Судебно медицинская диагностика отравлений. Судебно-медицинская диагностика отравлений некоторыми ядовитыми грибами при летальном исходе в стационаре. Условия действия яда на организм

В случаях отравления для установления причины смерти или связи расстройства здоровья с действием ядовитых веществ проводится судебно-медицинская экспертиза. Категоричность выводов эксперта во многом зависит от собранных следователем данных об обстоятельствах происшествия и характере предполагаемого ядовитого вещества, времени, прошедшего от момента приема яда и наступления смерти, характера оказанной медицинской помощи, правильности изъятия и хранения объектов из трупа, направляемых на судебно-химическое исследование, и др. В одних случаях эксперт приходит к категорическому выводу об отравлении определенным ядом, в других - лишь не исключает возможность отравления определенным ядом или определенной группой ядовитых веществ, сходных по своему воздействию на организм человека (клинические и морфологические проявления).

Подозрение на то, что смерть наступила от отравления, может возникнуть и в случаях неожиданного ее наступления, как бы среди полного здоровья. Диагностика смерти от отравления нередко представляет большие трудности, связанные с рядом объективных и субъективных причин - неправильной оценкой данных лабораторных исследований, значительным временем, прошедшим между приемом яда и смертью, сходством клинических проявлений при отравлениях и некоторых заболеваниях и др.

Для доказательства имевшего место отравления используются собранные следствием материалы, содержащие сведения об обстоятельствах происшествия; данные судебно-медицинского освидетельствования потерпевшего (при несмертельных отравлениях) и данные ; данные судебно-химических и других лабораторных исследований объектов, обнаруженных на месте происшествия, полученных от лечащих врачей, изъятых при вскрытии трупа.

Материалы следствия . Собранные следствием материалы об обстоятельствах происшествия (например, одновременное внезапное заболевание или смерть нескольких человек после совместного употребления «алкогольного напитка», с развитием у пострадавших одинаковых болезненных симптомов) могут прямо указывать на возможное отравление. В обнаруженных на месте происшествия остатках пищи и питья, в посуде, в различных упаковочных материалах от лекарственных средств, на трупе (на руках, у отверстия рта и других частей тела), на одежде и в ее карманах могут быть обнаружены остатки яда, принятого пострадавшим. Наличие рвотных масс также может косвенно служить указанием на возможное отравление (развитие рвоты в качестве защитной реакции организма на интоксикацию), может содержать в себе следы яда.

Осмотр места происшествия и трупа целесообразно проводить с участием специалиста в области судебной медицины. Обнаруженные при этом вещественные доказательства, требующие лабораторного исследования, направляются в Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Медицинские документы (амбулаторные карты, и др.), содержащие описание течения отравления и сведения о характере медицинской помощи, должны быть представлены эксперту в подлинниках.

Судебно-медицинское исследование трупа при подозрении на отравление имеет свои особенности. Секционный зал перед вскрытием необходимо проветрить, чтобы лучше уловить и определить характер запаха, ощущаемого при вскрытии полостей и внутренних органов трупа. Принимаются меры, исключающие случайное попадание яда в при его вскрытии. Посуда для помещения извлеченных органов должна быть чисто вымытой.

Тщательно осматривают в морге одежду, белье и другие вещи, доставленные вместе с трупом. При осмотре предметов одежды могут быть обнаружены остатки яда, на получение ядовитых лекарственных веществ и др.

При наружном исследовании трупа могут быть установлены необычная окраска трупных пятен (яркий розово-красный цвет при отравлении окисью углерода, коричневый или буроватый при отравлении ядами, образующими в крови метгемоглобин, и др.), желтушный цвет кожи при отравлениях мышьяковистым водородом и отравлении грибами; резко выраженное и быстро наступившее мышечное окоченение (при отравлениях стрихнином, цикутотоксином аконитином и др.) ожоги в виде потеков или пятен на коже в области рта, подбородка, щек (при отравлении прижигающими веществами), следы уколов в местах введения яда, резкое сужение зрачков (при отравлении опием, морфином) или их резкое расширение (при отравлении атропином, белладонной, астматолом), явления раздражения и изъязвлений на слизистой оболочке губ и десен при действии едких ядов, сероватая кайма на деснах при отравлении свинцом или .

При вскрытии полостей и органов может ощущаться специфический для некоторых ядовитых веществ запах.

При отравлении многими ядами страдают пути их выведения - почки, где могут быть выявлены характерные изменения. Многие принятые внутрь вещества быстро переходят в мочу, выделяются с потом и могут быть обнаружены на белье покойного и в моче.

Полученные при судебно-медицинском исследовании трупа данные обязательно должны быть сопоставлены с данными следствия и с данными, полученными при лабораторном исследовании тканей и органов трупа.

Судебно-медицинское освидетельствование производят при отравлениях, которые не привели к смертельному исходу. Такое освидетельствование пострадавшего производится как в стационаре, так и амбулаторно. Имеющее место отравление в подобных случаях доказывается следственными материалами, медицинскими документами об оказании помощи и лечении, а также данными освидетельствования больного экспертом. Установив факт отравления и характер его последствий, определяют степень тяжести этих последствий, руководствуясь общесоюзными «Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений».

Большое значение для подготовки диагноза отравления определенными ядом придается своевременно проведенным лабораторным исследованиям рвотных масс, промывных вод, мочи .

На судебно-медицинские и другие лабораторные исследования направляются не только изъятые при вскрытии трупа части внутренних органов, но также и обнаруженные на месте происшествия остатки напитков, пищи, рвотные массы и другие объекты, могущие содержать ядовитое вещество. Выбор вида лабораторного исследования вещественных доказательств определяется характером предполагаемого отравляющего вещества. В соответствии с этим применяют химические, физические (чаще спектральные), гистологические и биологические (эксперименты на животных), ботанические и другие методы исследования.

Результаты судебно-химического исследования должны быть тщательно проанализированы судебно-медицинским экспертом.

Положительный результат судебно-химического исследования, взятый изолированно, еще не доказывает факта отравления, а отрицательный - его не исключает. Во внутренних органах трупа могут быть обнаружены химические вещества, в том числе и ядовитые, которые не были источником отравления, а поступили в организм человека в качестве лекарственного средства, с пищевыми продуктами.

Результаты судебно-химического исследования при смерти от отравления могут быть отрицательными по разным причинам: вследствие быстрого выделения яда из организма, перехода яда в иные, не обнаруживаемые при судебно-химическом исследовании соединения, неправильного изъятия и сохранения органов и тканей до их исследования, применением не соответствующего для данного отравления метода исследования и др. Время, прошедшее с момента приема яда до наступления смерти и вскрытия трупа, во многом определяет сохранение яда в трупе, а следовательно, и возможность его обнаружения при судебно-химическом исследовании. Однако ряд ядов может обнаруживаться в трупах через большие сроки после смерти и захоронения, например соли тяжелых металлов.

При подозрении, что смерть наступила от отравления, производится ; объектами судебно-химического исследования могут быть доски гроба, окружающая его земля, куда могут попасть яды из трупа.

Контрольные вопросы
1. Каково значение материалов следствия для диагностики отравлений?
2. В чем состоят особенности исследования трупа при подозрении на смерть от отравления?
3. Какие данные наружного и внутреннего исследования трупа могут быть использованы для доказательства смерти от отравления?
4. Какие органы и ткани изымаются из трупа при подозрении на смерть от отравления и каков порядок их изъятия?
5. Как должен судебно-медицинский эксперт оценивать результаты судебно-химического исследования (как положительные, так и отрицательные)?
6. Назовите наиболее распространенные лабораторные методы исследования, применяемые при диагностике отравления.

Подобные документы

Токсичные свойства ядовитых веществ, их действие на организм животных. Токсикодинамика и клинические признаки, патологоанатомические изменения, диагностика, лечение и профилактика отравлений соединениями кадмия, талия, зооцидами, крысидом и вакором.

лекция , добавлен 30.07.2013


Анализ действия ядов на организм человека. Особенности происхождения и классификация отравлений. Общая характеристика отравлений едкими и резорбтивными ядами, грибами. Порядок изъятия и направления трупного материала на судебно-химическое исследование.

реферат , добавлен 15.12.2010


Отравление в детском возрасте. Оказание неотложной помощи при отравлении грибами, кислотами, фенолом и его производными, окисью углерода, пропаном, бутаном, перманганатом калия, салицилатами. Отравления фосфорорганическими соединениями, едкими щелочами.

реферат , добавлен 04.08.2009


Первая помощь при отравлениях. Отравления окисью углерода и бытовым газом, барбитуратами, алкоголем и его суррогатами, метиловым спиртом, этиленгликолем, фосфорорганическими соединениями. Отравления ядовитыми грибами, тяжесть клинического течения.

реферат , добавлен 17.09.2009


Сущность понятия "отравление". Классификация токсических веществ. Факторы, определяющие развитие отравлений. Клиническая диагностика острых отравлений. Патологические синдромы и нарушения гомеостаза при отравлениях. Принципы лечения острых отравлений.

реферат , добавлен 30.11.2009


Виды отравлений, классификация ядов и токсичных веществ. Экстренная медицинская помощь при острых отравлениях. Клиническая картина отравления и принципы оказания помощи больным при отравлении. Пищевые отравления от употребления загрязненных продуктов.

реферат , добавлен 09.03.2012


Зависимость действия промышленных ядов от их структуры и свойств. Физические и химические свойства ядов, вредное действие и пути проникновения. Превращение в организме, средства лечения отравлений и использование действия ядов в медицине и промышленности.

реферат , добавлен 06.12.2010


Классификация и условия действия ядов. План действий эксперта при подозрении на отравление. Осмотр места происшествия и первоначальный осмотр трупа. Признаки отравления этиловым спиртом, техническими жидкостями, ядохимикатами. Виды пищевых отравлений.

курсовая работа , добавлен 21.04.2015


Проведение судебно-медицинской экспертизы для установления причины смерти или связи расстройства здоровья с действием ядовитых веществ. Зависимость выводов эксперта от собранных следователем данных. Классификация ядов, течение и исход отравления.

реферат , добавлен 11.10.2011


Механизм токсического действия металлической ртути и ее соединений: токсикокинетика отравления, патогенез, клиническая картина органных поражений. Острые и хронические ртутные отравления, основные источники, степени интоксикации; лечение и профилактика.

Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений алкоголем

библиографическое описание:
Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений алкоголем / Капустин А.В., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. — 2005.

html код:
/ Капустин А.В., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. — 2005.

код для вставки на форум:
Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений алкоголем / Капустин А.В., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. — 2005.

wiki:
/ Капустин А.В., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. — 2005.

Пособие подготовили сотрудники Российского центра судебно-медицинской экспертизы доктор медицинских наук, профессор А.В. Капустин, кандидат медицинских наук О.А. Панфиленко и научный сотрудник В.Г. Серебрякова. Рецензенты: профессор кафедры судебной медицины Российского государственного медицинского университета, Заслуженный, деятель.науки В. Н. Крюков. Профессор кафедры судебной медицины Московской медицинской академии И.М. Сеченова А. В. Маслов

ВВЕДЕНИЕ

Судебно-медицинская экспертиза трупов лиц, умерших от острого отравления алкоголем, постоянно встречается в судебно-медицинской практике. Несмотря на это она остается одной из сложных, вызывающих нередко значительные трудности у судебно-медицинских экспертов при решении различных вопросов, поставленных следствием и относящихся к/различным аспектам алкогольной интоксикации.

Эти трудности во многом обусловлены недостаточной научной разработкой некоторых вопросов судебно-медицинской диагностики. Однако, весьма нередко возникающие диагностические трудности являются следствием недостаточного знания судебно-медицинскими экспертами особенностей алкогольных интоксикаций, как хронических, так и острых, а в связи с этим и знания механизма действия этанола. Кроме того, при судебно-медицинской экспертизе трупа эксперт, как правило, не располагает сведениями о клинических проявлениях алкогольного опьянения у данного субъекта, что приводит к преувеличению диагностического значения показателей алкоголемии. Указанные обстоятельства, как показывает анализ экспертной практики, являются одним из главных причин формулирования недостоверных экспертных заключений.

В связи с изложенным, необходимо рассмотреть также актуальные вопросы судебно-медицинской смерти от алкогольных интоксикаций как:

1. Диагностика острых смертельных отравлений алкоголем;
2. Оценка значения уровня алкоголемии для диагностики смерти от острого отравления алкоголем;
3. Диагностика (установление) степени алкогольного опьянения при экспертизе трупа, бывшего у умершего к моменту смерти или незадолго до нее;
4. Дифференциальная диагностика смерти от острого отравления алкоголем и смерти от других причин, наступившей смерти в состоянии алкогольного опьянения.

Показания и противопоказания к применению метода

Изложенные в пособии вопросы судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений алкоголем имеют непосредственное практическое значение для судебно-медицинских экспертов при производстве ими экспертизы трупа. Материалы пособия важны для экспертной диагностики смерти как от острого отравления алкоголем, так и от некоторых заболеваний, обусловленных хроническим злоупотреблением алкоголем, в частности, от алкогольной кардиомиопатии. Кроме того, пособие содержит изложение вопросов экспертного определения степени алкогольного опьянения, бывшего у умершего незадолго до смерти или непосредственно перед ее наступлением. Решение этих вопросов представляет большие трудности для судебно-медицинских экспертов, что нередко является причиной формулирования необоснованных экспертных выводов.

Противопоказаний к применению метода нет.

Материально-техническое обеспечение метода

Описанные в пособии методические приемы и оценки основываются на использовании имеющихся в каждом бюро судебно-медицинской экспертизы оборудования и реагентов. Речь идет о повседневной работе судебно-медицинских моргов, гистологических лабораторий, судебно-химических и биохимических отделений, располагающих всем необходимым оборудованием и реактивами, используемыми в повседневной практике.

Описание метода

1. Диагностика смерти от острых смертельных отравлений алкоголем

Наибольшие трудности при исследовании трупов лиц умерших от острого отравления алкоголем нередко обуславливаются недифференцированным отношением экспертов к признакам острой и хронической интоксикации этанолом имеющим разное диагностическое значение. Если первые из них имеют непосредственное значение для установления смерти от острого отравления алкоголем, то вторые указывают только на длительное злоупотребление алкоголем.

Другой причиной диагностических трудностей является весьма распространенный формальный подход к оценке признаков смерти от острого отравления алкоголем, использование для диагностики стереотипов комплексов признаков без учета их нередкого непостоянства.

Еще одной причиной диагностических трудностей является субъективная, то есть в значительной степени произвольная оценка уровня алкоголемии и ее роли в наступлении смерти от острого отравления алкоголем, что объясняется незнанием экспертами современных возможностей для такой объективной оценки. В частности, экспертами до настоящего времени не используется для этой цели такой важный и достоверный признак как образование в миокарде в случаях острых смертельных отравлений алкоголем множественных очагов миолиза сердечных мышечных волокон, описанных нами ранее (3).

К признакам, обусловленным хронической алкогольной интоксикацией, которые могут быть выявлены непосредственно у секционного стола, относятся разнообразные изменения внутренних органов, из которых наиболее демонстративными патологическими изменениями, чаще всего выявляемыми при исследовании трупов, являются изменения сердца и печени.

В сердце отмечают явления кардиосклероза, чаще мелкоочагового, реже крупноочагового, при отсутствии или очень слабо выраженных атеросклеротических изменений венечных артерий. Такие изменения позволяют говорить о некоронарогенном происхождении кардиосклероза. Однако у некоторых лиц, длительно злоупотреблявших алкоголем, венечные артерии могут быть поражены атеросклерозом значительно выраженным, вплоть до выявления множественных кальцинированных бляшек, суживающих просвет сосудов. В таких случаях необходимо дифференцировать эти изменения как признаки ИБС или алкогольной кардиомиопатии. Масса сердца чаще всего остается не увеличенной или увеличенной незначительно.

Более демонстративными для хронического злоупотребления алкоголем являются изменения печени. В далеко зашедших случаях выявляются известные признаки цирроза печени. На более ранних этапах является обнаруживаемое макроскопически жировое перерождение печени, которое может быть весьма интенсивным, вплоть до так называемой «гусиной печени». Значительно чаще, однако, выявляется менее интенсивное жировое перерождение, причем на начальных этапах злоупотребления алкоголем речь может идти только о мелкокапельном ожирении печени, выявляемым лишь при гистологическом исследовании. Следует иметь в виду, что мелкокапельное ожирение печени после алкогольного эксцесса может быть выявлено лишь не ранее второй половины первых суток, то есть значительно позже, чем наступает смерть от острого отравления алкоголем. Поэтому обнаружение только мелкокапельного ожирения печени не является признаком острого отравления алкоголем. Этот признак предыдущего злоупотребления алкоголем, которое предшествовало последующему новому злоупотреблению алкоголем, закончившемуся острым смертельным отравлением.

Принято считать, что наиболее характерными признаками смерти от острого отравления алкоголем, выявляемыми при наружном исследовании трупа, являются резкая синюшность лица, шеи, верхней части груди, одутловатость лица, отечность век, резко выраженные экхимозы на конъюнктивах век, в коже лица, верхней части груди, плечевого пояса, являющиеся следствием резкого переполнения кровью сосудов системы верхней полой вены. Одновременно отличают резкую выраженность, обширность трупных пятен, имеющих интенсивный темно-синий цвет.

Такие изменения свидетельствующие о резких нарушениях гемодинамики, характерных для смерти от острого отравления алкоголем, действительно выявляются у многих умерших от этой причины смерти. Однако они не являются постоянными признаками этого вида смерти, так как могут отсутствовать у значительного числа лиц, погибших от острого отравления алкоголем.

Так, Зомбковская Л. С. (2) отметила, что описанное состояние трупа отмечалось лишь в менее чем половине случаев смерти от острого отравления алкоголем. В большинстве же случаев признаки застоя крови в системе верхней полой вены не выявлялись. Лицо у этих трупов оставалось бледным, без признаков одутловатости, экхимозы в коже лица отсутствовали, в конъюктивах век они были единичные или также, отсутствовали. Трупные пятна были менее интенсивной окраски. Различия наблюдались и при внутреннем исследовании трупа. Так, в первой группе случаев отмечалось переполнение темной жидкой кровью правой половины сердца, в то время как в случаях второй группы это переполнение отсутствовало. Напротив, в полостях сердца и в крупных сосудах в этих случаях обнаруживались смешанные свертки крови. Л.С. Зомбковская установила, что у трупов первой группы случаев содержание углеводов в ткани печени находилось в пределах нормы (от 2010 до 6780 мг%), в то время как в случаях второй группы содержание углеводов в той же печени было резко снижено (от 0 до 960 мг%).

Эти данные наглядно демонстрируют неодинаковый характер патогенеза наступления смерти в случаях острых отравлений алкоголем, что отражается и на возникновении разных морфологических изменений в этих же случаях. Отсюда вытекает 1 важный вывод о том, что диагноз смерти от острого отравления алкоголем нельзя формально основывать на каких-либо стереотипных представлениях о тех или иных комплексах признаков. Необходимо анализировать всю совокупность обнаруженных изменений и ее возможные варианты, обусловленные особенностями танатогенеза в каждом случае.

Различия танатогенеза проявлялись признаками, косвенно указывающими на различную длительность процессов умирания в случаях первой и второй групп. У лиц второй группы она была более длительной, на что указывают такие признаки как: образование смешанных свертков крови в полостях сердца и в крупных сосудах (отсутствовали в случаях первой группы); часто распределительный лейкоцитоз (также отсутствовавший в случаях первой группы); отсутствие аутолиза поджелудочной железы, постоянно выявляющегося в случаях первой группы; различные изменения микроциркуляции во внутренних органах в первой и второй группах, обусловленные различными изменениями реологических свойств крови, такие как содержание плазмы во многих сосудах миокарда и других внутренних органах (первой группы), у лиц второй группы -резкая агрегация эритроцитов с образованием вздутий микрососудов, заполненных плазмой, сладжи, разделение (отмешивание) форменных элементов от плазмы крови в венах миокарда и других внутренних органов, особенно легких. Постоянно выявлялся отек внутренних органов, особенно ткани головного мозга, наиболее резко выраженный в случаях второй группы, доходящий до образования как бы сетчатости белого вещества больших полушарий (вследствие отека и порозности).

Указанные различия свидетельствуют о неодинаковом патогенезе алкогольной (мозговой комы, в состоянии которой обычно наступает смерть от острого отравления алкоголем).

Таким образом, в случаях смерти от острого отравления алкоголем выявляются сравнительно многочисленные острые изменения как макро-, так и микроскопические, обусловленные, главным образом, нарушениями гемодинамики в процессе умирания от алкогольной комы, а также непосредственным действием токсических доз алкоголя на паренхиматозные клеточные элементы внутренних органов. Большинство этих изменений не постоянны, однако, можно выделить нередко встречающиеся из них и являющиеся наиболее диагностическими значимыми признаками. Указанные признаки представлены в таблице № 1, причем для правильной оценки их диагностического значения они приведены соответственно двум описанным выше группам, отражающим два основных типа умирания от острого отравления алкоголем. В таблице приводятся только остро возникающие изменения. Признаки, возникающие при хронических злоупотреблениях алкоголем, подробно описаны в литературе, в том числе и в учебной, являются общеизвестными, в связи с чем нами не приводятся. Таблица составлена по результатам собственных исследований авторов Пособия, а также данных Л. С. Зомбковской (2) и многих других авторов (1, 8 и др).

Анализ признаков, содержащихся в таблице 1, показывает, что имеется большая группа, у которых отмечается четкая зависимость частоты встречаемости признаков от особенностей танатогенеза (первая и вторая группа умерших). Важно отметить, что некоторые из этих признаков вообще выявляются только преимущественно в случаях одной из этих групп (1-5, 12-15, 19, 20, 24-27, 32-35, 37, 38). Остальные признаки встречаются при остром отравлении алкоголем независимо от особенностей танатогенеза или их зависимость от этих особенностей невелика и, следовательно, их необходимо учитывать. Среди них находится и один из ценнейших диагностических признаков, а именно -множественные очаги миолиза сердечных мышечных волокон (3).

Указанные типы танатогенеза и соответствующие им комплексы признаков не являются строго постоянными. Возможны и другие особенности танатогенеза, в том числе и смешанные, из чего следует, что комплексы признаков, приведенные в таблице 1, имеют лишь ориентировочное значение. Отмеченные признаки танатогенеза позволяют четко представить, что признаки смерти от острого отравления алкоголем могут встречаться в разных сочетаниях, причем многие из перечисленных признаков могут отсутствовать в каждом конкретном случае. Однако, для грамотной оценки признаков необходимо учитывать особенности танатогенеза, о типе которого обычно можно судить даже на основании результатов наружного и внутреннего осмотра трупа непосредственно у секционного стола. Такой подход позволит судебно-медицинскому эксперту правильно оценить значение обнаруженных изменений для диагностики смерти от острого отравления алкоголем. Это важно, так как отдельные признаки при отравлении алкоголем не являются специфическими, что требует обязательного учета и правильной оценки их комплекса.

2. Оценка значения уровня алкоголемии для диагностики смерти от острого отравления алкоголем.

Большое значение для диагностики смертельных отравлений алкоголем имеют показатели уровня алкоголемии в каждом конкретном случае. Однако, оценка значения этого показателя и танатогенетического значения выявленной концентрации алкоголя в крови не является простой. При этом необходимо учитывать ряд принципиальных положений, игнорирование которых чаще всего влечет за собой экспертные ошибки в диагностике причины смерти. Кратко эти основные положения можно представить следующим образом.

Оценка значения показателя алкоголемии по ряду причин является вынужденно различной при освидетельствовании живых лиц и при судебно-медицинской экспертизе трупов.

Оценка взаимодействия алкоголя на организм у живых лиц производится на основании выявления у свидетельствуемых клинических признаков (клинического синдрома), соответствующего той или иной степени алкогольного опьянения. При этом показатели алкоголемии имеют лишь дополнительное значение (5).

Иное положение в случаях выявления алкоголемии при исследовании трупов. Судебно-медицинские эксперты обычно не располагают данными о клинических проявлениях опьянения, бывшего у умершего незадолго до смерти, что влечет за собой преувеличение значения показателей алкоголемии и роли алкоголя в наступлении смерти. Формальная оценка уровня алкоголемии в наступлении смерти используется в судебно-медицинской практике в связи с соответствующими рекомендациями, содержавшимися в официальных документах, в том числе устаревших (6, 11). Аналогичный подход, к сожалению, иногда проявляется и в настоящее время.

Известно, что тяжесть влияния этанола, особенно у лиц длительно злоупотреблявших алкоголем, зависит не столько от величины алкоголемии, сколько от реакции организма на алкоголь. Поэтому при клинически устанавливаемой одной и той же степени алкогольного опьянения показатели алкоголемии могут колебаться в широких пределах.

При возникновении заболевания - хронического алкоголизма - характерным являются, наряду с другими признаками, повышение толерантности к алкоголю и исчезновение рвотного рефлекса. В начале I стадии хронического алкоголизма отмечается рост толерантности, которая увеличивается в 3-4 раза по сравнению с начальной (10). Во II стадии толерантность увеличивается еще больше - в 4-5 раз (9). В результате создаются условия для употребления больших количеств алкоголя и возникновения высокого уровня алкоголемии, причем клинические проявления воздействия алкоголя в таких случаях будут иными, чем у человека с неизменной толерантностью к алкоголю. Следует подчеркнуть также, что у непривыкшего к алкоголю человека сохранившийся рвотный рефлекс препятствует употреблению больших количеств алкоголя и к появлению высоких показателей алкоголемии.

Сходное положение имеет место и в судебно-медицинской практике при исследовании трупов, у которых показатели алкоголемии могут колебаться также в широких пределах как при одних и тех же, так и при различных причинах смерти. Это делает оценку танатогенетического уровня алкоголемии при исследовании трупа сложной.

Из сказанного следует, что роль той или иной концентрации алкоголя в крови, в том числе и достаточно высокой, нельзя оценивать формально, так как ее значение при одном и том же показателе для наступления смерти может быть различной. В связи с этим важное диагностическое значение приобретает не только определение уровня алкоголемии, но и выявление толерантности к алкоголю, а в связи с этим и роли обнаруженной концентраций алкоголя в крови для наступления смерти от острого отравления алкоголем.

Однако, до настоящего времени при исследовании трупов не установлены достоверные признаки повышения толерантности к алкоголю в связи с заболеванием - хроническим алкоголизмом. Такие сведения могут быть получены путем сбора катамнестических сведений, что представляет собой и нарушение процессуальных норм, и не всегда возможно. Косвенное представление о повышенной толерантности, бывшей у умершего при жизни, может дать факт установления при исследовании трупа высокого уровня алкоголемии. Однако, и в этом случае значение этой концентрации алкоголя для наступления смерти от острого отравления остается не выяснено.

Одним из характерных морфологических признаков смерти от острого отравления алкоголем, как уже указано выше, является наличие Множественных очагов миолиза сердечных мышечных волокон. Их выявление при гистологическом исследовании (при фазово-контрастной микроскопии) имеет чрезвычайно важное значение для диагностики смерти от острого отравления алкоголем. Вместе с тем, нами было отмечено, что других причинах смерти (травма, ИБС, и др.) аналогичные очаги миолиза в сердечных мышечных волокнах не образуются даже при высоких уровнях алкоголемии. В связи с этим значение танатогенетической роли алкоголемии при разных причинах смерти четко выступает при сопоставлении показателей алкоголемии с наличием или отсутствием указанных острых изменений сердечных мышечных волокон.

Так, у лиц, умерших от острого отравления алкоголем, при исследовании миокарда постоянно выявляются множественные очаги миолиза сердечных мышечных волокон, располагающиеся в миокарде мозаично и занимающие либо целиком кардиомиоцит, либо распространяющиеся на смежные кардиомиоциты. Указанные очаги миолиза четко выявляются при фазово-контрастной микроскопии. Они характеризуются отсутствием поперечной исчерченности, гомогенностью или в ряде случаев очень мелкой, как бы пылевидной, зернистостью. Наряду с этим выявляются и другие описанные в литературе изменения: расслабление сердечных мышечных волокон, резкое усиление активности кислой фосфотазы в кардиомиоцитах, характерные изменения микроциркуляции (4).

Очаги миолиза выявляются при различных уровнях алкоголемии, причем какие-либо особенности их, зависящие от концентрации этанола, отсутствуют.

Иное состояние кардиомиоцитов отмечается при других причинах смерти. Особенно показательны в этом отношении случаи быстрого наступления смерти от различных повреждений в состоянии алкогольного опьянения, в том числе и при высоких уровнях алкоголемии.

Ни в одном из случаев смерти от повреждений очаги миолиза кардиомиоцитов не обнаруживаются. Это относится не только к случаям смерти при алкоголемии 3% , но и при более высоком уровне содержания этанола в крови, в том числе и при уровне 5% и выше. Во всех этих случаях отмечаются и иные признаки, чем при остром отравлении алкоголем, характерные для состояния кардиомиоцитов и микроциркуляции в случаях смерти от повреждений.

Как правило, не выявляются очаги миолиза в кардиомиоцитах и в случаях смерти от острой коронарной недостаточности больных ИБС. В этих случаях постоянно обнаруживаются в кардиомиоцитах другие изменения, а именно мозаично расположенные в миокарде очаги глыбчатого распада. Лишь очень редко в отдельных кардиомиоцитах встречаются участки миолиза, имеющие однако иной характер, чем в случаях смерти от острого отравления алкоголем. Такие участки у больных ИБС выглядят как оптически пустые фрагменты кардиомиоцитов, в области которых четко видна сохраненная сарколемма (так называемые "пустые сарколемные трубки"). Типичных же очагов миолиза у больных ИБС не наблюдается. Следует отметить, что у этих больных наблюдаются и иные типичные изменения микроциркуляции. Характерно также резкое снижение активности кислой фосфотазы в кардиомиоцитах.

В случаях внезапной смерти от алкогольной кардиомиопатии, как при отсутствии алкоголемии, так и при разных ее уровнях очаги миолиза также не выявляются. Характерным для этих случаев является отек стромы и особенно кардиомиоцитов (внутриклеточный отек). При этом в кардиомиоцитах появляются продольные длинные щели, расширяющиеся в сторону вставочного диска. Круглые же или овальные полости (вакуоли) не наблюдаются. Поперечная исчерченность при этом обычно сохраняется или она несколько смазана. Активность кислой фосфотазы в кардиомиоцитах, как при смерти от ИБС, ослаблена. Микрососуды находятся в разном состоянии, от плазматических, до содержащих умеренное количество агрегатов эритроцитов.

Указанные изменения выявляются независимо от наличия алкоголемии и ее уровня.

Таким образом, очаги миолиза кардиомиоцитов являются одним из признаков смерти от острого отравления алкоголем, которому в общем комплексе всех имеющихся у эксперта данных, как относящихся к обстоятельствам наступления смерти, так и данных исследования трупа (макро- и микроскопических, а также судебно-химических), принадлежит важное диагностическое значение. Образование очагов миолиза позволяет достоверно судить о танатогенетической роли обнаруженного уровня алкоголемии у данного конкретного человека. Эти очаги образуются только в случае умирания от острого отравления алкоголем. Миолиз возникает в результате непосредственного действия этанола на миокард, приводя к активизации протеолитических ферментов в кардиомиоцитах; на что, в частности, указывает резкое повышение активности кислой фосфотазы. Миолиз, а следовательно и смертельное отравление алкоголем, происходит только у лиц, либо не имеющих повышенной устойчивости к этанолу, либо, возникшей у них в процессе хронического злоупотребления алкоголем толерантность оказывается недостаточно высокой для того, чтобы противостоять имевшейся у отравившегося концентрации алкоголя в крови. Косвенно на это указывает то, что у лиц, погибших от повреждений, уровень алкоголемии нередко равен или даже намного выше, чем у лиц, погибших от отравления алкоголем. Тем не менее, эти потерпевшие к моменту травмы сохраняли активность, ходили, разговаривали, совершали другие действия. Это указывает на отсутствие у них к моменту смерти; состояния алкогольной комы, что следует расценивать как показатель более высокой толерантности к алкоголю у этих потерпевших.

Сказанное в полной мере относится также к случаям смерти от ИБС и от алкогольной кардиомиопатии, наступившей внезапно во время активного состояния больных.

Указанные различия нельзя объяснить также и тем, что у лиц, погибших от травм и от острого отравления алкоголем, имелись разные стадии алкогольной интоксикации. Подавляющее большинство исследованных нами погибших в момент смерти находились в начале стадии элиминации, что позволяет судить о сходной продолжительности действия алкоголя в тех и других случаях. Эти данные показывают, что очаги миолиза в сердечных мышечных волокнах являются не только следствием высоких уровней алкоголемии, но и, что особенно важно, показателем индивидуальной чувствительности (толерантности) к алкоголю и в связи с этим - одним из важнейших признаков смерти от острого отравления алкоголем, особенно в неясных случаях. Одновременно очаги миолиза являются признаком, имеющим дифференциально-диагностическое значение для установления причины смерти лиц, умерших в состоянии алкогольного опьянения, у которых при исследовании их трупов обнаруживаются также различные повреждения или признаки патологии сердца.

Очаги прижизненного миолиза не следует путать с посмертным аутолизом миокарда, выявляющимся в сердечных мышечных волокнах в течение вторых суток (иногда в конце первых суток) после смерти. Вернее очаги прижизненного миолиза и посмертного аутолиза в сердечных мышечных волокнах выглядят сходно. Однако посмертный аутолиз выявляется в виде сплошных крупных участков миокарда, в то время как очаги прижизненного миолиза невелики и располагаются мозаично в миокарде среди хорошо сохранившихся сердечных мышечных волокон с четкой поперечной исчерченностью.

3. Диагностика (установление) степени алкогольного опьянения у умершего к моменту наступления смерти или незадолго до нее.

При судебно-медицинской экспертизе трупа эксперт нередко должен ответить на вопрос о степени алкогольного опьянения, в котором находился умерший незадолго до смерти. При этом эксперт чаще всего не располагает клиническими, данными и решает этот вопрос лишь на основании количественного газохроматографического определения этанола в крови и моче трупа. За исключением случаев смерти от острого отравления этанолом, такой вывод может иметь только приблизительное, ориентировочное значение и должен формулироваться в вероятной форме. Это связано с тем, что между реакцией организма на этанол, то есть степенью алкогольного опьянения и концентрацией этанола в крови отсутствует строго постоянная зависимость. Не только разные люди по разному реагируют на прием одинаковых количеств алкоголя, но и реакция одного и того же человека на алкоголь непостоянна и зависит от действия многих факторов. Кроме того, при наступлении смерти в стадии элиминации концентрация этанола в крови еще при жизни может быть сниженной, что также затрудняет решение вопроса о степени алкогольного опьянения.

Следует отметить также, что до сих пор судебно-медицинские эксперты при решении вопроса о степени алкогольного опьянения нередко руководствуются устаревшими данными о зависимости алкогольного опьянения от концентрации этанола в крови, приведенными в Методических указаниях, утвержденных в 1974 году (6). Однако, данные, содержащиеся в этом документе, в значительной мере устарели и требуют коррекции в свете основных современных положений, разработанных наркологами (5). Эти положения посвящены освидетельствованию живых лиц, но они в полной мере относятся и к экспертизе трупа, так как в этом случае эксперт определяет степень алкогольного опьянения бывшего у данного человека при его жизни.

Одним из основных положений является то, что для установления факта употребления алкоголя и степени алкогольного опьянения решающее значение имеют клинические проявления алкогольной интоксикации. Это обусловлено тем, что отдельные проявления (симптомы) действия алкоголя не имеют специфического характера. Поэтому оценивать состояние опьянения можно только при наличии синдрома, исключающего комплекс признаков, указывающих на нарушение деятельности различных систем организма. Нужно также иметь в виду, что при употреблении незначительного количества этанола функциональные расстройства появляются не одновременно, интенсивность их различна, причем эти расстройства имеют быстро проходящий характер. Лишь при употреблении достаточно больших доз алкоголя возникает более специфический комплекс функциональных нарушений.

Судебно-медицинский эксперт должен прежде всего попытаться установить клинические признаки алкогольной интоксикации. Если умершего в период предшествовавший наступлению смерти не наблюдали медицинские работники, то указанные сведения в том или ином объеме могут быть взяты из материалов дела, в том числе из показателей свидетелей и других лиц. Эти сведения могут касаться времени и характера употребления алкоголя (однократный прием, прием в течение короткого промежутка времени, неоднократные приемы алкоголя), количества выпитого и его вида (водка, вино и др.), поведения после употребления алкоголя, некоторых симптомов алкогольного опьянения. Разумеется, эти данные не позволяют воссоздать клиническую картину алкогольной интоксикации, но определенное представление о ней они могут дать.

Например, при легкой степени алкогольного опьянения окружающие могут отметить покраснение лица, склер, слабо выраженное нарушение походки, запах алкоголя изо рта; однако при этом незначительные нарушения психической деятельности вполне могут остаться незамеченными.

При средней степени выявляются выраженные изменения психической деятельности, на которые невозможно не обратить внимания (нарушение общественных норм поведения, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными высказываниями, их фрагментарность), а также гиперемия или бледность кожных покровов, слюнотечение и др.

При тяжелой степени наблюдаются серьезные расстройства психической деятельности (нарушение ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания, хриплое дыхание из-за скопления слизи в полости рта и носоглотке, иногда непроизвольное мочеиспускание, неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия).

Алкогольная кома характеризуется потерей сознания, отсутствием реакций на окружающее, коллаптоидным состоянием, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, расстройством дыхания, отсутствием болевых рефлексов и др.

В случаях смерти в лечебном учреждении необходимо с той же целью проанализировать медицинские документы. При этом следует учитывать, что нормативные акты не предусматривают определения степени алкогольного опьянения при обследовании больных, поступивших в лечебные учреждения по поводу травм. Однако, врач может отметить в карте стационарного больного не только наличие алкогольного опьянения, но и его степень, так как это (особенно в случаях тяжелой алкогольной интоксикации) важно для диагностики и назначении лечебных мероприятий.

Очень большое значение для определения степени алкогольного опьянения имеет индивидуальная переносимость алкоголя (толерантность к алкоголю), обычно возрастающая при хроническом злоупотреблении им. Судить об индивидуальной переносимости алкоголя можно по катамнестическим сведениям, если их можно получить (характер злоупотребления алкоголем, быстрота наступления опьянения, возникновение рвоты после употребления больших количеств алкоголя и др.). Об индивидуальной реакции на алкоголь можно судить и при исследовании трупа с помощью ряда биохимических показателей, позволяющих выявить состояние печени у лица, злоупотреблявшего алкоголем (12). К сожалению этот метод пока не получил широкого распространения. Определенные данные о хронической интоксикации этанолом можно получить и

при гистологическом исследовании внутренних органов трупа, что также может быть использовано, хотя с известной осторожностью, для суждения о возможной индивидуальной переносимости алкоголя человеком при жизни.

Таким образом, эксперт имеет возможность собрать достаточно данных необходимых для определения степени алкогольного опьянения. В связи с этим использование экспертом для этой цели только результатов газохроматографического определение этанола в крови и моче свидетельствует об упрощенном подходе к решению данного вопроса. Такой подход оправдан лишь при невозможности получения каких-либо сведений о характере злоупотребления алкоголем и клинических проявлений его действия, так как между уровнем алкоголемии и степенью алкогольного опьянения имеется определенная связь, хотя и не строго постоянная.

Нужно подчеркнуть, что вывод о степени алкогольного опьянения только по содержанию алкоголя в крови трупа без учета его содержания в моче не может быть достоверным. Содержание этанола в крови трупа является показателем его концентрации лишь к моменту наступления смерти. Оценка этого показателя может быть различной в зависимости от того, когда наступила смерть - в стадии резорбции или в стадии элиминации. Показатель алкоголя может быть больше на некоторое время до смерти, если она наступила в стадии резорбции, или меньше, если в стадии элиминации. Показатель содержания этанола в моче необходим для решения вопроса и наступлении смерти в стадии резорбции или элиминации, а также для приблизительного определения времени, прошедшего после начала стадии элиминации до наступления смерти.

В стадии резорбции при соотношении концентрации этанола в моче и крови менее единицы концентрация этанола в моче имеет значение только для определения стадии алкогольного опьянения. В таких случаях концентрация этанола в крови имеет самостоятельное значение при определении степени алкогольного опьянения.

В стадии элиминации концентрация этанола в крови может быть определена приблизительно расчетным путем по формуле Видмарка (1) (если известно время, прошедшее в момента употребления алкоголя до наступления смерти). Чаще всего эксперт такими сведениями не располагает и тогда расчетный метод определения максимального содержания этанола в крови не годится. В таких случаях и используют концентрацию этанола в моче. Этот показатель можно использовать и для определения максимального содержания этанола в крови, при этом следует учитывать, что содержание этанола в моче показательно только при концентрации этанола в крови трупа не менее 3% . При более высокой концентрации этанола в крови концентрация этанола в моче не имеет значения для определения степени алкогольного опьянения.

Если же концентрация этанола в крови меньше 3%, а в моче значительно выше, то в этом случае содержание этанола в моче имеет особое значение. Оно указывает на более высокий уровень алкоголемии, который имел место незадолго до наступления смерти. Это важно для примерной оценки максимального уровня алкоголемии у умершего от конца стадии резорбции, к началу стадии элиминации. Дело в том, что концентрация этанола в моче не может быть выше его максимального уровня в крови, достигаемого после приема алкоголя, за исключением некоторых случаев посмертного образования этанола в моче (например, у больных сахарным диабетом или при состояниях, сопровождающихся глюкозурией). При этом концентрация этанола в мочеточниковой моче более всего соответствует его концентрации в крови, протекающей через почки. Однако, в мочевом пузыре, если в нем к началу выделения этанола почками содержится моча, мочеточниковая моча смешивается с ней и разводится ею. Это приводит к соответствующему снижению концентрации этанола в пузырной моче. Поэтому максимальная концентрация этанола в крови не может быть ниже таковой в пузырной моче. При наступлении смерти в стадии элиминации можно сделать вывод, что концентрация этанола в крови к началу стадии элиминации была не ниже, чем выявленная в пузырной моче трупа. При значительном превышении концентрации этанола в моче аналогичный показатель в крови (что наблюдается в более поздние сроки стадии элиминации) будет значительно ниже максимальной. Содержание этанола к этому времени будет снижено и в моче, поэтому, выявленная в этой стадии концентрация этанола в пузырной моче не позволяет судить о максимальной концентрации этанола в крови.

Если опорожнение мочевого пузыря происходит в начале поступления мочеточниковой мочи в мочевой пузырь, то концентрация этанола в пузырной моче будет снижаться медленнее, чем в мочеточниковой, за счет поступления в пузырь мочеточниковой мочи, содержащей меньшую концентрацию этанола. В этом случае максимальная концентрация этанола в пузырной моче будет ниже таковой в крови за счет поступления в фазе резорбции мочеточниковой мочи, содержащей этанол в меньшей, хотя и возрастающей, концентрации, чем пик этой концентрации в мочеточниковой моче (в приведенном случае объем мочи в мочевом пузыре не будет очень большим). Поэтому нужно учитывать не только концентрацию этанола в пузырной моче, но и количество последней. Необходимо учитывать и соотношение концентрации этанола в пузырной моче и в крови. При очень больших показателях (1,3 - 1,4) должно быть значительное количество мочи, то есть длительная задержка мочеиспускания.

Таким образом, в связи с происходящим в стадии элиминации снижением концентрации этанола, как в крови, так и в пузырной моче, содержание этанола в последней не позволяет непосредственно судить о максимальной концентрации этанола в крови. Эта концентрация указывает лишь на тот минимальный уровень, ниже которого пик концентрации этанола в крови не определялся. Сказанное относится не только к случаям однократного приема алкоголя, но и к случаям неоднократных (повторных) приемов алкоголя через небольшие промежутки времени.

Попытки использования концентрации этанола в моче трупа для расчетов максимального содержания этанола в крови предпринимались неоднократно, однако, они не дали каких-либо убедительных достоверных результатов. Это связано с очень большими колебаниями концентрации этанола в пузырной моче в зависимости от многочисленных факторов, учесть которые в каждом случае практически невозможно. В связи с этим вряд ли целесообразно использовать подобные расчеты. Вместе с тем, очевидно, что максимальная концентрация этанола в крови не может быть ниже этого же показателя в моче, что соответствует нередко более тяжелой степени алкогольного опьянения.

Для ориентировочной оценки данных газохроматографического определения содержания этанола в крови и в моче трупа можно учитывать следующие обобщенные показатели:

• - в крови 0%, в моче небольшая концентрация - можно сделать вывод о факте употребления алкоголя за несколько часов до смерти;
• - в крови 0,3%, в моче 0% - трезв, судить о факте употребления алкоголя нельзя;
• - в крови 0,4-1,0% , в моче меньше, чем в крови - можно сделать вывод о факте употребления алкоголя. Могут быть отдельные признаки алкогольного опьянения, однако развернутого синдрома алкогольного опьянения обычно не наблюдается. Утверждать, что было состояние алкогольного опьянения достоверно нельзя;
• - в крови от 1,0 до 2,0%, в моче меньше, чем в крови - легкая степень алкогольного опьянения;
• - в крови от 1,0 - 2,0%, в моче значительно больше, чем 2% - определение степени тяжести алкогольного опьянения производится после оценки содержания этанола в крови с учетом его концентрации в моче (средняя или тяжелая степень алкогольного опьянения);
• - в крови свыше 2,0% до 3,0%, в моче меньше, чем в крови - средняя степень алкогольного опьянения;
• - в крови свыше 2,0% до 3,0%, в моче свыше 3,0% (до 4,0% и более) - тяжелая степень алкогольного опьянения;
• в крови свыше 3,0%, в моче менее 3,0% в стадии резорбции и более 3,0% в стадии элиминации (максимум концентрации не имеет значения) - тяжелая степень алкогольного опьянения. Возможна алкогольная кома и наступление смерти.

Приведенная схема имеет достаточно приблизительный характер, так как, помимо индивидуальной реакции на употребление алкоголя, о чем сказано выше, само деление алкогольного опьянения по степени имеет достаточно условный характер, поскольку резкой границы между ними не существует. Поэтому при обнаружении пограничных концентраций алкоголя в крови вывод о степени алкогольного опьянения при отсутствии клинических данных может быть только вероятным, так как в таких случаях возможна любая из двух смежных степеней опьянения.

Следует подчеркнуть, что поскольку тяжелая степень алкогольного опьянения и алкогольная кома могут иметь место при одинаковом содержании этанола в крови, дифференцировать это состояние только по данным газохроматографического определения этанола в крови невозможно. Лишь при наступлении смерти от острого отравления этанолом следует говорить об алкогольной коме, от которой, как правило, и наступает смерть в подобных случаях.

5. Дифференциальная диагностика смерти от острого отравления алкоголем и смерти от других причин, наступивший в состоянии алкогольного опьянения.

Одной из важных задач судебно-медицинской диагностики смерти от острого отравления алкоголем нередко является исключение других возможных причин смерти, наступившей в состоянии алкогольного опьянения. В связи с этим эксперту необходимо анализировать вопросы дифференциальной диагностики, что чаще всего приходится делать в случаях внезапной смерти от ишемической болезни сердца, внезапной смерти от алкогольной кардиомиопатии, быстрой смерти от механических повреждений, не являющихся настолько значительными, чтобы их достоверно можно было бы оценить как причину смерти потерпевшего (так называемые несовместимые с жизнью повреждения). Такая дифференциальная диагностика необходима только в случаях значительного содержания этанола в крови и моче умерших.

Дифференциальная диагностика должна базироваться на анализе всего комплекса данных, имеющихся в распоряжении судебно-медицинского эксперта, а не только на основе отдельных хотя бы и диагностически важных признаков. Указанный комплекс должен включать следующие группы сведений:

1. Обстоятельства наступления смерти.
2. Данные судебно-медицинского исследования трупа.
3. Данные гистологического исследования внутренних органов трупа, а также обнаруженных повреждений и их осложнений.
4. Результаты газохроматографического определения содержания этанола в крови и моче трупа.

Характеристика этих групп сведений приводится ниже.

1. Обстоятельства наступления смерти

При указанных выше причинах смерти эти обстоятельства не являются достаточно характерными для каждой причины смерти. В связи с этим они имеют сравнительно небольшое диагностическое значение. Однако среди этих обстоятельств можно отметить некоторые, хотя и не всегда демонстративные различия их при разных причинах смерти.

Так, смерть от острого отравления этанолом в подавляющем большинстве случаев наступает в состоянии алкогольной (мозговой) комы, что окружающими обычно расценивается как смерть наступившая во время сна. Однако смерть от острого отравления алкоголем в ряде случаев может наступить как бы внезапно во время длительного состояния, что обусловлено острой сердечной недостаточностью, развившейся вследствие преимущественного токсического действия этанола на миокард. Иногда наступлению смерти может предшествовать драка с нанесением ударов по передней поверхности грудной клетки в область сердца, что дополнительно усложняет задачу проведения дифференциальной диагностики.

Как правило, острое смертельное отравление алкоголем встречается у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, о чем в постановлении следователя могут быть приведены соответствующие сведения, что важно для диагностики. В этом же постановлении могут содержаться сведения об употреблении умершим алкогольных напитков незадолго до смерти (их вид, количество, время употребления, поведения после употребления алкогольных напитков), что важно для установления причины смерти. Это же относится и к другим рассматриваемым причинам смерти.

Внезапная смерть больных ИБС от острой коронарной недостаточности, а также внезапная смерть от алкогольной кардиомиопатии в состоянии выраженного алкогольного опьянения также может наступить во сне. Однако, чаще смерть наступает у больных, находящихся в момент наступления смерти в активном состоянии. Далеко не всегда эти больные предъявляют кому-либо из окружающих жалобы на боли в области сердца, ощущение удушья, тяжести в груди. Это объясняется тем, что нередко у таких больных возникает безболевой гипоксический фатальный приступ в состоянии алкогольного опьянения, в связи с чем больной не «может предъявить жалобы даже на возникшие у него болевые ощущения в области сердца». Так же как и в случаях острого алкогольного отравления эти больные, находясь в состоянии алкогольного опьянения, могут незадолго до наступления смерти участвовать в каких-либо конфликтах, в результате которых могут быть получены различные травмы.

В случаях смерти от механических повреждений могут быть получены определенные сведения относящиеся не столько к причине смерти, сколько к обстоятельствам получения травмы, что также важно для диагностики. Нужно помнить, что потерпевший, получивший травму, мог страдать при жизни какими-либо заболеваниями, в том числе и анализируемыми нами в плане дифференциальной диагностику. В связи с этим получение потерпевшим повреждений является важным обстоятельством, но само по себе это не решает вопроса о причине смерти (речь идет о повреждениях, не являющихся явно несовместимыми с жизнью).

Из обстоятельств, относящихся непосредственно к причине смерти, важно отметить быстроту наступления смерти, что в ряде случаев имеет важное диагностическое значение, например в случаях травмы сердца, смерти от рефлекторной остановки сердца.

Таким образом, обстоятельства наступления смерти эксперт обязательно должен учитывать при судебно-медицинской диагностике в комплексе с другими данными.

Кроме перечисленных выше эксперту могут встретиться и другие причины смерти (например отравления различными веществами), при которых обстоятельства наступления смерти могут иметь чрезвычайно важное диагностическое значение.

2. Данные судебно-медицинского исследования трупа

При исследовании трупа в морге должны быть выявлены две группы признаков.

Одна группа признаков относится к заболеванию (или повреждениям), явившимся причиной смерти. В случаях смерти от острого отравления алкоголем это изменения внутренних органов, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией, о которой было сказано выше. К этим изменениям относятся и те, которые указывают на заболевание алкогольной кардиомиопатией, так как смерть от острого отравления алкоголем чаще всего наблюдается у лиц, длительно злоупотреблявших алкоголем. Поэтому обнаружение изменений, сердца, свойственных алкогольной кардиомиопатии, еще не означает, что смерть наступила именно от этого заболевания, а не от острого отравления алкоголем.

Другая группа признаков, которые должны быть выявлены при исследовании трупа, представляют собой остро возникшие изменения (при соответствующей причине смерти), позволяющие установить конкретную причину смерти. Эта группа изменений в анализируемых случаях сравнительно невелика, в нее входят как немногочисленные микроскопические острые изменения (например, признаки инфаркта миокарда), так и главным образом острые изменения, выявляемые при гистологическом исследовании.

К первой группе признаков, выявляющихся при алкогольной, кардиомиопатии относятся следующие макроскопические изменения. Прежде всего, это изменения сердца - значительные отложения жировой клетчатки под эпикардом; дряблость сердца; тусклый глинистый вид миокарда на его разрезах; отсутствие или незначительный атеросклероз венечных артерий (небольшое число плоских липидных бляшек или даже их отсутствие); не резко выраженный чаще всего мелкоочаговый склероз миокарда. Масса сердца в пределах нормы или незначительно увеличена (до 450,0). Отмечается также расширение полостей желудочков сердца. Кроме того, обязательно должны быть выявлены различной степени выраженности патологические изменения других внутренних органов, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией. Таким образом, важное значение в картине поражения сердца имеют признаки некоронарогенного поражения миокарда.

При смерти от ишемической болезни сердца должны быть выявлены: стенозирующий атеросклероз венечных артерий; атеросклеротические изменения других артерий; обусловленный коронаросклерозом кардиосклероз. Эти изменения позволяют диагностировать заболевание - ишемическую болезнь сердца. Однако для доказательства наступления внезапной смерти от этого заболевания необходимо выявить также и признаки другой группы, то есть, остро возникшие, в процессе фатального приступа гипоксии, изменения миокарда. При отсутствии этих острых изменений нет оснований считать, что смерть у больного ИБС последовала от острой коронарной недостаточности. Таким образом, обнаружение этих острых изменений миокарда в указанных случаях имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Признаки первой группы, то есть хронические изменения, могут выявляться и при гистологическом исследовании. Так, в случаях алкогольной кардиомиопатии обнаруживаются такие характерные признаки этого заболевания как круглоклеточные (лимфоцитарные) и лимфогистоцитарные инфильтраты под эпикардом и интрамурально в миокарде, атрофия многих групп сердечных мышечных волокон и их сочетание с гипертрофией других пучков сердечных мышечных волокон, увеличенное развитие жировой клетчатки в интерстиции миокарда. Перечисленные признаки возникают в результате хронической алкогольной интоксикации. При смерти от алкогольной кардиомиопатии выявляются и острые изменения, важнейшими из которых является резко выраженный внутриклеточный отек кардиомиоцитов и отек интерстиции.

Отдельное место занимают случаи причинения потерпевшему различных повреждении. В этих случаях должны быть выявлены не только особенности собственно повреждений, но и их последствия (кровотечение шок и другие осложнения, часто наблюдающиеся при механических повреждениях). При этом эксперту необходимо хотя бы предварительно составить представление о возможности наступления смерти от выявленных повреждений.

Необходимость дифференцировать причины смерти от повреждений и от острого отравления алкоголем может возникать не при каждых повреждениях. При массивных повреждениях такая необходимость не возникает. Например, при грубых разрушениях головы, обширных повреждениях внутренних органов грудной клетки и живота, значительных наружных или внутренних кровотечениях. Иначе обстоит дело при меньших повреждениях, при которых смерть наступает или сразу после травмы (при травмах сердца, при рефлекторной остановке сердца и других) или в течение 2-3 часов после травмы (смерть от различных осложнений в сочетании с тяжелой алкогольной интоксикацией). При большей продолжительности жизни потерпевшего после травмы необходимость дифференцирования смерти от острого алкогольного отравления алкоголем и от повреждений и их осложнений обычно отпадает, так как к этому времени содержание этанола в крови уменьшается настолько, что связывать наступление смерти потерпевшего с острым отравлением алкоголя уже не приходится.

3 Данные гистологического исследования внутренних органов, а также обнаруженных повреждений и их осложнений.

Гистологическое исследование имеет чрезвычайно важное значение, как для установления основного заболевания, так и для дифференциальной диагностики причины смерти. Подробная характеристика диагностических признаков при различных причинах смерти изложена в Методических рекомендациях (7), а также в разделе "Описание метода" настоящего пособия.

4. Результаты газохроматографического определения содержания этанола в крови и моче трупа.

Данные количественного определения содержания этанола в крови и моче имеют чрезвычайно важное значение для диагностики смерти от острого отравления алкоголем и от других причин смерти в состоянии алкогольного опьянения. Принципы судебно-медицинской оценки концентрации этанола в крови и моче трупа изложены выше в настоящем пособии. Следует дополнительно отметить некоторые особенности результатов определения алкоголя в крови и моче трупа, имеющие значение для дифференциальной диагностики причины смерти.

Смерть от острого отравления алкоголем наступает, как правило, при концентрациях этанола в крови свыше 3,0 промилле (3,5 промилле и выше). Редко смерть может наступить и при менее высоких концентрациях этанола в крови (до 3 промилле), однако в таких случаях необходима углубленная дифференциальная диагностика смерти от острого отравления алкоголем и от других возможных причин смерти, прежде всего от ИБС и других заболеваний сердца. При дифференциальной диагностике причины смерти нельзя формально основываться на показателе уровня алкоголемии, установленном при химико-токсикологическом анализе. Обязательно должна быть определена стадия, алкогольной интоксикации с учетом содержания этанола в моче, пик содержания этанола в крови, длительность острой алкогольной интоксикации или по крайней мере - длительность стадии элиминации, в которой чаще всего наступает смерть от острого отравления алкоголем. При этом необходимо учитывать, что уровень алкоголемии сам по себе имеет относительное значение. Он в полной мере может использоваться для доказательства смерти от острого отравления алкоголем только в совокупности со всеми другими данными, описанными в настоящем пособии. В соответствии с этими данными эксперт вправе поставить доказательный диагноз смерти не от острого отравления алкоголем, а от других причин смерти даже в случае обнаружения высокого уровня алкоголемии.

5. Эффективность использования метода

Пособие подготовлено на оснований изучения результатов анализа 200 случаев смерти в состоянии алкогольного опьянения, в том числе 130 случаев смерти от острого отравления алкоголем, 25 - от ИБС, 30 - от механических повреждений несовместимых с жизнью, 15 от алкогольной кардиомиопатии в состоянии алкогольного опьянения.

Проведенное исследование позволило разработать новые достоверные методы судебно-медицинской диагностики смерти от острого отравления алкоголем, а также ряда важных и сложных вопросов, подлежащих обязательному разрешению судебно-медицинскими экспертами помимо установления причины смерти в таких случаях. К ним относятся следующие:

1. Предложен метод диагностики смерти от острого отравления алкоголем, основанный на выявлении двух разных групп макро- и микроскопических признаков, отражающих два разных варианта танатогенеза, обоснованные авторами пособия. Первая из этих групп признаков встречается у 40%, вторая у 60% трупов лиц, умерших от острого отравления алкоголем. Эти данные позволяют по новому оценить диагностическое значение признаков смерти от острого отравления алкоголем и тем самым эту диагностику достоверной. Важно, что этот подход к установлению причины смерти в указанных случаях относятся к исследованию 100% трупов лиц, умерших от острого отравления алкоголем.
2. Важнейшее диагностическое значение для установления причины смерти в состоянии алкогольного опьянения имеет предложенный метод оценки танатологической роли выявленного показателя уровня алкоголемии. Для этой цели рекомендовано учитывать данные гистологического исследования миокарда с помощью методов фазово-контрастной и поляризационной микроскопии и установления наличия таких изменений кардиомиоцитов как их миолиз. Использование этого метода позволяет сделать достоверный вывод о наступлении смерти от острого отравления алкоголем. Метод может быть использован для диагностики во всех случаях смерти в состоянии алкогольного опьянения.
3. Для установления степени алкогольного опьянения, бывшего у умершего незадолго до смерти или в момент ее наступления, предложен метод, позволяющий достоверно решать этот вопрос. Метод основан на определении максимального уровня алкоголемии, бывшего у умершего незадолго до смерти и установлении его соответствия принятым показателям, характерным для различных степеней алкогольного опьянения. Определение максимального уровня алкоголемии предложено производить на основе сопоставления содержания алкоголя в крови и моче, что возможно в каждом случае исследования трупа.
4. Важнейшее значение достоверного установления причины смерти лиц, умерших в состоянии алкогольного опьянения при высоких уровнях алкоголемии имеет дифференциальная диагностика. Дифференцировать чаще всего приходится смерть от острого отравления алкоголемии и такие причины смерти как внезапная смерть от ИБС, от алкогольной кардиомиопатии, а также от некоторых механических повреждений.

В пособии впервые в судебно-медицинской литературе четко изложены принципы такой дифференциальной диагностики и особенности ее проведения.

Таким образом, пособие посвящено методам решения судебно-медицинскими экспертами наиболее сложных и актуальных вопросов экспертизы алкогольной интоксикации при исследовании трупов. Практическое применение, изложенных в пособии методов исследования позволяет избежать ошибок, нередко допускаемых экспертами при этом виде экспертизы. Изложенные в пособии методические приемы позволяют, таким образом, резко повысить эффективность и достоверность судебно-медицинских экспертиз.

Литература

1. Балякин В.А. Токсикология и экспертиза алкогольного опьянения. М., 1962.
2. Зомбковская Л.С. Судебно-медицинская оценка содержания углеводов в ткани печени и в крови лиц, умерших от острого отравления алкоголем. Автореферат диcc. канд., М, 1989.
3. Капустин А.В. Суд. мед. эксперт., 1977, № 4, с. 34-37.
4. Капустин А.В. Суд. мед. эксперт., 1992, № 3, с. 5-10.
5. Метод. указания Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения . М., 1988, МЗ СССР.
6. Метод. указания О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках . М., 1974. МЗ СССР.
7. Метод. рекомендации Критерии судебно-медицинской диагностики смерти от сердечной недостаточности по изменениям кардиомиоцитов. М., 2000, (№98/252, утв. МЗ РФ 19.01.99.)
8. Новиков П.И. Экспертиза алкогольной интоксикации на трупе . М., 1967.
9. Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. Л., 1973, Медицина,
10. Пятницкая И.Н. Злоупотребление алкоголем и начальная стадия алкоголизма М., 1988.
11. Указания О порядке установления причины смерти при основных заболеваниях органов кровообращения М., 1989, Минздрав СССР
12. Чвалун А.В. Суд. мед. эксперт, 1987, № 1, с. 44-46

Прим. от forens.ru. См. также:

1. О вариантах признаков смерти от острого отравления алкоголем, обусловленных различными особенностями танатогенеза / Капустин А.В., Зомбковская Л.С., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2003. - №6. - С. 25.

При подозрении на отравление судебно-медицинский эксперт должен в первую очередь решить, было ли оно в данном случае. Далее необходимо выяснить, какой яд вызвал отравление, каким путем он попал в организм, в какой дозе и в каком виде, явилось ли данное отравление причиной смерти. Наряду с этими основными вопросами перед экспертом могут быть поставлены и другие, вытекающие из конкретных обстоятельств происшествия.
Диагностика отравлений, закончившихся смертельным исходом, часто представляет собой сложную и ответственную задачу. Прежде, чем ответить на поставленные вопросы, эксперт должен собрать и тщательно проанализировать все материалы, относящиеся к данному случаю: следственные данные об обстоятельствах смерти, сведения о наблюдавшихся симптомах отравления, данные судебно-медицинского исследования трупа, результаты судебно-химического и других лабораторных исследований.
Интересующие эксперта следственные данные могут содержаться в протоколах допроса свидетелей, наблюдавших картину отравления, а также в протоколе осмотра места происшествия.
Из материалов дела можно получить сведения о профессии умершего, об условиях и обстановке, при которых возникло и протекало отравление, о симптомах его, при каких явлениях наступила смерть. Данные о профессии отравившегося или его родственников и знакомых могут быть использованы для выяснения источника получения яда. Существенное значение для правильной оценки результатов вскрытия трупа и дополнительных исследований имеют сведения о характере первой помощи, о вводившихся противоядиях, их составе, применявшихся лекарственных средствах. Кроме того, эксперт должен располагать результатами токсикологического анализа промывных вод, полученных при оказании медицинской помощи.
При неизвестных обстоятельствах наступления смерти большое значение приобретают данные осмотра места происшествия. В результате осмотра могут быть выявлены остатки яда на руках, в окружности рта, на одежде трупа или окружающих предметах. Остатки яда иногда обнаруживаются в оставшейся пище, питье, пустой посуде, пузырьках, вскрытых ампулах, в шприце, различного рода упаковках от лекарств. Рвотные массы и выделения (моча, кал), обнаруженные на месте происшествия, могут содержать принятый яд, поэтому они должны быть собраны в чистую стеклянную посуду и направлены следователем в судебно-химическую лабораторию.
Если отравившийся был доставлен в лечебное учреждение, то ценные для эксперта данные могут быть получены из истории болезни. Иногда записи в истории болезни оказываются единственным источником сведений об обстоятельствах отравления, сообщенных врачу самим пострадавшим. Для диагностики отравления, особенно ядами, не вызывающими заметных морфологических изменений, большое значение имеют зафиксированные в истории болезни клинические проявления и динамика развития отравления, результаты токсикологических анализов, а также сведения о вводившихся лекарственных средствах и проведенных дезинтоксикационных мероприятиях (гемосорбция, перитонеальный диализ и др.).
Большое значение в диагностике отравлений имеет судебно-медицинское исследование трупа. На вскрытии могут быть выявлены признаки, характерные для действия определенного яда или группы ядов. Исследование трупа необходимо начинать с тщательного осмотра одежды, на которой могут быть обнаружены остатки жидких и порошкообразных ядов, рвотных масс, а в карманах - склянки, коробочки, различные упаковки с остатками яда. Одежду и обнаруженные в карманах предметы, подозрительные на содержание яда, следует направить на судебно-химическое исследование.
При наружном исследовании могут быть получены ценные признаки, указывающие на характер действовавшего яда. Прежде всего обращают внимание на трупные пятна, цвет которых при отравлении некоторыми ядами может быть необычным (окись углерода, синильная кислота и ее препараты, метгемоглобинобразующие яды). Наличие пергаментных пятен на губах в виде потеков, иногда следов от брызг и капель в окружности рта, на груди и руках может свидетельствовать о приеме едких ядов (кислоты, щелочи, фенола). Яд может быть введен путем инъекции под кожу или внутримышечно, поэтому необходимо очень тщательно при достаточном освещении осматривать кожные покровы, на которых в таких случаях обнаруживаются точечные ранки от уколов иглой шприца. Естественно, должна учитываться возможность образования таких следов при оказании первой медицинской помощи или в процессе лечения. Не следует забывать и о необходимости морфологической оценки давности таких следов и соответствии их срокам возникновения предполагаемого отравления.
При внутреннем исследовании обращают внимание на посторонний запах из вскрытых полостей и от внутренних органов трупа (этанол, уксусная кислота, дихлорэтан, ацетон, синильная кислота, ФОС и др.).
Необычный цвет крови и соответствующий оттенок внутренних органов и тканей позволяет заподозрить отравление цианидами или ядами крови (окись углерода, нитраты, анилин, гидразин и др.). При отравлении едкими ядами обнаруживаются характерные воспалительные и некротические изменения со стороны слизистой оболочки языка, глотки, пищевода, желудка, иногда и тонкой кишки. Кроме того, некоторые едкие яды изменяют цвет слизистых оболочек за счет характерной окраски самого яда (азотная кислота) или образования производных гемоглобина - кислого или щелочного гематина (уксусная, соляная кислоты, едкие щелочи).
Тщательный осмотр содержимого желудка и слизистой, особенно в глубине ее складок, позволяет иногда обнаружить частицы нерастворившегося яда, кусочки ягод, листьев, клубней. Яды, вызывающие повышение проницаемости капилляров (этиленгликоль, фосфор, мышьяк и др.), приводят к образованию множественных кровоизлияний во внутренних органах и тканях. Для диагностики отравления многими ядами существенное значение имеет характер изменений в печени и почках.
Описание обнаруженных изменений со стороны внутренних органов целесообразно производить по определенной схеме:

1. локализация изменений (название органа);
2. форма, размеры, вес органа;
3. содержимое - количество, характер, цвет, запах;
4. состояние внутренней поверхности полого органа (его слизистой оболочки): цвет, рельеф, плотность, влажность, блеск на

ложения, целость слизистого и подслизистого слоёв (наличие эрозий, язв, их локализация, форма, глубина, состояние краев, дна);

1. состояние органа на разрезе (для паренхиматозных органов): цвет, кровенаполнение, рисунок ткани, отделяемое с поверхности разреза.

Нередко при отравлениях во внутренних органах каких-либо морфологических изменений не удается выявить или же они настолько нехарактерны, что не позволяют на основании только секционных данных диагностировать отравление. В таких случаях основное значение приобретает судебно-химическое, а, при необходимости, и другие лабораторные исследования: гистологические, микроскопи
ческое, ботаническое, фармакологические, бактериологическое.
Полученные результаты сопоставляются с обстоятельствами дела, прижизненными проявлениями отравления, характером оказания медицинской помощи, данными судебно-медицинского исследования трупа и только после этого делается окончательный вывод о наличии отравления и яде, его вызвавшем.
Важное место в диагностике отравлений занимает судебно-химическое исследование. В зависимости от конкретного случая этому виду исследования могут подвергаться кровь, внутренние органы и их содержимое, кусочки тканей трупа (кожа с подкожной клетчаткой, мышцы), промывные воды, выделения организма, а также остатки различных веществ, обнаруженных и изъятых на месте происшествия.
При отравлении, закончившемся смертельным исходом, обязательному судебно-химическому исследования подвергаются внутренние органы с их содержимым и ткани. В зависимости от предполагаемого яда, послужившего причиной отравления, на судебно-химическое исследование направляются определенные органы, перечень которых предусмотрен Приказом Министра здравоохранения СССР N 166 от 20 апреля 1962 года, а также приложением 2 к приказу МЗ СССР N 182 от 9 июля 1991 года.
Если подозревается введение яда через влагалище или матку, следует дополнительно взять эти органы в отдельную банку; при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда - участки кожи, подкожной клетчатки и прилежащих мышц из области предполагаемого введения. В принципе, целесообразно направлять на исследование органы (и ткани), через которые яд поступил в организм; органы, в которых яд обычно депонируется, и те органы, через которые ядовитое вещество выводится из организма.
При подозрении на отравление неизвестным ядом, а так же при комбинированных отравлениях необходимо изымать: в банку N 1 - желудок с содержимым;
в банку N 2 - по одному метру тонкой и толстой кишок с содержимым из наиболее измененных отделов;
в банку N 3 - не менее 1/3 наиболее полнокровных участков печени, желчный пузырь и его содержимое;
в банку N 4 - одну почку и всю мочу; в банку N 5 - 1/3 головного мозга; в банку N 6 - не менее 200 мл крови;
в банку N 7 - селезенку и не менее 1/4 наиболее полнокровных участков легкого.
Положительные или отрицательные результаты судебно-химического исследования сами по себе еще не являются во всех случаях доказательством наличия или отсутствия отравления. Обнаружение яда во внутренних органах и тканях трупа может быть связано не только с отравлением, но и введением с лечебной целью лекарственных препаратов, в результате профессионального контакта с ядом на производстве, а также посмертно, при попадании в труп различных ядовитых веществ до, во время и после вскрытия.
Отрицательный результат судебно-химического исследования не исключает возможности наступления смерти от отравления. Это может быть обусловлено рядом причин. В затянувшихся случаях отравлений ядовитое вещество до наступления смерти может быть полностью выведено из организма, некоторые яды за это время подвергаются различным превращениям, поэтому они вовсе не обнаруживаются, или определяются в виде продуктов распада. Некоторые яды могут разрушаться посмертно в результате процессов гниения. Сильно действующие яды, вызывающие смертельные отравления, в очень небольших дозах могут не открываться существующими методами химического анализа из-за незначительного содержания их в присланных для исследования биологических объектах.
Отрицательные результаты иногда могут быть связаны также с допущенными нарушениями правил забора, хранения и выбора объекта для судебно-химического анализа.
Гистологическое исследование внутренних органов и тканей при отравлениях следует считать обязательным. В одних случаях оно позволяет уточнить характер патологических процессов, вызванных действием яда в месте его приложения (кислоты, щелочи), в других - выявить характерные, иногда специфические, изменения для конкретного яда или группы ядов (деструктивные яды, этиленгликоль). Кроме того, могут быть обнаружены морфологические признаки заболевания, явившегося причиной скоропостижной смерти (микроинфаркт, острый миокардит, токсический грипп и др.).
Микроскопическому исследованию обычно подвергаются рвотные массы, содержимое желудка и кишок, остатки пищи, изъятые с места происшествия с целью обнаружения в них частиц нерасворившихся ядов, мелких частей ядовитых растений.
Ботаническое исследование обнаруженных растительных остатков дает возможность определить их происхождение. Эти остатки могут служить единственным доказательством отравления, так как подобные отравления, как правило, не сопровождаются заметными изменениями во внутренних органах.
Фармакологическое (биологическое) исследование дополняет судебно-химическое в тех случаях, когда химические реакции оказываются недостаточно чувствительными, чтобы выявить минимальные количества яда. С этой целью вытяжки из внутренних органов вводят животным, реагирующим на незначительное содержание предполагаемого яда.
Бактериологическое исследование объектов, взятых при исследовании трупа, производится при подозрении на пищевое отравление.
Судебно-медицинское освидетельствование при отравлениях, закончившихся выздоровлением, проводится для решения вопросов о том, какой яд вызвал отравление, каким путем и в какой дозе он попал в организм. Степень тяжести последствий отравления определяют с учетом "Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений". При освидетельствовании большое значение имеют следственные материалы и записи медицинских документов.

к содержанию

1. Медицинская токсикология: национальное руководство. Под ред. Лужникова Е.А. М.: ГЕОТАР-Медиа. 2012;730-779.
2. Дяк А.С., Сысуев Е.Б. Токсины в грибах на территории Волгоградской области. Успехи современного естествознания. 2013;19:94.
3. Могош Г. Острые отравления. Диагноз и лечение. Пер. с рум. Бухарест: Мед. изд-во. 1984;541-552.
4. Дагаев В.Н., Казачков В.И., Донин В.М., Гасимова З.М., Зимина Л.Н., Рык А.А. Токсикологическая оценка острых отравлений Amanita phalloides. Вестник токсикологии. 1994;5:13-22.
5. Gonmori K, Yoshioka N. Mushroom toxins. In: Suzuki O, Watanabe K. (eds) Drugs and poisons in humans: a handbook of practical analysis. Berlin: Springer. 2005;469-480.
6. Fehrenbach T, Cui Y, Faulstich H, Keppler D. Characterization of the transport of the bicyclic peptide phalloidin by human hepatic transport proteins. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2003;368:415-420.
7. Журкович И.К. Определение токсинов бледной поганки в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Материалы 1-го съезда токсикологов России. М. 1998;165.
8. Петров А.Н., Бабаханян Р.В., Журкович И.К., Шевчук М.К., Бушуев Е.С. Судебно-медицинская диагностика отравлений ядовитыми грибами: Учебно-методическое пособие. СПб.: Издательство СПХФА. 2002.
9. Kała M. Diagnostyka laboratoryjna w rozpoznawaniu, monitorowaniu, przebiegu i rokowaniu zatruć grzybami. Badanie i Diagnoza. 2003;9:33-40.
10. Hebert PD, Penton EH, Burns JM. Ten species in one: DNA barcoding reveals cryptic species in the neotropical skipper butterfly Astraptes fulgerator. Proceedings of the National Academy of Sciences USA. 2004;101:14812-14817.
11. Lee JC, Cole M, Linacre A. Identification of members of genera Panaeolus and Psilocybe by a DNA test. A preliminary test for hallucinogenic fungi. Forensic Science International. 2000;112:123-133.
12. Zuber A, Kowalczyk M, Sekula A, Mleczko P, Tomasz Kupiec T. Methods used in species identification of hallucinogenic and other poisonous mushrooms in forensic investigations. Problems of Forensic Sciences. 2011;86:151-161.
13. Мусселиус С.Г., Рык А.А. Отравления грибами. М. 2002;324.
14. Magdalan J, Ostrowska A, Piotrowska A, Izykowska I, Nowak M, Gomulkiewicz A, Podhorska-Okolow M, Szelag A, Dziegiel P. Alpha-Amanitin induced apoptosis in primary cultured dog hepatocytes. Folia Histochem Cytobiol. 2010;48(1):58-62.
15. Koppel C. Clinical symptomatology and treatment of mushrooms poisoning. Toxicol. 1993;31(12):1513-1540.
16. Галаев Д.А. Споры грибов как вещественное доказательство. Тезисы докладов к 11-й расширенной конференции Ленинградского отделения Всесоюзного научного общества судебных медиков и криминалистов и научной сессии Института судебных медиков Минздрава СССР 27-30 июня 1961 г. Под ред. Огаркова И.Ф. Л. 1961;154-156.
17. Борисова В.В. Диагностика грибов по их цитологическим элементам. Теория и практика судебной экспертизы. 2010;3(19):119-124.