.

La copiii prematuri, prezența așa-numitei matrice germinale (matricea embrionară) este considerată principala cauză a hemoragiilor intraventriculare, care, pe măsură ce creierul fetal se maturizează și sistem vascular ar trebui să dispară treptat. Dacă nașterea a avut loc prematur, atunci prezența acestei structuri creează premisele pentru IVH.

Matricea germinală este o regiune de țesut neural din jurul ventriculilor laterali, care conține celule imature care migrează către creier și se maturizează pentru a deveni neuroni sau celule neurogliale. Pe lângă celule, această matrice poartă vase imature de tip capilar, ai căror pereți sunt cu un singur strat, prin urmare sunt foarte fragile și se pot rupe.

Hemoragia în matricea germinativă nu este încă IVH, dar cel mai adesea duce la pătrunderea sângelui în ventriculii creierului. Un hematom din țesutul nervos adiacent peretelui ventriculului își sparge căptușeala și sângele curge în lumen. Din momentul apariției chiar și a unui volum minim de sânge în ventriculul creierului, se poate vorbi de debutul unei boli independente - hemoragie intraventriculară.

Determinarea etapelor IVH este necesară pentru a evalua severitatea bolii la un anumit pacient, precum și pentru a determina prognosticul în viitor, care depinde de cantitatea de sânge care a intrat în ventriculi și de direcția de răspândire a acestuia către tesut nervos.

Radiologii bazează stadializarea IVH pe rezultate tomografie computerizata. Acestea evidențiază:

• IVH de gradul I - subependimal - sângele se acumulează sub căptușeala ventriculilor creierului, fără a-l distruge și fără a intra în ventricul. De fapt, acest fenomen nu poate fi considerat un IVH tipic, dar în orice moment poate apărea o pătrundere a sângelui în ventriculi.
• IVH de gradul 2 este o hemoragie intraventriculară tipică fără extinderea cavității sale, când sângele iese din spațiul subependimal. La ecografie, această etapă este caracterizată ca IVH cu mai puțin de jumătate din volumul ventriculului umplut cu sânge.
• IVH grad 3 - sângele continuă să curgă în ventricul, umplând mai mult de jumătate din volumul acestuia și extinzând lumenul, ceea ce poate fi văzut la CT și la ecografie.
• IVH de gradul 4 este cea mai severă, însoțită nu numai de umplerea ventriculilor creierului cu sânge, ci și de răspândindu-l mai departe în țesutul nervos. CT arată semne de IVH de unul dintre primele trei grade împreună cu formarea focarelor de hemoragie intracerebrală parenchimoasă.

Pe baza modificărilor structurale ale creierului și cavitățile sale, se disting trei etape ale IVH:

1. În prima etapă, ventriculii nu sunt complet umpluți cu conținut de sânge, nu sunt dilatate, este posibilă oprirea spontană a sângerării și păstrarea licorodinamicii normale.
2. Umplerea continuă a ventriculilor laterali cu posibilă expansiune atunci când cel puțin unul dintre ventriculi este umplut cu sânge cu mai mult de 50%, iar sângele se răspândește la ventriculii 3 și 4 ai creierului are loc în a doua etapă.
3. A treia etapă este însoțită de progresia bolii, pătrunderea sângelui sub coroida cerebelului, alungită și măduva spinării. Risc ridicat de complicații fatale.

Severitatea IVH și manifestările sale vor depinde de cât de repede a pătruns sângele în țesutul cerebral și în cavitatea acestuia, precum și de volumul acestuia. Hemoragia se răspândește întotdeauna de-a lungul cursului fluxului de lichid cefalorahidian. La copiii foarte prematuri, precum și la cei care au suferit hipoxie profundă, apar tulburări în sistemul de coagulare a sângelui, astfel încât cheaguri în cavitățile creierului nu apar mult timp, iar sângele lichid se „împrăștie” liber prin regiunile creierului.

În centrul tulburării circulației LCR și a creșterii ulterioare este pătrunderea sângelui în ventricul, unde se amestecă cu lichidul cefalorahidian, dar nu se coagulează imediat. Parte sânge lichid pătrunde în alte cavități ale creierului, dar pe măsură ce se coagulează, cheagurile încep să blocheze zonele înguste prin care circulă LCR. Blocarea oricăreia dintre deschiderile creierului implică o blocare a căii LCR, extinderea ventriculilor și hidrocefalie cu simptome caracteristice.

Manifestări IVH la copiii mici

Până la 90% din toate hemoragiile din sistemul ventricular apar în primele trei zile de viață ale bebelușului și cu cât greutatea acestuia este mai mică, cu atât este mai mare probabilitatea de patologie. După prima săptămână de viață a unui copil, riscul de hemoragie este redus semnificativ, ceea ce este asociat cu adaptarea sistemului vascular la noile condiții și maturizarea structurilor matricei celulelor germinale. Dacă copilul s-a născut prematur, atunci în primele zile ar trebui să fie sub supravegherea atentă a neonatologilor - timp de 2-3 zile, starea se poate deteriora brusc din cauza debutului IVH.

Micile hemoragii subependimale și IVH de gradul 1 pot fi asimptomatice. Dacă boala nu progresează, atunci starea nou-născutului va rămâne stabilă și nici măcar nu vor apărea simptome neurologice. Cu multiple hemoragii sub ependim, semnele de leziuni cerebrale vor apărea mai aproape de an cu fenomene.

Hemoragie intracerebrală tipică se manifestă prin simptome precum:

• Scăderea tonusului muscular;
• Reflexe ale tendonului flasc;
• Tulburări respiratorii până la oprire (apnee);
• convulsii;
• Simptome neurologice focale;
• Comă.

Severitatea cursului patologiei și caracteristicile simptomelor sunt asociate cu volumul de sânge care a intrat în sistemul ventricular și cu rata de creștere a presiunii în cavitatea craniană. IVH minimă, care nu provoacă obstrucția tractului LCR și modificări ale volumului ventriculilor, va fi însoțită de un curs asimptomatic și poate fi suspectată de o scădere a cifrei în sângele bebelușului.

curent intermitent observate cu IVH moderată și submasivă, care se caracterizează prin:

1. Oprimarea conștiinței;
2. Pareza sau slăbiciune musculară;
3. Tulburări oculomotorii (histagmus, strabism);
4. Tulburări respiratorii.

Simptomele cu evoluție intermitentă sunt exprimate timp de câteva zile, după care scad treptat. Sunt posibile atât o refacere completă a activității creierului, cât și abateri minore, dar prognosticul este în general favorabil.

curs catastrofal al IVH asociate cu tulburări severe ale creierului și organelor vitale. Caracterizat prin comă, stop respirator, convulsii generalizate, cianoză a pielii, bradicardie, scăderea tensiunii arteriale, încălcări ale termoreglării. Hipertensiunea intracraniană este evidențiată de bombarea fontanelei mari, care este clar vizibilă la nou-născuți.

Inafara de semne clinice tulburări ale activității nervoase, vor exista modificări ale parametrilor de laborator. Apariția IVH la nou-născuți poate fi indicată de o scădere a hematocritului, o scădere a calciului, fluctuații ale zahărului din sânge, tulburări ale gazelor din sânge (), tulburări electrolitice (acidoză) nu sunt mai puțin frecvente.

La complicațiile IVH includ blocarea căilor LCR de către cheaguri de sânge cu dezvoltarea hidrocefaliei ocluzive acute, atrofia cortexului cerebral și dezvoltarea psihomotorie afectată. Încălcarea circulației lichidului cefalorahidian duce la o creștere a dimensiunii ventriculilor, o creștere și compresie a cortexului cerebral, care suferă deja de hipoxie. Rezultatul este un sindrom convulsiv, deprimare a conștienței și comă, stop cardiac și respirator.

Progresia sângerării duce la răspândirea sângelui din ventriculi în cisterne ale creierului și țesutului nervos. Hematoamele intracerebrale parenchimatoase sunt însoțite de simptome focale brute sub formă de pareză și paralizie, tulburări senzoriale, convulsii convulsive generalizate. Când IVH este combinată cu hemoragia intracerebrală, riscul unui rezultat nefavorabil este extrem de mare.

Printre consecințele pe termen lung ale IVH se remarcă leziuni ischemic-hipoxice și modificări reziduale ale creierului sub formă de leucomalacie periventriculară și atrofie corticală. La aproximativ un an, un întârziere de dezvoltare devine vizibil, abilitățile motorii suferă, copilul nu poate merge și nu poate face performanță mișcări corecte membre, nu vorbește, rămâne în urmă în dezvoltarea mentală.

Diagnosticul IVH la sugari se bazează pe evaluarea simptomelor și a datelor de examinare. Cel mai informativ este CT, neurosonografia și ecografie. CT este însoțit de radiații, așa că este de preferat ca bebelușii prematuri și nou-născuții din primele zile de viață să efectueze un examen cu ultrasunete.

IVH pe o imagine de diagnostic

Tratament și prognostic

Copiii cu IVH sunt tratați de neurochirurgi și neonatologi. Terapia conservatoare are ca scop restabilirea funcționării organelor vitale și a numărului de sânge. Dacă copilul nu a primit vitamina K la naștere, atunci aceasta trebuie introdusă. Deficiența factorilor de coagulare și a trombocitelor este completată prin transfuzia componentelor plasmatice. Când respirația se oprește, se efectuează ventilația artificială a plămânilor, dar este mai bine să o stabiliți conform planificării dacă există riscul unor tulburări respiratorii.

Terapia medicală include:

• Normalizarea tensiunii arteriale pentru a preveni o scădere bruscă sau salturi care agravează hipoxia și deteriorarea țesutului nervos;
• oxigenoterapie;
• anticonvulsivante;
• Controlul coagularii sângelui.

Pentru a reduce presiunea intracraniană, este indicată introducerea sulfatului de magneziu pe cale intravenoasă sau intramusculară, diacarb, furosemid, veroshpiron sunt utilizate pentru copiii la termen. Terapia anticonvulsivante constă în administrarea de diazepam, preparate cu acid valproic. Pentru a ameliora simptomele de intoxicație, se efectuează terapia prin perfuzie, acidoza (acidificarea sângelui) este eliminată prin utilizarea unei soluții de bicarbonat de sodiu intravenos.

Pe lângă medicație, tratamentul chirurgical al IVH este efectuat: evacuarea sângelui din ventriculii creierului prin puncția lor sub control cu ​​ultrasunete, introducerea de agenți fibrinolitici (actelize) în lumenul ventriculilor pentru a preveni tromboza și hidrocefalia ocluzivă. Poate o combinație de puncție cu introducerea medicamentelor fibrinolitice.

Pentru a elimina produsele de degradare a țesuturilor și a elimina simptomele de intoxicație, sunt indicate filtrarea lichidului, sorbția lichidului și lavajul intraventricular cu preparate de lichid cefalorahidian artificial.

Odată cu blocarea lichidului cefalorahidian și a sindromului hidrocefalic, se stabilește drenajul temporar al ventriculilor cu evacuarea sângelui și a cheagurilor până când lichidul cefalorahidian este curățat și obstrucția căilor de evacuare a acestuia este eliminată. În unele cazuri, se folosesc puncții repetate lombare și ventriculare, drenaj ventricular extern sau drenaj intern temporar cu implantare de drenaj artificial sub piele.

introducerea unui cateter de drenaj ventricular

Dacă hidrocefalia a devenit persistentă și ireversibilă și nu există niciun efect de la terapia fibrinolitică, atunci neurochirurgii asigură drenaj permanent mod operațional:

1. Instalarea șunturilor permanente cu scurgerea LCR în cavitatea abdominală (un tub de silicon trece sub piele de la cap la cavitatea abdominală, șuntul poate fi îndepărtat numai dacă starea copilului se stabilizează și nu există o progresie a hidrocefaliei);
2. Impunerea endoscopică a anastomozelor între ventriculii creierului și cisterna bazală.

Cea mai comună metodă de tratament chirurgical al hidrocefaliei ocluzive pe fondul IVH este considerată a fi drenaj ventriculoperitoneal. Este accesibil, vă permite să intrați în ventriculi medicamente, are o probabilitate scăzută de infecție, poate fi efectuată pentru o lungă perioadă de timp, în timp ce îngrijirea unui copil nu este însoțită de dificultăți. Utilizarea alteplazei, care accelerează dizolvarea cheagurilor de sânge în ventriculi, poate reduce mortalitatea și maximiza funcția creierului.

Prognoza cu IVH, este determinată de stadiul bolii, de cantitatea de hemoragie și de localizarea lezării țesutului cerebral. În primele două grade de IVH, cheagurile de sânge se rezolvă singure sau sub influența tratamentului, fără a provoca semnificativ tulburări neurologice prin urmare, cu hemoragii mici, copilul se poate dezvolta normal.

Hemoragiile intraventriculare masive, mai ales dacă sunt însoțite de leziuni ale țesutului cerebral, pot duce la moartea unui sugar într-un timp scurt, iar dacă pacientul supraviețuiește, atunci este problematic să se evite deficitul neurologic și încălcările grave ale dezvoltării psihomotorii.

Toți copiii cu hemoragii intracraniene sunt supuși unei observări atente la terapie intensivă și în timp util tratament chirurgical. După instalarea unui șunt permanent, se determină grupul de dizabilități, iar copilul trebuie prezentat în mod regulat unui neurolog.

Pentru a evita modificările severe descrise, este important să se respecte măsurile de prevenire a leziunilor cerebrale la nou-născuți și la copiii foarte prematuri. Viitoarele mame trebuie să fie supuse examinărilor și examinărilor preventive necesare în timp util, iar cu amenințarea nașterii premature, sarcina obstetrician-ginecologi este de a prelungi sarcina cât mai mult posibil. medicamentele până la momentul în care riscul de hemoragie devine minim.

.

Ischemie-hipoxie, modificări ale tensiunii arteriale și ale tensiunii arteriale. Prezența matricei germinale face ca sângerarea să fie mai probabilă. Riscul este crescut și în tulburările hematologice (de exemplu, deficit de vitamina K, hemofilie, DIC).

Hemoragia subarahnoidiană este probabil cel mai frecvent tip de hemoragie intracraniană. Acești nou-născuți sunt caracterizați prin apnee, convulsii, letargie sau constatări neobișnuite la un examen neurologic. Sângerarea mare asociată cu inflamația meningeală poate duce la hidrocefalie pe măsură ce copilul crește.

Hemoragia subdurală, acum mai puțin frecventă datorită îmbunătățirii tehnicilor obstetricale, rezultă din sângerarea în spațiul falciform, tentoriu sau comisură. O astfel de sângerare tinde să apară la nou-născuții mamelor nulipare, la nou-născuții mari sau după o naștere complicată, afecțiuni care pot produce o presiune neobișnuită asupra vaselor intracraniene. Simptomele se pot prezenta cu convulsii; mărirea rapidă a capului sau constatări anormale la un examen neurologic.

Hemoragiile intraventriculare și/sau intraparenchimatoase sunt cel mai grav tip de sângerare intracraniană. Ele sunt adesea bilaterale și de obicei se dezvoltă în matricea germinativă. Hipoxie - ischemia dăunează endoteliului capilar, reduce autoreglementarea vasculară cerebrală și poate crește fluxul sanguin cerebral și presiunea venoasă, ceea ce face ca sângerarea să fie mai probabilă. În cele mai multe cazuri, hemoragiile intraventriculare sunt asimptomatice.

Risc: la nou-nascutii prematuri, riscul de hemoragie intracerebrala si severitatea acesteia sunt direct proportionale cu gradul de imaturitate:

• 25 de săptămâni de gestație - risc 50%.
• 26 de săptămâni - 38%.
• 28 de săptămâni - 20%.
• Statisticile variază, uneori semnificativ, între clinici.

timpul de manifestare. La prematurii, aproximativ 50% din hemoragii apar in prima zi de viata, 25% in a doua si 15% in a treia.

Surse de sângerare:

Bebelușii prematuri au o matrice germinativă (regresează la 32-36 săptămâni de gestație) cu vase vulnerabile (sensibile la fluctuațiile de presiune, ischemie, hipoxie, acidoză, tulburări de coagulare). La 28-32 de săptămâni de gestație, cea mai mare parte a matricei terminale este localizată în joncțiunea cauudotalamică, chiar în spatele foramenului Monro. Ventriculul IV conține, de asemenea, o matrice germinală vulnerabilă.

Pe măsură ce nou-născutul se maturizează, valoarea matricei germinale ca sursă de hemoragie intracerebrală scade, iar cea a plexurilor coroidiene crește.

Clasificarea hemoragiei intracerebrale la nou-născuți

Sfat. În locul clasificărilor de mai sus (există și altele), este mai bine să folosiți o descriere scurtă, precisă, folosind termenii „matrice germinală”, „intraventriculară”, „parenchimoasă” și indicând locația.

Clasificarea papilelor- cea mai folosită clasificare a hemoragiilor în HH, pe baza datelor tomografice computerizate:

• Hemoragie de gradul II: cu o străpungere în ventricul fără extinderea acestuia.
• Hemoragie de gradul III: cu o străpungere în ventricul și extinderea acestuia.
• Hemoragie de gradul IV: o combinație de hemoragie de gradul I-III cu hemoragie la nivelul parenchimului cerebral.

Clasificare DEGUM(Societatea Germană pentru Ecografie Medicală). Dezvoltat de departamentul de pediatrie al DEGUM în 1998 și construit pe baza datelor cu ultrasunete:

• Hemoragie gradul I: subependimală.
• Hemoragie grad II: intraventriculară cu obturație< 50 % просвета.
• Hemoragie de gradul 111: intraventriculară cu umplere > 50% din lumen.
• Hemoragiile parenchimatoase (cerebru, cerebel, ganglioni bazali, trunchi cerebral) sunt descrise separat (localizare și dimensiune).

Diagnosticul hemoragiei intracerebrale la nou-născuți

Hemoragia intracraniană trebuie suspectată la un nou-născut cu apnee, convulsii, letargie sau neobișnuit. simptome neurologice; acești copii ar trebui să facă o scanare CT a capului. Deși ecografia craniului nu este periculoasă, CT este mai sensibilă pentru straturile subțiri de sânge. Cu toate acestea, pentru screening-ul copiilor foarte prematuri (de exemplu,<30 нед гестации) некоторые врачи предпочитают проведение УЗИ. Если диагноз вызывает сомнение, СМЖ может быть проверена на содержание эритроцитов: она обычно содержит много крови. Однако некоторое количество эритроцитов часто присутствует в спинномозговой жидкости доношенных новорожденных.

În plus, ar trebui efectuate teste de sânge, o hemoleucogramă completă și studii metabolice.

Procedura cu ultrasunete

Bebelușii prematuri trebuie să efectueze ecografie craniană în prima, a treia și a șaptea zi de viață. De asemenea, are sens să se efectueze o ecografie după intrarea copilului în secție (în cazul cercetărilor judiciare pentru a clarifica momentul primei manifestări a leziunii).

Dacă se detectează o leziune, este necesară o examinare amănunțită a structurilor mezencefal și infratentoriale prin accese suplimentare (fontanele laterale anterioare și posterioare). Aproximativ 10% dintre nou-născuții prematuri cu dilatație ventriculară posthemoragică au mici hemoragii cerebeloase care sunt slab vizibile prin fontanela mare (această problemă clinică este subestimată).

Dacă în apropierea arterelor este detectată o hemoragie, în special la un nou-născut la termen, este necesar un studiu Doppler al vaselor venoase (sinus sagital superior, vene interne ale craniului).

Pe termen întreg, pe lângă ecografie, trebuie să efectuați un RMN și, dacă contează pentru tratament, o angiografie.

Zonele intraparenchimatoase cu intensificare a ecoului (se folosește adesea termenul de înmuiere venoasă periventriculară sau edem) sunt în majoritatea cazurilor focarele infarctului. Uneori trec fără formarea de chisturi și apoi retrospectiv nu putem vorbi decât de congestie venoasă. După debutul transformării chistice (săptămâni), zonele de amplificare a ecoului ar trebui să fie denumite atacuri de cord sau hemoragii (importante pentru a vorbi cu părinții).

Diagnostic diferentiat

Spre deosebire de hemoragiile la prematuri, care se explică prin imaturitate, hemoragiile la sugarii născuți necesită o căutare atentă a cauzei: resuscitare, traumatisme la naștere, diateză hemoragică (coagulare și trombocite), trombofilie, tromboză venoasă și arterială, embolie, poliglobulie, hipernatremie, anevrisme, malformații arteriovenoase, coarctație de aortă, tumoră, terapie ECMO etc.

Tratamentul hemoragiei intracerebrale la nou-născuți

Tratamentul este predominant de susținere dacă anomaliile hematologice nu contribuie la sângerare. Toți copiii ar trebui să primească vitamina K dacă nu au primit-o înainte. În caz de insuficiență a trombocitelor sau a factorilor de coagulare a sângelui, acestea trebuie completate. Hematoamele subdurale trebuie tratate de un neurochirurg; poate fi necesară eliminarea hemoragiei.

Profitați la maximum de toate posibilitățile de tratament conservator:

• Stabilizați tensiunea arterială: evitați săriturile tensiunii arteriale, folosiți catecolaminele cu atenție, sedare. Principiul corectării prin mijloace minime.
• Normalizarea oxigenării.
• Evitați hiper- și hipocapnia (scăderea perfuziei creierului).
• Controlul coagulogramei, corectarea abaterilor.
• Evitați hipoglicemia.
• Utilizarea pe scară largă a anticonvulsivantelor.

Atenţie: este mai bine să se intubeze electiv decât într-o urgență de apnee.

Pe termen complet - consultarea precoce a unui neurochirurg.

Prognosticul hemoragiei intracerebrale la nou-născuți

La sugarii prematuri, hemoragia intracerebrala de gradul I-II probabil nu creste semnificativ riscul de complicatii neurologice.

Riscul de complicații neurologice severe la prematurii cu hemoragii de gradul III este de aproximativ 30%, cu hemoragii parenchimatoase - aproximativ 70%.

La nou-născuții maturi, prognosticul depinde de localizare și cauză; hemoragiile la nivelul ganglionilor bazali, cerebelului și trunchiului cerebral sunt nefavorabile din punct de vedere prognostic, dar evoluția individuală este imprevizibilă.

Prognosticul pentru hemoragia subarahnoidiană este în general bun. Pentru o subdurală, aveți grijă, dar unii bebeluși se descurcă bine. Majoritatea sugarilor cu hemoragii intraventriculare mici supraviețuiesc unui episod de sângerare acută și se descurcă bine. Copiii cu hemoragie intraventriculară mare au un prognostic prost, mai ales dacă sângerarea continuă în parenchim. Sugarii prematuri cu antecedente de hemoragie intraventriculară severă sunt expuși riscului de a dezvolta hidrocefalie posthemoragică și trebuie monitorizați cu atenție cu ecografii craniene repetate și remăsurarea frecventă a circumferinței capului. Sugarii cu hidrocefalie progresivă necesită intervenție neurochirurgicală pentru plasarea subcutanată a unui rezervor ventricular (pentru aspirarea LCR) sau a unui șunt ventriculo-peritoneal. LCR asociat cu hidrocefalie posthemoragică are o concentrație foarte scăzută de glucoză, cunoscută sub numele de hipoglicorahie. Deoarece mulți copii rămân deficienți din punct de vedere neurologic, este importantă observarea atentă și trimiterea pentru intervenție timpurie.