Niedokrwistość Birmera. Choroba Addisona-Biermera (niedokrwistość złośliwa, niedokrwistość złośliwa, niedokrwistość z niedoboru β12). Choroby współistniejące z chorobą Addisona-Biermera

Choroba charakteryzująca się niskim poziomem hemoglobiny we krwi nazywana jest anemią. W zależności od ciężkości wyróżnia się kilka rodzajów anemii. Rozpoznano jedną z najpoważniejszych patologii Niedokrwistość złośliwa, który rozwija się w wyniku braku witaminy B12 w organizmie.

Patologia ta znana jest w medycynie pod różnymi nazwami: niedokrwistość złośliwa, choroba Addisona-Beermana czy niedokrwistość z niedoboru witaminy B12. Choroba może rozwinąć się w ciągu 4-5 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów.

Objawy

Niedokrwistość złośliwa obejmuje trzy zespoły połączone jednym zjawiskiem.

Z układu krwionośnego – anemiczny:

• słabość;
• bóle głowy;
• zawroty głowy;
• półomdlały;
• hałas w uszach;
• niedowidzenie;
• duszność przy najmniejszym wysiłku;
• ból w klatce piersiowej.

Z zewnątrz układ trawienny– gastroenterologiczne:

• mdłości;
• ból brzucha;
• wymiociny;
• utrata masy ciała;
• zaparcie;
• biegunka;
• utrata apetytu;
• ból w jamie ustnej i uczucie pieczenia języka. W tym przypadku język nabiera jaskrawoczerwonego zabarwienia o pozornie lakierowanej powierzchni, a jego struktura zmienia się na skutek braku witaminy B12.

Z zewnątrz system nerwowy– zespół neurologiczny:

• obserwuje się uszkodzenie obwodowego układu nerwowego;
• dyskomfort w kończynach i ich drętwienie;
• zmiany w chodzie w wyniku sztywnych nóg;
• słabe mięśnie.

Przy aktywnym rozwoju patologii i braku leczenia obserwuje się objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego i mózgu:

• zmniejsza się wrażliwość na wpływy zewnętrzne na powierzchni skóry nóg;
• obserwuje się ostre skurcze mięśni.

Oprócz tych objawów pacjenci zauważają zwiększoną drażliwość i nerwowość oraz obniżony nastrój. W wyniku uszkodzenia mózgu zaburzona jest percepcja kolorów niebieskiego i żółtego.

Formy anemii

W zależności od ilościowej zawartości hemoglobiny we krwi wyróżnia się następujące stopnie nasilenia choroby:

• lekka forma. Na tym etapie ilość hemoglobiny waha się od 90 do 110 g/l;
• umiarkowana niedokrwistość przyjmuje poziomy od 90 do 70 g/l;
• w ciężkich przypadkach stężenie hemoglobiny spada poniżej 70 g/l.

Normalna zawartość hemoglobiny we krwi mężczyzn wynosi 130-160 g/l. Jeśli wskaźniki mieszczą się w przedziale od 110 do 130 g/l, stan ten jest bliski anemii.

Powoduje

Niedokrwistość złośliwa rozwija się z następujących powodów:

• niewystarczające spożycie witaminy B12 z pożywienia. Zjawisko obserwuje się przy braku w diecie mięsa, produktów mlecznych i jaj;
• brak wchłaniania witaminy B12 do krwi;
• niska zawartość czynnika Castle’a, tj. specjalny związek wydzielany przez ściany żołądka i łączący się z witaminą B12 z pożywienia. Jedynie przy zastosowaniu czynnika Castle’a witamina B12 wchłania się w jelicie cienkim.

Zidentyfikowano główne przyczyny niewystarczającej zawartości czynnika Castle’a:

• wytwarzanie przeciwciał przeciwko komórkom własnej błony śluzowej żołądka;
• zaburzenia strukturalne żołądka, na przykład usunięcie jego części, zapalenie żołądka, zapalenie itp.;
• wrodzony brak lub patologia rozwoju wewnętrznego czynnika Castle'a.

Ponadto niedokrwistość złośliwa rozwija się w wyniku:

• zmiany strukturalne jelito cienkie spowodowane usunięciem jego części, działaniem różnych patogennych mikroorganizmów, stanem zapalnym lub uszkodzeniem błony wewnętrznej;
• dysbioza, tj. naruszenie normalnego stosunku pożytecznych i szkodliwych mikroorganizmów;
• wchłanianie witaminy B12 przez bakterie lub robaki;
• zaburzenia wątroby, nerek i innych narządów;
• zwiększone spożycie witaminy B12, co jest spowodowane rozwojem nowotworów złośliwych, zwiększoną produkcją hormonów Tarczyca, zmniejszenie zawartości czerwonych krwinek we krwi itp.;
• niewystarczające wiązanie witaminy B12 z białkami krwi, co jest spowodowane chorobami nerek i wątroby.

Czynniki ryzyka

Niedokrwistość złośliwa najczęściej dotyka:

• starsi ludzie;
• osoby z chorobami przewodu żołądkowo-jelitowego.

Metody diagnostyczne

• Analiza przebiegu choroby i dolegliwości pacjentów. Jednocześnie pacjent zauważa, jak dawno temu pojawiły się pierwsze objawy, ogólne osłabienie, nudności, zmiany w chodzie, duszność itp.
• Analiza historii życia. Pacjent wskazuje na obecność chorób przewlekłych i dziedzicznych, przypadki infekcji robakami, zauważa ich obecność złe nawyki, długotrwałe użytkowanie leki itp.
• Badanie fizykalne obejmuje określenie koloru skóra, badanie języka, pomiar ciśnienia i tętna. Tak więc, jeśli pacjent cierpi na chorobę, skóra staje się blada, język staje się jaskrawoczerwony lub szkarłatny, puls przyspiesza, a ciśnienie maleje.
• Ogólna analiza krwi. Występuje niedobór witaminy B12 zmniejszona zawartość erytrocyty i retikulocyty - prekursory czerwonych krwinek. Następuje wzrost wielkości komórek krwi, zmniejszenie poziomu hemoglobiny i zmniejszenie liczby płytek krwi.
• Badanie moczu wykonuje się w celu wykrycia chorób współistniejących.
• Biochemiczne badanie krwi określa poziom cholesterolu, kreatyniny, kwas moczowy i elektrolity we krwi. Niedokrwistość złośliwa charakteryzuje się wzrostem poziomu bilirubiny we krwi, dlatego pacjenci mają żółty odcień skóry, który może przypominać zapalenie wątroby.
• Odpowiednio zawartość witaminy B12 we krwi zmniejsza się ilość witaminy we krwi.
• Badanie szpiku kostnego. W tym celu pacjent poddawany jest nakłuciu, tj. przekłucie kości w celu wydobycia zawartości. Najczęściej wykonuje się nakłucie kości centralnej klatka piersiowa. Jednocześnie w szpiku kostnym wykrywa się zwiększone tworzenie zmienionych czerwonych krwinek, co powoduje powstawanie krwi megaloblastycznej. Ta forma hematopoezy charakteryzuje się tworzeniem dużych, słabo rozwiniętych czerwonych krwinek - megaloblastów.
• W badaniu EKG określa się częstość akcji serca oraz istniejące zaburzenia trofizmu mięśnia sercowego.
• Konsultacja z terapeutą.

Leczenie niedoboru witaminy B12

1. Bezpośrednia eliminacja pierwotnej przyczyny anemii złośliwej (usunięcie nowotworów, pozbycie się robaków, stabilizacja diety itp.).
2. Uzupełnianie niedoborów witaminy B12. W tym celu zaleca się podawanie witaminy domięśniowo w dawce 200-500 mcg dziennie. Po normalizacji poziomu witaminy B12 we krwi należy raz w miesiącu podawać dawkę podtrzymującą od 100 do 200 mcg w postaci wstrzyknięć domięśniowych. W przypadku zaobserwowania uszkodzenia mózgu dawkę zwiększa się do 1000 mcg na dzień i podaje przez trzy dni, po czym stosuje się zwykły schemat leczenia.
3. Szybkie uzupełnienie czerwonych krwinek. W tym celu wykonuje się transfuzję czerwonych krwinek wyizolowanych z krwi dawcy, jeśli istnieje zagrożenie życia pacjenta.

Istnieją dwa stany zagrażające życiu pacjenta:

• śpiączka anemiczna. Występuje utrata przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne, która jest spowodowana brakiem tlenu w mózgu w wyniku gwałtownego spadku liczby czerwonych krwinek;
• ciężka postać anemii.

Komplikacje i konsekwencje

Powikłania choroby niedoboru witaminy B12 to:

• mieloza kolejkowa, tj. pokonać rdzeń kręgowy oraz nerwy łączące mózg i rdzeń kręgowy z innymi narządami. Objawia się drętwieniem i nieprzyjemnym mrowieniem kończyn, osłabieniem mięśni, nietrzymaniem stolca;
• szkodliwa śpiączka. Rejestruje się utratę przytomności spowodowaną niedostatecznym dopływem tlenu do mózgu;
• pogorszenie stanu narządy wewnętrzne.

Z terminowością właściwe traktowanie nie ma żadnych konsekwencji choroby, ale przy późnej ekspozycji zmiany w układzie nerwowym są nieodwracalne.

Zapobieganie

• Konieczne jest włączenie do codziennej diety substancji bogatych w witaminę B12: mięsa, jaj, produktów mlecznych;
• szybko leczyć choroby mogące powodować niedobór witaminy B12: nowotwory, inwazje robaków, zapalenie błony śluzowej żołądka lub wrzody żołądka itp.;
• podanie dawki podtrzymującej witaminy B12 po operacjach usunięcia części jelita lub żołądka.

Objawy i leczenie niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 jest chorobą krwiotwórczą, którą można wykryć za pomocą: badania laboratoryjne krew (kliniczne badanie krwi). Dość często tę patologię wykrywa się podczas rutynowego badania. Jeśli dana osoba nie monitoruje swojego stanu zdrowia, stan się pogarsza i wymaga natychmiastowej i długotrwałej terapii.

Ogólne informacje o chorobie

Ta choroba ma więcej niż jedną nazwę. Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 nazywana jest także niedokrwistością złośliwą. Nazwa ta jest zapożyczona z łaciny i oznacza niebezpieczną lub wyniszczającą chorobę. Inna nazwa to niedokrwistość megaloblastyczna.

Na cześć naukowców, którzy odkryli ta patologia i opisał procesy patogenezy (koniec XIX – początek XX w.), niedokrwistość B12 nazywana jest chorobą Addisona-Birmera.

Niedokrwistość Addisona-Biermera charakteryzuje się zmniejszeniem liczby erytrocytów (czerwonych krwinek), a w konsekwencji zmniejszeniem stężenia hemoglobiny. Te procesy patologiczne są spowodowane brakiem cyjanokobalaminy, czyli witaminy B12, w organizmie człowieka. Dotyczy to przede wszystkim układu nerwowego i szpiku kostnego. Stara nazwa patologii to niedokrwistość złośliwa.

Najczęstszą diagnozą jest niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego B12. Ten stan patologiczny rozwija się, gdy występuje niedobór kwas foliowy w organizmie.

Przyczyny patologii

Etiologia (przyczyny) niedokrwistości megaloblastycznej jest bardzo niejednorodna. Obejmują one zarówno styl życia danej osoby, jak i różne procesy patologiczne zachodzące w organizmie pacjenta. Przyczyny niedokrwistości z niedoboru witaminy B12:

Objawy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 są dość zróżnicowane. Ale często występuje długi bezobjawowy przebieg patologii. Ponadto objawy choroby Addisona-Birmera mają często charakter ogólny, dlatego nie można od razu podejrzewać tak poważnej choroby.

Niedokrwistość złośliwa ma ciężki przebieg, który obejmuje trzy zespoły objawów (czyli zespół). W przypadku niedokrwistości złośliwej obserwuje się objawy patologiczne ze strony krwi, układu nerwowego i trawiennego.

Objawy krwi łączą się w jeden zespół objawów zwany anemią. Objawy zespołu anemicznego:

1. Osoba może odczuwać silne drżenie w klatce piersiowej (kołatanie serca) nawet w stanie spoczynku.
2. Duszność, przyspieszony oddech.
3. Ogólne osłabienie, zmęczenie.
4. Osoba może stracić przytomność.
5. Mgła lub plamy przed oczami.
6. Niewielki ból w okolicy serca.

Objawy niedokrwistości megaloblastycznej z przewodu żołądkowo-jelitowego:

1. Podczas badania można zauważyć zewnętrzne zmiany w języku. Staje się jasny (malinowy) i gładki, jakby lakierowany.
2. Pacjent może odczuwać pieczenie i mrowienie języka.
3. Obserwuje się utratę wagi.
4. Apetyt znika lub maleje.
5. Zaparcie.
6. Nudności, w ciężkie przypadki obserwuje się wymioty.

Niedokrwistość złośliwa charakteryzuje się uszkodzeniem splotów nerwowych na obwodzie (zespół objawów neurologicznych). W tym przypadku objawami niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 będą:

1. Mrowienie, drętwienie i dyskomfort w nogach i ramionach.
2. Słabe mięśnie. Pacjenci czasami zauważają, że wszystko wypada im z rąk. Dzieje się tak, ponieważ włókna mięśniowe są osłabione i nie radzą sobie ze zwykłym obciążeniem. Z tego powodu występuje drżenie i silne zmęczenie nóg.
3. Zaburzenia chodu.
4. Sztywność w dolne kończyny.

Jeśli niedokrwistość megaloblastyczna nie jest leczona, zmiany patologiczne mogą wpływać na mózg i rdzeń kręgowy. Objawy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 w tym przypadku będą następujące:

1. Odnotowano drgawki. Mogą wystąpić ruchy skurczowe zarówno małych, jak i dużych mięśni.
2. W kończynach dolnych zmniejsza się wrażliwość na ruchy wibracyjne.

Zmiany patologiczne obserwuje się także w narządach wewnętrznych. Wydzielanie żołądka jest znacznie zmniejszone, a błona śluzowa zanika. Zwiększa się wielkość wątroby i śledziony. Można to określić poprzez palpację przedniej ściany brzucha.

Istnieją dwie formy niedokrwistości megaloblastycznej:

1. Forma podstawowa. Patologia rozwija się z powodu zmian genetycznych w organizmie. Często spotykane u niemowląt.
2. Forma wtórna. Choroba występuje u osób dorosłych. Jej występowanie wiąże się z wpływem niekorzystnych czynników zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych organizmu.

Nasilenie choroby

Nasilenie objawów niedokrwistości złośliwej zależy od ciężkości procesu patologicznego. Istnieje kilka stopni nasilenia niedokrwistości megaloblastycznej. Podział ten opiera się na poziomie hemoglobiny we krwi pacjenta:

1. Łagodna niedokrwistość złośliwa - poziom hemoglobiny waha się od 90 do 109 g/l.
2. Niedokrwistość złośliwa o umiarkowanym nasileniu – zawartość hemoglobiny we krwi wynosi od 70 do 89 g/l.
3. Ciężka niedokrwistość Addisona-Biermera – zawartość hemoglobiny we krwi jest mniejsza niż 69 g/l.

Aby określić nasilenie niedokrwistości megaloblastycznej, musisz znać normalny poziom hemoglobiny:

• u mężczyzn – od 129 do 159 g/l;
• u kobiet – od 110 do 129 g/l.

Środki diagnostyczne

Rozpoznanie niedokrwistości megaloblastycznej obejmuje szereg złożonych środków:

1. Na pierwszej wizycie niezbędny jest szczegółowy wywiad z pacjentem. Należy zapytać o wszystkie skargi danej osoby. Jak dawno temu zaczął zauważać pogorszenie swojego zdrowia i samopoczucia? Ważne jest również, aby lekarz wiedział, czy istnieje dziedziczna predyspozycja do chorób żołądka i jelit. Niemałe znaczenie mają warunki życia i pracy pacjenta.
2. Podczas badania blada skóra pacjenta i jasny lakierowany język nie mogą umknąć lekarzowi. Podczas pomiaru ciśnienia krwi odnotowuje się niedociśnienie (spadek wartości). Tętno jest szybkie, można to określić dotykając tętna lub osłuchując obszar serca.
3. Laboratoryjne badanie krwi. Niedokrwistość megaloblastyczna charakteryzuje się zmniejszeniem liczby płytek krwi, czerwonych krwinek i retikulocytów. Poziom hemoglobiny spada, ale wskaźnik barwy wzrasta. Zwykle jego wartości powinny mieścić się w przedziale od 0,85 do 1,05. Podczas diagnozowania niedokrwistości megaloblastycznej wskaźnik koloru wynosi 1,06 lub więcej.
4. Biochemiczne badanie krwi. Badanie to jest prowadzone w celu identyfikacji współistniejąca patologia. W chorobie Addisona-Birmera stwierdza się wysoki poziom żelaza, bilirubiny i dehydrogenazy mleczanowej.
5. Oznacza się poziom cyjanokobalaminy w surowicy krwi. Jest mocno obniżony.
6. Badanie laboratoryjne moczu. Analiza ta pomoże zidentyfikować choroby pierwotne i współistniejące.
7. Diagnostyka laboratoryjna szpiku kostnego. Wykryto tworzenie się czerwonych krwinek w dużych ilościach.
8. Aby zidentyfikować patologie czynności serca, wykonuje się elektrokardiografię. Można wykryć tachykardię, arytmię i oznaki niedoborów odżywienia mięśnia sercowego.

Leczenie

Skuteczne leczenie niedokrwistości złośliwej polega na korygowaniu poziomu witaminy B12. Cyjanokobalaminę podaje się domięśniowo przez kilka dni. Dorośli muszą podawać 200–500 mikrogramów substancji dziennie; w ciężkiej chorobie Addisona-Birmera dawkę można zwiększyć do 1000 mikrogramów dziennie. Zabieg ten należy przeprowadzić przez trzy dni.

Gdy wskaźniki się poprawią, dawkę leku zmniejsza się do 150–200. Zastrzyk podaje się raz na 30 dni. Leczenie podtrzymujące niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 jest dość długotrwałe i trwa od 12 do 24 miesięcy.

Jeśli niedokrwistość megaloblastyczna jest ciężka lub wystąpi śpiączka anemiczna, konieczna jest transfuzja czerwonych krwinek.

Nie można obejść się bez nielekowego leczenia niedokrwistości z niedoboru witaminy B12, która polega na żywieniu. W Twojej codziennej diecie powinny znaleźć się jajka, wątroba, nabiał i dania mięsne.

Aby osiągnąć całkowite wyleczenie, należy przestrzegać wszystkich zaleceń specjalisty i powstrzymać się od samoleczenia.

Działania zapobiegawcze

Niedokrwistości megaloblastycznej łatwiej jest uniknąć niż leczyć. Dlatego konieczne jest przestrzeganie pewnych zasad:

1. Musisz dobrze jeść. Powinieneś jeść produkty bogate w cyjanokobalaminę.
2. Choroby żołądka i jelit należy leczyć natychmiast, aby uniknąć niepożądanych konsekwencji.
3. Raz na sześć miesięcy można przyjąć kurację witaminową przepisaną przez lekarza.
4. Po chirurgicznym leczeniu żołądka lub jelit cyjanokobalaminę przepisuje się w określonej dawce.
5. Konieczne jest przyjmowanie leków wyłącznie po konsultacji ze specjalistą.

Komplikacje

Jeśli nie zgłosisz się do lekarza na czas, mogą wystąpić różne komplikacje:

1. Zgubna śpiączka. Przy długotrwałym spadku liczby czerwonych krwinek obserwuje się głód tkanki mózgowej. Przy gwałtownym zmniejszeniu liczby czerwonych krwinek osoba traci przytomność z powodu utrzymującego się niedotlenienia mózgu. W tym przypadku osoba nie reaguje na bodźce środowiskowe. Stan ten jest dość niebezpieczny i bez odpowiedniego leczenia może prowadzić do kalectwa lub śmierci.
2. Mieloza kolejkowa jest patologią związaną ze zmianami chorobowymi nerwy obwodowe(są to nerwy zapewniające komunikację między narządami a mózgiem i rdzeniem kręgowym). Jeśli choroba ma umiarkowane nasilenie, obserwuje się osłabienie mięśni, upośledzoną wrażliwość skóry i dyskomfort. W ciężkich przypadkach patologii może wystąpić paraliż kończyn dolnych, spontaniczne oddawanie moczu i nietrzymanie stolca.
3. Rozwój patologii narządów wewnętrznych (wątroba, nerki, serce itp.).

Należy pamiętać, że w ciężkich przypadkach niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 powstałe patologie układu nerwowego stają się nieodwracalne. Dlatego, gdy pojawią się pierwsze oznaki choroby, należy skonsultować się z terapeutą. Przepisze niezbędne badania. W przypadku wykrycia niedokrwistości pacjent zostanie skierowany na konsultację do hematologa.

Główne objawy choroby Addisona– letarg, przyspieszone bicie serca, ból brzucha i brązowy odcień skóry. Choroba ta jest rzadka i dotyka osoby w średnim wieku. Jego powód– jest to niewydolność nadnerczy, która jest spowodowana: zapaleniem autoimmunologicznym (zapalenie nadnerczy); gruźlica; zakażenie grzybicze; odkładanie się białka amyloidowego; akumulacja soli żelaza w hemochromatozie; przerzuty nowotworowe z tkanki jelita, piersi lub płuc; choroby wirusowe (cytomegalowirus i HIV).

U 65% pacjentów głównym czynnikiem– polega na tworzeniu przeciwciał przeciwko własnym komórkom nadnerczy. Najczęściej spotykany u kobiet. W przypadku wad wrodzonych nadnercze Często jednocześnie wykrywa się niską aktywność tarczycy, pleśniawki, niedorozwój narządów płciowych, łysienie, niedokrwistość, aktywne zapalenie wątroby i bielactwo nabyte.

W drugim typie rozległych zmian pojawia się już w wieku dorosłym cukrzyca, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy i zmniejszona czynność nadnerczy.

Do czego prowadzą niespecyficzne objawy choroby Addisonaże pacjenci często są leczeni z powodu podobnych chorób. Najbardziej typowe objawy odnieść się: ogólne osłabienie; zmęczenie z niewielkim aktywność fizyczna; utrata masy ciała; niskie ciśnienie krwi, omdlenia przy zmianie pozycji ciała; stawowe i ból w mięśniach; zwiększone pragnienie słonych potraw, utrata apetytu; ból brzucha, wymioty, biegunka; utrata pamięci, letarg, depresja; nerwica, psychoza; mrowienie i drętwienie kończyn.

Ogólne osłabienie wzrasta pod koniec dnia. Następnie aktywność motoryczna maleje, mowa staje się powolna, a głos cichszy. Pacjenci zauważają wzrost osłabienia podczas infekcji i zaburzeń trawiennych.

Odkładanie się melaniny jest jednym z najbardziej zauważalnych objawów choroby Addisona. Po pierwsze, te części ciała, które mają kontakt z odzieżą, są wystawione na działanie słońca i już przyciemniają kolor. Pigmentacja obejmuje wówczas całą skórę. Wyłącznie w przypadkach patologii o podłożu autoimmunologicznym na tle ciemnej skóry pojawiają się bezbarwne plamy bielactwa nabytego. Jedną z cech jest odkładanie się wapnia w okolicy chrząstki ucha.

Pod wpływem stresu zapotrzebowanie na kortyzol gwałtownie wzrasta. Jeśli odpowiedź nie może zapewnić wymaganej ilości hormonu, wówczas Kryzys Addisona. Odnosi się do warunków zagrażających życiu. Objawy: ostry ból w dolnej części pleców, brzucha, kończyn dolnych; niekontrolowane wymioty, biegunka, obfite oddawanie moczu prowadzące do ciężkiego odwodnienia; spadek ciśnienia do stan szoku; utrata przytomności, majaczenie, psychoza; drgawki.

Ogólna diagnostyka i testy: badanie krwi na kortyzol, ACTH, elektrolity; biochemia krwi; , USG, EKG.

Leczenie choroby brązowej:

• Narkotyki. Stosuje się hydrokortyzon. Jego dawka początkowa wynosi 30 mg. Można również przepisać prednizolon i deksametazon. W przypadku wykrycia również niedoboru aldosteronu do terapii dodaje się Doxę lub Cortineff. Podczas porodu i operacji hydrokortyzon podaje się w zakraplaczu. Jeśli pacjent dołączył infekcja, wówczas dawka hormonów wzrasta 2-4 razy. Jeśli grozi lub wystąpi kryzys, wskazana jest intensywna terapia hormonalna w warunkach szpitalnych.
• Dieta. Należy zadbać o odpowiednią podaż białka, węglowodanów, tłuszczów, sól kuchenna i przede wszystkim witaminy kwas askorbinowy i grupa B. Zabrania się spożywania alkoholu. Potas jest ograniczony w diecie. Niepożądane produkty spożywcze: olej spożywczy, tłuszcze ogniotrwałe, smalec, tłuste mięsa, wędliny, konserwy, potrawy smażone, marynaty, kiełbaski, banany, figi, suszone morele, morele, rodzynki i ziemniaki.

Przeczytaj więcej w naszym artykule na temat choroby Addisona, jej objawów i leczenia.

Przeczytaj w tym artykule

Przyczyny choroby Addisona

Pierwszy opis tej choroby podał T. Addison w 1849 r., później otrzymała ona swoje imię, a lekarze zaczęli nazywać ją twórcą wszelkiej endokrynologii. Zidentyfikował jej główne objawy - letarg, przyspieszone bicie serca, ból brzucha i brązowy odcień skóry. Choroba ta jest rzadka i dotyka osoby w średnim wieku. Jej przyczyną jest niewydolność nadnerczy, która jest spowodowana:

• zapalenie autoimmunologiczne (zapalenie nadnerczy);
• gruźlica;
• zakażenie grzybicze;
• odkładanie się białka amyloidowego;
• akumulacja soli żelaza w hemochromatozie;
• przerzuty nowotworowe z tkanki jelita, piersi lub płuc;
• choroby wirusowe (udowodniono rolę wirusa cytomegalii i wirusa HIV).

Pigmentacja skóry w chorobie Addisona

U 65% pacjentów głównym czynnikiem jest tworzenie przeciwciał przeciwko własnym komórkom nadnerczy. Podobnie jak wszystkie choroby autoimmunologiczne, najczęściej występuje u kobiet. W przypadku wrodzonych uszkodzeń nadnerczy, często jednocześnie wykrywa się niską aktywność tarczycy, pleśniawki, niedorozwój narządów płciowych, łysienie, niedokrwistość, aktywne zapalenie wątroby i zaburzenia pigmentacji (bielactwo nabyte).

W przypadku drugiego typu rozległych zmian (autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy typu II) w wieku dorosłym pojawia się cukrzyca i zaburzenia czynności nadnerczy.

Nadnercza są miejscem powstawania gruczołów u kobiet. Przy ich niskiej aktywności funkcjonalnej włosy wypadają w okolicy pach i pachwin, a cykl menstruacyjny zostaje zakłócony.

Niedobór aldosteronu powoduje utratę płynów i sodu. Dlatego pacjenci stale chcą pić i doświadczają uzależnienia od soli. Niski poziom kortyzolu i brak sodu zmniejszają napięcie tętnicze. W rezultacie spada ciśnienie krwi i pojemność minutowa serca pacjentów. Puls jest słaby, powolny.

Objawy u kobiet, mężczyzn, dzieci

Niespecyficzne objawy choroby Addisona prowadzą do tego, że pacjenci często leczą się na podobne choroby, przyjmują wiele leków przez długi czas i bezskutecznie, dopóki lekarz nie zaleci badania nadnerczy. Do najbardziej typowych objawów należą:

• ogólna słabość;
• szybkie zmęczenie przy niewielkim wysiłku fizycznym;
• utrata masy ciała;
• niskie ciśnienie krwi, omdlenia przy zmianie pozycji ciała (niedociśnienie ortostatyczne);
• ból stawów i mięśni;
• zwiększone pragnienie słonych potraw, utrata apetytu, nudności;
• ból brzucha, wymioty, biegunka;
• utrata pamięci, letarg, depresja;
• nerwica, psychoza;
• mrowienie i drętwienie kończyn.

Pacjent często nie jest w stanie dokładnie wskazać początku choroby, ponieważ jej pierwszym objawem jest ogólne osłabienie, które narasta pod koniec dnia (w przypadku neurastenii poprawa samopoczucia następuje wieczorem). Następnie aktywność motoryczna maleje, mowa staje się powolna, a głos cichszy. Pacjenci zauważają wzrost osłabienia podczas infekcji i zaburzeń trawiennych. Odwodnienie, nudności, utrata apetytu i wymioty prowadzą do postępującej utraty wagi.

Odkładanie się melaniny jest jednym z najbardziej zauważalnych objawów choroby Addisona.. Po pierwsze, te części ciała, które mają kontakt z odzieżą, są wystawione na działanie słońca i mają już kolor (np. Usta, otoczki sutków) ciemnieją. Pigmentacja obejmuje wówczas całą skórę.

Pigmentacja skóry w chorobie Addisona

Można to zauważyć poprzez ciemnienie świeżych blizn i wzrost gęstości piegów. Wyłącznie w przypadkach patologii o podłożu autoimmunologicznym na tle ciemnej skóry pojawiają się bezbarwne plamy bielactwa nabytego. Jedną z cech jest odkładanie się wapnia w okolicy chrząstki ucha.

Kryzys Addisona

Nadnercza to narząd, który reaguje na każdy stres. W takich okresach zapotrzebowanie na kortyzol gwałtownie wzrasta. Jeśli reakcja nie jest w stanie zapewnić wymaganej ilości hormonu, rozwija się kryzys. Odnosi się do warunków zagrażających życiu.

Kryzys może nastąpić na skutek nierozpoznanej choroby Addisona, źle dobranej dawki leków lub, co najczęściej się zdarza, nieskorygowanej terapii na skutek stresu, operacji, urazu, ciąży, krwawienia czy infekcji.

Każda współistniejąca choroba, zmiana klimatu lub temperatura zwiększają ryzyko pogorszenia niewydolności nadnerczy.

Objawy kryzysu Addisona obejmują:

• ostry ból w dolnej części pleców, brzuchu, kończynach dolnych;
• niekontrolowane wymioty, biegunka, obfite oddawanie moczu prowadzące do ciężkiego odwodnienia;
• spadek ciśnienia do punktu szoku;
• utrata przytomności, majaczenie, psychoza;
• drgawki.

Spadek ciśnienia krwi aż do szoku

Ogólna diagnostyka i badania

Aby postawić diagnozę, bierze się pod uwagę dane uzyskane podczas badania laboratoryjnego:

• Kortyzol jest obniżony, ACTH wzrasta. W przypadku wątpliwych danych podaje się ACTH – w chorobie Addisona kortyzol nieznacznie wzrasta;
• elektrolity we krwi – podwyższony poziom potasu, wapnia, niski poziom sodu, chloru;
• biochemia krwi – podwyższona kreatynina, obniżona glukoza;
• badanie moczu – zmniejszenie dobowego uwalniania kortyzolu i 17-OX.

Wskaźniki EKG z chorobą Addisona

Dodatkowe informacje można uzyskać za pomocą ultradźwięków. W przypadku pochodzenia gruźliczego w nadnerczach stwierdza się ogniska odwapnienia. Jeśli choroba ma charakter autoimmunologiczny, wykrywane są przeciwciała przeciwko enzymom nadnerczy. NA Fala EKG T jest powiększony i zaostrzony, czasami powyżej kompleksu komorowego.

Choroba Addisona Birmera – główne objawy

Stanem patologicznym o podobnej nazwie jest niedokrwistość złośliwa. W przypadku niedoboru witaminy B12 w organizmie, oprócz ogólnych objawów niedokrwistości (bladość skóry, szybki puls i duszność), pojawiają się specyficzne objawy - stan zapalny języka, zapalenie jamy ustnej, powiększenie wątroby, zapalenie żołądka i dysfunkcja jelit.

U pacjentów często stwierdza się nieprawidłowości neurologiczne - zapalenie wielonerwowe, zmniejszoną wrażliwość, niestabilność podczas chodzenia. Jeśli choroba trwa długo, może wystąpić rak żołądka. Aby postawić diagnozę, potrzebne jest badanie krwi i nakłucie szpiku kostnego. W celu leczenia przepisuje się dietę i zastrzyki witaminowe (cyjanokobalamina).

Obejrzyj film o chorobie Addisona (choroba brązowa):

Leczenie choroby brązowej

Pacjentom przepisuje się głównie leczenie zachowawcze.

Narkotyki

Główną zasadą terapii jest odpowiednie zastąpienie utraconej funkcji hormonalnej lekami syntetycznymi. Najczęściej stosuje się w tym celu hydrokortyzon. Dawka początkowa wynosi 30 mg, z czego dwie trzecie przyjmuje się rano, a jedną trzecią po południu. Można również przepisać prednizolon i deksametazon. Mają jednak ważny wpływ mineralokortykoidów na metabolizm wody i soli.

Ciąża nie jest zabroniona w przypadku choroby Addisona. W wielu przypadkach pacjenci mogą zmniejszyć dawkę substytutów aldosteronu, ale należy zwiększyć dawkę analogów kortyzolu, czasami przechodząc na zastrzyki domięśniowe. Podczas porodu i operacji hydrokortyzon podaje się w zakraplaczu.

Jeśli pacjent ma chorobę zakaźną, dawka hormonów wzrasta 2-4 razy. Jeśli grozi lub wystąpi kryzys, wskazana jest intensywna terapia hormonalna w warunkach szpitalnych.

Dieta

W przypadku niewydolności nadnerczy należy zapewnić odpowiednią podaż białka, węglowodanów, tłuszczów, soli kuchennej oraz witamin, zwłaszcza kwasu askorbinowego i grupy B. Zabrania się spożywania alkoholu. Potas jest ograniczony w diecie. W oparciu o te zalecenia w menu znajdują się:

• chleb i wypieki, wypieki, ciasta, ciasteczka (nie zaleca się spożywania ciast z gęstą śmietaną), słodycze;

Lista substancji niepożądanych obejmuje: olej spożywczy, wszelkie tłuszcze ogniotrwałe, smalec, tłuste mięsa, wędliny, konserwy, potrawy smażone, marynaty, kiełbaski. Z powodu wysoka zawartość Należy ograniczyć lub całkowicie wyeliminować spożycie potasu z bananów, fig, suszonych moreli, moreli, rodzynek i ziemniaków.

Rokowanie dla pacjentów

Do czasu wynalezienia syntetycznych hormonów pacjenci z chorobą Addisona żyli około sześciu miesięcy. Obecnie przy odpowiedniej dawce ich styl życia nie może się od nich różnić zdrowi ludzie. Reagują szczególnie pozytywnie na terapia hormonalna tych, których choroba ma podłoże autoimmunologiczne. W innych przypadkach rokowanie zależy od tego, w jakim stopniu można zrekompensować objawy choroby podstawowej.

Choroba Addisona jest pierwotna awaria nadnercza Jest to spowodowane infekcjami, patologiami autoimmunologicznymi i metabolicznymi, w tym wrodzonymi. Objawia się nietypową pigmentacją skóry – brązowym odcieniem, silnym osłabieniem, odwodnieniem i wychudzeniem. Aby postawić diagnozę, należy przeprowadzić badanie krwi na obecność hormonów kortyzolu i aldosteronu. W przypadku ich niedoboru przepisuje się terapię zastępczą.

W przeciwnym razie niedokrwistość Addisona-Biermera, stosunkowo rzadka choroba, występuje zwykle u dorosłych w wieku 45-60 lat.

Co ciekawe, częściej występuje u osób z grupą krwi 2 i niebieskimi oczami. Należy do grupy anemii megaloblastycznych.

Przyczyny niedoboru witaminy B12

Przyczyną tej choroby są przeciwciała skierowane przeciwko czynnikowi Castle’a (IF – intrisic Factor), który wiążąc się z witaminą B12 w żołądku, zapewnia jej transport przez ścianę jelita do krwi; oraz przeciwciała skierowane przeciwko komórkom wyściółki żołądka, które wytwarzają kwas. Z reguły niedoborowi witaminy B12 towarzyszy rozpoznanie zapalenia błony śluzowej żołądka.

Inne przyczyny prowadzące do niedobór witaminy B12 Ten:

• niewłaściwa dieta (wegetarianizm);
• alkoholizm;
• wrodzony niedobór czynnika Castle’a;
• stan po resekcji żołądka – stan po resekcji jelita cienkiego;

Objawy choroby Addisona-Birmera

Pojawiają się objawy charakterystyczne dla każdej innej anemii, czyli:

• osłabienie i zmęczenie;
• ból i zawroty głowy;
• szybkie tętno (w ciężkich postaciach choroby);
• bladość skóry i błon śluzowych.

Mogą również wystąpić choroby związane z przewodem pokarmowym:

• objawy zapalenia języka (ciemnoczerwony lub bardzo blady język, pieczenie);
• zapalenie jamy ustnej: zaczerwienienie, bolesność, obrzęk;
• utrata poczucia smaku;
• zaparcia lub biegunka, nudności.

Rozwijają się również objawy neurologiczne:

• uczucie drętwienia rąk i nóg;
• uczucie „mrowienia w kończynach”;
• uczucie przepływu prądu przez kręgosłup podczas pochylania głowy do przodu;
• niepewny chód;
• utrata pamięci i zmiany psychiczne, takie jak depresja, halucynacje.

Im więcej czasu mija od wystąpienia objawów neurologicznych do rozpoczęcia leczenia, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo wyzdrowienia. Zmiany, które trwają dłużej niż sześć miesięcy, zwykle pozostają na całe życie.

Diagnostyka niedokrwistości złośliwej

Po zauważeniu u pacjenta objawów niedokrwistości lekarz powinien zlecić badanie krwi. W przypadku wykrycia spadku poziomu hemoglobiny i czerwonych krwinek ocenia się inne parametry krwi.

Gdy niedokrwistość megaloblastyczna i niedokrwistość złośliwa, występuje zwiększona wielkość czerwonych krwinek (MCV → 110). Następnie musisz znaleźć przyczynę nieprawidłowego metabolizmu witamin. W szczególności oceń poziom kobalaminy we krwi: poniżej 130 pg/ml świadczy o jej niedoborze.

Badana jest także zawartość kwasu metylomalonowego we krwi i moczu. Powstaje w zwiększonych ilościach w przypadku niedoboru witaminy B12, zatem jej zwiększona zawartość świadczy o złym wchłanianiu tej witaminy. Kiedy poziom kobalaminy spada, zaleca się wykonanie badania na obecność przeciwciał atakujących czynnik Castle'a. Jeżeli wynik jest negatywny, należy wykonać test Schillinga.

O niedoborze tej witaminy świadczy również korzystna reakcja organizmu na leczenie. Wzrost liczby młodych czerwonych krwinek we krwi po 5-7 dniach wskazuje na ich powrót do zdrowia. Niedokrwistość złośliwa jest skutecznie odwracalna po dodaniu witaminy B12. Zwykle przepisywany 1000 mcg dziennie przez 2 tygodnie. Po objawy anemii zmiany, zmienia się schemat podawania leku i lek jest przepisywany do końca życia.

Przed odkryciem witaminy B12 choroba ta była śmiertelna i dlatego nazywano ją złośliwą, dziś nazwa ta ma jedynie wartość historyczną.

Choroba Addisona-Birmera lub niedokrwistość są często mylone z powszechną anemią z niedoboru witaminy B12. Są podobne pod względem obecności objawów neurologicznych i hematopoezy megaloblastycznej. Cecha, ustalona niezależnie od siebie przez Anglika Addisona i Niemca Birmera, jest obowiązkową kombinacją trzech czynników:

• ciężka postać zanikowego zapalenia żołądka;
• obecność niedoboru witaminy B12 na skutek upośledzonego wchłaniania, niezależnie od jej ilości w produktach spożywczych;
• przejście hematopoezy do formy megaloblastycznej, charakterystycznej dla embrionalnego okresu rozwoju człowieka.

Inna nazwa to niedokrwistość złośliwa (złośliwa). Występuje u 110–180 osób na 100 tysięcy osób. Głównie w starszym wieku, po 60. roku życia. Nieco częściej u kobiet niż u mężczyzn. Niektórzy badacze podają, że na chorobę Addisona-Biermera choruje nawet 1% osób w starszych grupach wiekowych. Jeśli istnieje dziedziczna predyspozycja, chorują ludzie młodzi i w średnim wieku.

Powoduje

Opisano Addisona objawy kliniczne niedokrwistość złośliwa w 1855 r., Birmer - 13 lat później. Obaj uważali tę chorobę za nieuleczalną, ponieważ główne czynniki uszkadzające nie były znane.

2 lata po Birmerze ustalono związek pomiędzy anemią a zanikiem błony śluzowej wewnętrznej powierzchni żołądka i zaprzestaniem produkcji pepsynogenu.

Dalsze badania pozwoliły wyjaśnić charakter i zakres zmian w żołądku. Okazało się, że zanik obejmuje 2/3 błony śluzowej i „zabija” komórki zwane komórkami okładzinowymi. Wraz z nimi traci się zdolność do wytwarzania enzymu. Martwe komórki są zastępowane przez inne, które są bardzo podobne do komórek jelitowych pod względem zdolności do wytwarzania śluzu.

Ściana żołądka jest nacieczona limfocytami i osoczem. Ważne jest, aby takie zmiany obserwowano nie tylko w przypadku niedokrwistości złośliwej, ale także przy normalnym przebiegu zanikowego zapalenia żołądka. Co więcej, pacjenci nie mają anemii nawet przy długiej historii choroby.

Okazało się, że do rozwoju choroby Addisona-Birmera potrzebne są jeszcze 2 składniki:

1. predyspozycja dziedziczna;
2. autoimmunologiczne przystosowanie organizmu.

Wpływ na odporność potwierdzono poprzez wykrycie dwóch typów przeciwciał w surowicy krwi pacjentów metodą immunofluorescencji:

• do samych komórek okładzinowych (u 90% pacjentów);
• na czynnik wewnętrzny wytwarzający pepsynogen (u 57% pacjentów).

Przeciwciała wykryto w 76% przypadków i u sok żołądkowy to one zakłócają wchłanianie witaminy B12.

Współczesne poglądy na temat odporności pozwoliły odkryć bardziej subtelne mechanizmy choroby: dziedziczny charakter choroby potwierdza obecność przeciwciał u zdrowych krewnych. W wyniku braku kontroli nad operacją układ odpornościowy Jednocześnie pojawiają się przeciwciała przeciwko komórkom tarczycy, nadnerczy i komórkom Langerhansa w trzustce.

Nadal nie jest jasne, co jest pierwotne, uszkodzenie żołądka czy autoalergia. Obydwa procesy wzajemnie się wzmacniają i hamują regenerację błony śluzowej.

Niedobór witaminy B12 rozwija się powoli w miarę zanikania komórek okładzinowych. Czasami pojawienie się anemii zajmuje 5 lat lub dłużej.

Obraz kliniczny

Objawy kliniczne w przypadku choroby Addisona-Biermera zwykle zaczynają się od ogólnych objawów niedokrwistości, ale koniecznie łączą się z zaburzeniami trawienia i objawy neurologiczne. Pacjenci skarżą się na:

• zwiększone zmęczenie, senność, zmęczenie;
• ¼ odczuwasz ból języka lub jamy ustnej;
• uczucie ciężkości po jedzeniu w okolicy nadbrzusza;
• około 1/3 przypadków towarzyszy drętwienie, „pełzająca gęsia skórka” na skórze nóg i ramion;
• możliwa jest niewielka utrata masy ciała, ale częściej u pacjentów występuje nadwaga;
• możliwe w okresie zaostrzenia częsta biegunka, kał intensywnie zabarwione w wyniku akumulacji sterkobiliny;
• wzrost temperatury jest spowodowany zwiększonym rozpadem czerwonych krwinek.

Utrata apetytu, niechęć do mięsa lub innych produktów nie jest kaprysem, ale typowymi objawami choroby

Rzadkie objawy obejmują:

• zaburzenia oddawania moczu, impotencja u mężczyzn;
• trudności w chodzeniu;
• zaburzenia widzenia.

Objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych (wzrokowych, węchowych, słuchowych) powodują zmianę percepcji: osłabienie węchu, słuchu i wzroku.

Zaburzenia psychiczne i halucynacje występowały niezwykle rzadko.

Diagnostyka

Podczas badania lekarz stwierdza:

• blada skóra;
• twarz opuchnięta;
• brązowa pigmentacja nosa i kości policzkowych;
• lekka żółtaczka twardówki.

Badanie jamy ustnej daje typowy obraz:

• na początku choroby język wygląda na „opalony” z bolesnymi pęknięciami;
• obszary stanu zapalnego, owrzodzenia dziąseł, błona śluzowa jamy ustnej z przejściem do gardła i przełyku;
• w szczytowym okresie choroby język staje się jasny, jakby lakierowany, z powodu atrofii i obrzęku fałdów.

Palpacja brzucha ujawnia wystającą miękką krawędź wątroby i powiększenie jej rozmiaru. Śledziona rzadko się powiększa.

Jakie dodatkowe badanie jest potrzebne?

Złożoność patologii wymaga udziału różnych specjalistów w diagnostyce.

1. Neurolog przeprowadza bardziej złożone badanie, które pozwala ustalić utratę wrażliwości kończyn, zwykle po obu stronach, i zmienione odruchy motoryczne, co wskazuje na uszkodzenie osłonek mielinowych rdzenia kręgowego.
2. Aby wyeliminować taką możliwość guz nowotworowy konieczne jest badanie endoskopowe żołądka. W przypadku zanikowego zapalenia żołądka widoczne są błyszczące obszary atrofii (perłowe).
3. Podczas fluoroskopii zwraca się uwagę na przyspieszenie ewakuacji i gładkość fałdów błony śluzowej.
4. W celu potwierdzenia niskiej absorpcji witaminy B 12 w żołądku wykonuje się test Schillinga: ilość wydalonej witaminy określa się po wprowadzeniu czynnika wewnętrznego. Należy sprawdzić stosunek zmniejszenia stężenia krwi i moczu. Niski wynik wskazuje na dużą ilość przeciwciał w soku żołądkowym.
5. Analizując sok żołądkowy, ujawnia się spadek stężenia lub całkowity brak kwasu solnego i dużo śluzu.
6. Analiza histologiczna błony śluzowej po biopsji wskazuje na jej przerzedzenie i utratę nabłonek gruczołowy. Niedokrwistość złośliwa charakteryzuje się całkowitym brakiem wydzielania gastromukoproteiny i kwasu. Objaw ten utrzymuje się w fazie remisji.
7. EKG wykazuje objawy niedotlenienia mięśnia sercowego; na tle tachykardii możliwe są zaburzenia rytmu, objawy niedokrwienia i wczesna kardioskleroza. Przy długotrwałej remisji i wyzdrowieniu EKG wraca do normy.

Obraz krwi

Brak witaminy B 12 prowadzi do upośledzenia hematopoezy w szpiku kostnym. Hemoglobina spada do 1,3 g%, a liczba czerwonych krwinek spada jeszcze bardziej intensywnie, więc hiperchromia jest typowa do 1,8 (jedna komórka jest przepełniona hemoglobiną).

Zupełnie inaczej wyglądający zestaw czerwonych krwinek w niedokrwistości złośliwej może je rozróżnić tylko wykwalifikowany technik laboratoryjny

• We krwi obwodowej znajdują się duże komórki serii erytrocytów: megalocyty i makrocyty; są one 2 razy większe niż normalne erytrocyty. W centrum nie ma oświecenia. Możliwe jest pojawienie się komórek z zaburzoną strukturą, pozostałościami jąder, które zmieniają wrażliwość na normalne zabarwienie i uzyskują nietypowy kolor.
• Spada liczba retikulocytów. Jeśli obserwuje się wzrost, uważa się to za korzystny znak prognostyczny.
• Jednocześnie hamowany jest wzrost białej krwi: pojawia się leukopenia z przesunięciem w prawo i względną limfocytozą.
• Płytki krwi nie tylko zmniejszają się pod względem liczby, ale także zwiększają swój rozmiar. Nie obserwuje się krwawień z trombocytopenią.
• Szpik kostny ma kolor jaskrawoczerwony. Dominują w nim komórki blastyczne serii erytrocytów w różnym wieku i stopniu dojrzałości. Naukowcy zauważają, że rodzaj przemian komórkowych jest bardzo podobny do zmian w nowotworach złośliwych i białaczce.

W fazie remisji hematopoeza szpiku kostnego wraca do normy. W przeciwieństwie do anemii hemolitycznej, rozkład czerwonych krwinek zachodzi w szpiku kostnym i ma charakter wtórny.

Leczenie niedokrwistości złośliwej

Aby przeciwdziałać przyczynom choroby, należy uzupełnić niedobór witaminy B12. W przypadku niedokrwistości Addisona-Birmera nie można zastąpić jej jedzeniem. Konieczne jest podawanie dużych dawek leków.

Za najskuteczniejszą uważa się oksykobalaminę etap początkowy leczenie, ponieważ wchłania się do 80% czystej witaminy (po wprowadzeniu cyjanokobalaminy - tylko 30%).

Po sześciu miesiącach niektórzy pacjenci mogą doświadczyć utraty żelaza. Następnie przez krótki czas otrzymują tabletki zawierające leki zawierające żelazo.

Dobrym wskaźnikiem leczenia jest wzrost liczby retikulocytów i przywrócenie dobrego samopoczucia. Poprawy należy spodziewać się do szóstego dnia. Istnieją wzory, które pozwalają obliczyć standardowy wzrost komórek retikulocytów w celu obiektywnej oceny stanu pacjenta.

Przechodzą z codziennych zastrzyków na jednorazowe zastrzyki cotygodniowe, a następnie zapewniają wsparcie w postaci dwóch zastrzyków miesięcznie

Stabilizacja trwa średnio do 1,5 miesiąca. Objawy znikają: parestezje ustają, pojawia się siła w kończynach, zawroty głowy nie przeszkadzają.

Cechy przepływu

Trudności pojawiają się, gdy istnieją objawy kliniczne, nie potwierdzone zmianami w hematopoezie. W takich przypadkach zamiast choroby Addisona-Biermera stawia się diagnozę zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka.

Wątpliwości co do prawidłowego rozpoznania pojawiają się w przypadku złej reakcji na podawanie witaminy B12 i braku objawów neurologicznych. Należy wziąć pod uwagę, że efekt leczenia może zostać zniszczony przez istniejące leczenie pacjenta choroby współistniejące:

• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek;
• niewydolność nerek;
• jakakolwiek długotrwała infekcja;
• choroby tarczycy;
• guzy nowotworowe.

Dlatego należy dokładnie zbadać pacjenta. Znaczące jest to, że nawet przy braku wyników klinicznych hematopoeza staje się normalna.

U 5,8% pacjentów rozwija się następnie rak żołądka

Prognoza

We współczesnych warunkach rzadko obserwuje się stan śpiączki w przypadku niedokrwistości złośliwej. Jest to możliwe tylko w przypadku całkowitego braku leczenia. Obecnie pacjenci wracają do zdrowia, ale wymagają obserwacji i zapobiegania remisji.

Przy długim przebiegu choroby pacjenci wykazują współistniejącą typową patologię:

• w 1,8% przypadków - wole rozsiane toksyczne;
• 2,4% ma obrzęk śluzowaty (i odwrotnie, 9% pacjentów z niedoczynnością tarczycy ma niedokrwistość złośliwą).

Początkowe objawy raka to:

• nietypowa utrata masy ciała;
• oporność na leczenie cyjanokobalaminą;
• normalizacja hematopoezy z utrzymującymi się objawami.

Niewystarczające badania przyczyn i konsekwencji niedokrwistości Addisona-Birmera zakładają aktywny udział samego pacjenta w zapobieganiu nawrotom poprzez zapewnienie wysokiej jakości odżywiania, diety, eliminacji złych nawyków i terminowego leczenia chorób żołądka i jelit. Ważne jest, aby lekarz prowadzący pamiętał o czujności onkologicznej.

Choroba opisana przez Addisona w 1855 r. i Biermera w 1868 r. stała się znana wśród lekarzy jako anemia złośliwa, czyli śmiertelna choroba złośliwa. Dopiero w 1926 roku, w związku z odkryciem terapii wątrobowej niedokrwistości złośliwej, obalony został panujący od stu lat pogląd o całkowitej nieuleczalności tej choroby.

Klinika. Chorują przeważnie osoby po 40. roku życia. Na obraz kliniczny choroby składa się następująca triada: 1) zaburzenia od przewód pokarmowy; 2) zaburzenia układu krwiotwórczego; 3) zaburzenia układu nerwowego.

Objawy choroby rozwijają się niezauważone. Już wiele lat przed wyraźnym obrazem niedokrwistości złośliwej wykrywa się achylię żołądkową, aw rzadkich przypadkach obserwuje się zmiany w układzie nerwowym.

Na początku choroby pojawia się rosnące osłabienie fizyczne i psychiczne. Pacjenci szybko się męczą, skarżą się na zawroty głowy, bóle głowy, szumy uszne, „latające plamki” w oczach, a także duszność, kołatanie serca przy najmniejszym wysiłku fizycznym, senność w ciągu dnia i bezsenność w nocy. Pojawiają się wtedy objawy dyspeptyczne (anoreksja, biegunka) i pacjenci już w stanie znacznej niedokrwistości zgłaszają się do lekarza.

Inni pacjenci początkowo odczuwają ból i pieczenie języka i zwracają się do specjalistów chorób jamy ustnej. W takich przypadkach do postawienia prawidłowej diagnozy wystarczy jedno badanie języka, które ujawni objawy typowego zapalenia języka. za tym ostatnim przemawia anemiczny wygląd pacjenta i charakterystyczny obraz krwi. Objawy zapalenia języka są bardzo patognomoniczne, chociaż nie są ściśle specyficzne dla choroby Addisona-Biermera.

Stosunkowo rzadko, według różnych autorów, w 1-2% przypadków niedokrwistość złośliwa zaczyna się od objawów dusznicy bolesnej wywołanej anoksemią mięśnia sercowego. Czasami choroba zaczyna się jako choroba nerwowa. Pacjentów niepokoją parestezje – uczucie pełzania, drętwienie dystalnych części kończyn czy ból korzeniowy.

Pojawienie się pacjenta podczas zaostrzenia choroby charakteryzuje się silną bladością skóry z cytrynowożółtym odcieniem. Twardówka jest podskórna. Często powłoka i błony śluzowe są bardziej żółtawe niż blade. Czasami na twarzy obserwuje się brązową pigmentację w postaci „motyla” - na skrzydłach nosa i nad kośćmi policzkowymi. Twarz jest opuchnięta, a obrzęk kostek i stóp jest dość powszechny. Pacjenci zwykle nie są wychudzeni; wręcz przeciwnie, są dobrze odżywione i podatne na otyłość. Wątroba jest prawie zawsze powiększona, czasami osiąga znaczne rozmiary, jest niewrażliwa i ma miękką konsystencję. Śledziona ma gęstszą konsystencję i jest zwykle trudna do wyczucia; rzadko obserwuje się splenomegalię.

Klasyczny objaw - zapalenie języka Huntera - objawia się pojawieniem się jasnoczerwonych obszarów zapalnych na języku, bardzo wrażliwych na przyjmowanie pokarmu i leki, zwłaszcza kwaśne, powodujące u pacjenta uczucie pieczenia i bólu. Obszary zapalne najczęściej lokalizują się wzdłuż krawędzi i na końcu języka, czasami jednak obejmują cały język („oparzenie języka”). Na języku często obserwuje się aftowe wysypki, a czasem pęknięcia. Zmiany takie mogą rozprzestrzeniać się na dziąsła, błonę śluzową policzka, podniebienie miękkie, a w rzadkich przypadkach na błonę śluzową gardła i przełyku. Następnie zjawiska zapalne ustępują i brodawki języka zanikają. Język staje się gładki i błyszczący („język lakierowany”).

Pacjenci mają kapryśny apetyt. Czasami pojawia się niechęć do jedzenia, zwłaszcza mięsa. Pacjenci skarżą się na uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, zwykle po jedzeniu.

Promienie rentgenowskie często ujawniają gładkość fałdów błony śluzowej żołądka i przyspieszoną ewakuację.

W gastroskopii stwierdza się zagnieżdżony, rzadziej całkowity zanik błony śluzowej żołądka. Charakterystycznym objawem jest obecność tzw. blaszek perłowych – błyszczących, lustrzanych obszarów zaniku błony śluzowej, zlokalizowanych głównie w fałdach błony śluzowej żołądka.

Analiza zawartości żołądka zwykle ujawnia achylię i zwiększoną zawartość śluzu. W rzadkich przypadkach wolny kwas solny i pepsyna są zawarte w małych ilościach. Od czasu wprowadzenia badania histaminy do praktyki klinicznej coraz częstsze są przypadki niedokrwistości złośliwej z konserwowanym wolnym kwasem solnym w soku żołądkowym.

Test Singera, czyli reakcja szczura na retikulocyty, daje zwykle wynik negatywny: sok żołądkowy pacjenta z niedokrwistością złośliwą podany szczurowi podskórnie nie powoduje wzrostu liczby retikulocytów, co świadczy o braku reakcji czynnik wewnętrzny (gastromukoproteina). Mukoproteina gruczołowa nie jest wykrywana nawet specjalnymi metodami badawczymi.

Struktura histologiczna błony śluzowej żołądka uzyskana w wyniku biopsji charakteryzuje się przerzedzeniem warstwy gruczołowej i zmniejszeniem samych gruczołów. Komórki główne i ciemieniowe ulegają zanikowi i są zastępowane przez komórki śluzowe.

Zmiany te są najbardziej widoczne w dnie żołądka, ale mogą dotyczyć całego żołądka. Konwencjonalnie wyróżnia się trzy stopnie atrofii błony śluzowej: w pierwszym stopniu obserwuje się prostą achlorhydrię, w drugim zanik pepsyny, w trzecim całkowitą achylię, w tym brak wydzielania gastromukoproteiny. W przypadku niedokrwistości złośliwej zwykle obserwuje się trzeci stopień atrofii, ale są wyjątki.

Achylia żołądkowa z reguły utrzymuje się podczas remisji, uzyskując w ten sposób pewną wartość diagnostyczną w tym okresie. Zapalenie języka może zniknąć w czasie remisji; jego wygląd zwiastuje zaostrzenie choroby.

Aktywność enzymatyczna gruczołów jelitowych i trzustki jest zmniejszona.

W okresach zaostrzenia choroby czasami obserwuje się zapalenie jelit z obfitym, intensywnie zabarwionym kałem, co jest spowodowane zwiększoną zawartością sterkobiliny – do 1500 mg w ilościach dziennych.

Z powodu anemii rozwija się stan beztlenowy organizmu, który wpływa przede wszystkim na układ krążenia i oddechowy. Funkcjonalna niewydolność mięśnia sercowego w niedokrwistości złośliwej jest spowodowana zaburzeniami odżywiania mięśnia sercowego i jego zwyrodnieniem tłuszczowym.

Elektrokardiogram wykazuje objawy niedokrwienia mięśnia sercowego – ujemny załamek T we wszystkich odprowadzeniach, niskie napięcie, poszerzenie zespołu komorowego. W okresie remisji elektrokardiogram przyjmuje normalny wygląd.

Temperatura w okresie nawrotu często wzrasta do 38°C lub więcej, ale częściej występuje stan podgorączkowy. Wzrost temperatury związany jest głównie z procesem wzmożonego rozpadu czerwonych krwinek.

Zmiany w układzie nerwowym są bardzo istotne pod względem diagnostycznym i prognostycznym. Podstawę patomorfologiczną zespołu nerwowego stanowi zwyrodnienie i stwardnienie tylnych i bocznych kolumn rdzenia kręgowego, czyli tzw. mieloza linowa. Obraz kliniczny tego zespołu składa się z połączenia spastycznego porażenia kręgosłupa i objawów tabetycznych. Do pierwszych należą: parapareza spastyczna ze wzmożonymi odruchami, klonus i odruchy patologiczne Babińskiego, Rossolimo, Bechterewa, Oppenheima. Objawy symulujące tabes dorsalis („pseudotabes”) obejmują: parestezje (uczucie pełzania, drętwienie kończyn dystalnych), ból obręczy barkowej, niedociśnienie i osłabienie odruchów aż do arefleksji, zaburzenia wibracji i głębokiej wrażliwości, ataksję czuciową i dysfunkcję narządów miednicy.

Czasami objawy uszkodzenia przewodu piramidowego lub tylne słupki rdzeń kręgowy; w tym drugim przypadku tworzony jest obraz przypominający zakładki. W najcięższych, rzadkich postaciach choroby rozwija się kacheksja z paraliżem, całkowitą utratą głębokiej wrażliwości, arefleksją, zaburzeniami troficznymi i zaburzeniami narządów miednicy (nasza obserwacja). Częściej spotykamy pacjentów z początkowymi objawami szpiku linowego, wyrażającymi się parestezjami, bólami korzeniowymi, łagodnymi zaburzeniami głębokiej wrażliwości, niepewnym chodem i niewielkim wzmożeniem odruchów ścięgnistych.

Rzadziej obserwowane są uszkodzenia nerwów czaszkowych, głównie wzrokowych, słuchowych i węchowych, skutkujące odpowiadającymi im objawami ze strony narządów zmysłów (utrata węchu, pogorszenie słuchu i wzroku). Charakterystycznym objawem jest mroczek centralny, któremu towarzyszy utrata wzroku i szybko zanikający pod wpływem leczenia witaminą B12 (S. M. Ryse). U pacjentów z niedokrwistością złośliwą dochodzi również do uszkodzenia neuronów obwodowych. Postać ta, określana jako polineurytyczna, spowodowana jest zmianami zwyrodnieniowymi różnych nerwów – kulszowego, pośrodkowego, łokciowego itp. lub poszczególnych gałęzi nerwowych.

Obserwuje się także zaburzenia psychiczne: urojenia, omamy, czasami zjawiska psychotyczne z nastrojami depresyjnymi lub maniakalnymi; Demencja występuje częściej w starszym wieku.

W okresie ciężkiego nawrotu choroby może wystąpić śpiączka (coma perniciosum) - utrata przytomności, spadek temperatury i ciśnienia krwi, duszność, wymioty, arefleksja, mimowolne oddawanie moczu. Nie ma ścisłego związku pomiędzy wystąpieniem objawów śpiączki a spadkiem liczby czerwonych krwinek. Czasami pacjenci z 10 jednostkami hemoglobiny we krwi nie zapadają w śpiączkę, ale czasami śpiączka rozwija się przy 20 lub więcej jednostkach hemoglobiny. W patogenezie śpiączki złośliwej główną rolę odgrywa szybkie tempo niedokrwistości, prowadzące do ciężkiego niedokrwienia i niedotlenienia ośrodków mózgu, w szczególności obszaru trzeciej komory (A. F. Korovnikov).

Ryż. 42. Hematopoeza i niszczenie krwi w złośliwej niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 (folianów).

Obraz krwi. W centrum obrazu klinicznego choroby znajdują się zmiany w układzie krwiotwórczym, prowadzące do rozwoju ciężkiej niedokrwistości (ryc. 42).

Następstwem upośledzonej hematopoezy szpiku kostnego jest rodzaj anemii, która w okresie nawrotu choroby osiąga niezwykle wysoki stopień: znane są obserwacje, gdy (z korzystnym wynikiem!) poziom hemoglobiny spadł do 8 jednostek (1,3 g%), a liczba czerwonych krwinek - do 140 000.

Bez względu na to, jak niski jest poziom hemoglobiny, liczba czerwonych krwinek spada jeszcze niżej, w wyniku czego wskaźnik barwy zawsze przekracza jeden, w ciężkich przypadkach osiągając 1,4-1,8.

Morfologicznym podłożem hiperchromii są duże, bogate w hemoglobinę erytrocyty – makrocyty i megaocyty. Ten ostatni osiąga średnicę 12-14 mikronów i inne, są końcowym produktem hematopoezy megaloblastycznej. Wierzchołek krzywej erytrocytometrycznej jest przesunięty w prawo od normy.

Objętość megacytu wynosi 165 μm 3 lub więcej, tj. 2 razy więcej niż objętość normocytu; W związku z tym zawartość hemoglobiny w każdym pojedynczym megalocytze jest znacznie wyższa niż normalnie. Megalocyty mają kształt nieco owalny lub eliptyczny; są intensywnie zabarwione i nie wykazują prześwitów centralnych (tab. 19, 20).

W okresie nawrotu obserwuje się zwyrodnieniowe formy erytrocytów - bazofilowo nakłute erytrocyty, schizocyty, poikilocyty i mikrocyty, erytrocyty z zachowanymi pozostałościami jądra w postaci ciał Jolly'ego, pierścieni Cabota itp., a także formy jądrowe - erytroblasty (megaloblasty). Częściej są to formy ortochromiczne z małym jądrem pyknotycznym (błędnie zwane „normoblastami”), rzadziej - megaloblasty polichromatofilne i bazofilne z jądrem o typowej budowie.

Liczba retikulocytów podczas zaostrzenia jest znacznie zmniejszona.

Pojawienie się retikulocytów we krwi w dużych ilościach zapowiada rychłą remisję.

Zmiany w białej krwi są nie mniej charakterystyczne dla niedokrwistości złośliwej. Podczas nawrotu niedokrwistości złośliwej obserwuje się leukopenię (do 1500 lub mniej), neutropenię, eozynopenię lub aneozynofilię, abasofilię i monopenię. Wśród komórek serii neutrofili obserwuje się „przesunięcie w prawo” wraz z pojawieniem się osobliwych gigantycznych form wielosegmentowych zawierających do 8-10 segmentów jądrowych. Wraz z przesunięciem neutrofili w prawo obserwuje się również przesunięcie w lewo wraz z pojawieniem się metamielocytów i mielocytów. Wśród monocytów występują młode formy - monoblasty. Limfocyty w niedokrwistości złośliwej nie zmieniają się, ale ich odsetek wzrasta (limfocytoza względna).

Tabela 19. Niedokrwistość złośliwa. Obraz krwi w ciężkim nawrocie choroby. W polu widzenia widoczne megaloblasty różnych generacji, megaloblasty, erytrocyty z pochodnymi jądrowymi (pierścienie Cabota, ciałka Jolly'ego) oraz punktacja bazofilna, charakterystyczny wielosegmentowy neutrofil.

Tabela 20. Niedokrwistość złośliwa. Obraz krwi jest w remisji. Makroanizocytoza erytrocytów, neutrofile wielosegmentowe.

Liczba płytek krwi w okresie zaostrzenia jest nieznacznie zmniejszona. W niektórych przypadkach obserwuje się trombocytopenię - do 30 000 lub mniej. Płytki krwi mogą mieć nietypowy rozmiar; ich średnica sięga 6 mikronów lub więcej (tzw. megapłytka); Występują także formy zwyrodnieniowe. Małopłytkowości w niedokrwistości złośliwej zwykle nie towarzyszy zespół krwotoczny. Tylko w rzadkich przypadkach obserwuje się zjawisko krwawienia.

Hematopoeza szpiku kostnego. Obraz hematopoezy szpiku kostnego w niedokrwistości złośliwej jest bardzo dynamiczny (ryc. 43, a, b; tabela 21, 22).

W okresie zaostrzenia choroby nakłucie szpiku kostnego makroskopowo wydaje się obfite, jaskrawoczerwone, co kontrastuje z bladym, wodnistym wyglądem krwi obwodowej. Zwiększa się całkowita liczba jądrzastych elementów szpiku kostnego (mielokaryocytów). Stosunek leukocytów do erytroblastów leuco/erythro zamiast 3:1-4:1 zwykle staje się równy 1:2, a nawet 1:3; dlatego istnieje absolutna przewaga erytroblastów.

Ryż. 43. Hematopoeza w niedokrwistości złośliwej.

a - punktowy szpik kostny pacjenta z niedokrwistością złośliwą przed leczeniem. Erytropoeza zachodzi zgodnie z typem megaloblastycznym; b - punktacja szpiku kostnego tego samego pacjenta w 4. dniu leczenia ekstraktem z wątroby (doustnie). Erytropoeza zachodzi zgodnie z typem makronormoblastycznym.

W ciężkich przypadkach u nieleczonych pacjentów ze śpiączką złośliwą erytropoeza zachodzi całkowicie według typu megaloblastycznego. Istnieją również tak zwane retikulomegaloblasty - komórki typu siatkowego o nieregularnym kształcie, z szeroką bladoniebieską protoplazmą i jądrem o delikatnej budowie komórkowej, umiejscowionym nieco ekscentrycznie. Najwyraźniej megaloblasty w niedokrwistości złośliwej mogą pochodzić zarówno z hemocytoblastów (poprzez stadium erytroblastów), jak i z komórek siatkowatych (powrót do embrionalnej erytropoezy angioblastycznej).

Zależności ilościowe pomiędzy megaloblastami o różnym stopniu dojrzałości (lub różnym „wieku”) są bardzo zmienne. Przewaga promegaloblastów i bazofilnych megaloblastów w punkcie mostkowym tworzy obraz „niebieskiego” szpiku kostnego. Natomiast przewaga w pełni zhemoglobizowanych, oksyfilnych megaloblastów sprawia wrażenie „czerwonego” szpiku kostnego.

Cechą charakterystyczną komórek megaloblastycznych jest wczesna hemoglobinizacja ich cytoplazmy przy zachowaniu delikatnej struktury jądra. Cechą biologiczną megaloblastów jest anaplazja, tj. utrata przez komórkę jej wrodzonej zdolności do normalnego, zróżnicowanego rozwoju i ostatecznej transformacji w erytrocyt. Tylko niewielka część megaloblastów dojrzewa do końcowego etapu swojego rozwoju i przekształca się w megalocyty bezjądrowe.

Tabela 21. Megaloblasty w szpiku kostnym w niedokrwistości złośliwej (mikrofotografia kolorowa).

Tabela 22. Niedokrwistość złośliwa w zaawansowanym stadium choroby (szpik kostny punktowany).

Poniżej na godzinie 7 znajduje się promielocyt, na godzinie 5 charakterystyczny hipersegmentowany neutrofil. Wszystkie pozostałe komórki to megaloblasty w różnych fazach rozwoju, począwszy od bazofilnego promegaloblastu z jąderkami (na godzinie 6), a kończąc na megaloblastach ortochromicznych z jądrem pyknotycznym (na godzinie 11). Wśród megaloblastów mitozy wytwarzają komórki dwu- i trójjądrowe.

Anaplazja komórkowa w niedokrwistości złośliwej ma cechy wspólne z anaplazją komórkową w nowotworach złośliwych i białaczce. Podobieństwo morfologiczne do komórek blastoma jest szczególnie widoczne w wielojądrzastych, „potwornych” megaloblastach. Badanie porównawcze cech morfologicznych i biologicznych megaloblastów w niedokrwistości złośliwej, hemocytoblastów w białaczce i komórek nowotworowych w nowotworach złośliwych doprowadziło nas do idei możliwej wspólności mechanizmów patogenetycznych w tych chorobach. Istnieją podstawy, aby sądzić, że zarówno białaczka, jak i nowotwory złośliwe, takie jak anemia złośliwa, powstają w warunkach niedoboru specyficznych czynników niezbędnych do prawidłowego rozwoju komórek organizmu.

Megaloblasty są morfologicznym wyrazem swoistej „dystrofii” czerwonych komórek jądrowych, którym „brakuje” specyficznego czynnika dojrzewania - witaminy B 12. Nie wszystkie komórki czerwonego rzędu są anaplastyczne w takim samym stopniu, jak niektóre komórki; forma komórek przejściowych między normo- i megaloblastami; są to tak zwane makronormoblasty. Komórki te, które stwarzają szczególne trudności w różnicowaniu, zwykle znajdują się w początkowej fazie remisji. W miarę postępu remisji na pierwszy plan wysuwają się normoblasty, a komórki serii megaloblastycznej schodzą na dalszy plan i całkowicie znikają.

Leukopoeza podczas zaostrzenia charakteryzuje się opóźnieniem dojrzewania granulocytów i obecnością gigantycznych metamielocytów i neutrofili wielojądrzastych, których wielkość jest 2 razy większa niż normalnych neutrofili.

Podobne zmiany - zaburzenia dojrzewania i wyraźny polimorfizm jądrowy - obserwuje się także w komórkach olbrzymich szpiku kostnego. Zarówno w niedojrzałych megakariocytach, jak i w „przejrzałych”, polimorficznych formach, procesy tworzenia i uwalniania płytek krwi są zakłócane. Megaloblastoza, wielosegmentowe neutrofile i zmiany megakariocytów są zależne od tej samej przyczyny. Powodem jest niedobór specyficznego czynnika krwiotwórczego – witaminy B12.

Hematopoeza szpiku kostnego w fazie remisji hematologicznej, przy braku zespołu anemicznego, przebiega zgodnie z typem normalnym (normoblastycznym).

Wzmożony rozkład erytrocytów, czyli erytrorrheksja, zachodzi w całym układzie retikulohistiocytarnym, w tym w samym szpiku kostnym, gdzie część erytromegaloblastów zawierających hemoglobinę ulega procesowi kario- i cytoreksji, w wyniku czego powstają fragmenty erytrocytów – schizocyty. Te ostatnie częściowo dostają się do krwi, częściowo są wychwytywane przez fagocytarne komórki siatkowe - makrofagi. Wraz ze zjawiskami erytrofagii w narządach stwierdza się znaczne nagromadzenie pigmentu zawierającego żelazo - hemosyderyny, pochodzącej z hemoglobiny zniszczonych czerwonych krwinek.

Wzmożony rozpad erytrocytów nie daje podstaw do uznania niedokrwistości złośliwej za niedokrwistość hemolityczną (jak przypuszczali starsi autorzy), gdyż erytrorrheksja występująca w samym szpiku kostnym jest spowodowana wadliwą hematopoezą i ma charakter wtórny.

Głównymi objawami wzmożonego rozpadu erytrocytów w niedokrwistości złośliwej są żółtaczkowe zabarwienie powłok i błon śluzowych, powiększenie wątroby i śledziony, intensywnie zabarwiona złocista surowica krwi ze zwiększoną zawartością bilirubiny „pośredniej”, stała obecność urobiliny w moczu i plejochromia żółci i kału ze znacznym wzrostem zawartości sterkobiliny w jarmużu.

Anatomia patologiczna. Dzięki sukcesom współczesnej terapii niedokrwistość złośliwa w tym odcinku jest obecnie bardzo rzadka. Podczas sekcji zwłok zauważa się niedokrwistość wszystkich narządów przy jednoczesnym zachowaniu tkanki tłuszczowej. Stwierdza się naciek tłuszczowy w mięśniu sercowym („sercu tygrysim”), nerkach i wątrobie, w tej ostatniej stwierdza się także centralną martwicę tłuszczową zrazików.

W wątrobie, śledzionie, szpiku kostnym, węzłach chłonnych, zwłaszcza zaotrzewnowych, stwierdza się znaczne odkładanie drobnoziarnistego żółto-brązowego pigmentu - hemosyderyny, która daje pozytywną reakcję na żelazo. Hemosyderoza jest bardziej widoczna w komórkach Kupffera wzdłuż obrzeży płatków wątrobowych, natomiast w śledzionie i szpiku kostnym hemosyderoza jest znacznie mniej wyraźna, a czasami w ogóle nie występuje (w przeciwieństwie do tego, co obserwuje się w przypadku prawdziwej niedokrwistości hemolitycznej). Dużo żelaza odkłada się w krętych kanalikach nerkowych.

Bardzo charakterystyczne są zmiany w narządach trawiennych. Brodawki języka są zanikowe. Podobne zmiany można zaobserwować w błonie śluzowej gardła i przełyku. W żołądku wykrywa się zanik błony śluzowej i jej gruczołów - anadenia. Podobny proces zanikowy zachodzi w jelitach.

W ośrodkowym układzie nerwowym, głównie w tylnych i bocznych kolumnach rdzenia kręgowego, obserwuje się zmiany zwyrodnieniowe zwane stwardnieniem złożonym lub szpikem linowym. Rzadziej w rdzeniu kręgowym stwierdza się ogniska niedokrwienne z martwiczym zmiękczeniem tkanki nerwowej. Opisano martwicę i ogniska proliferacji glejowej w korze mózgowej.

Typowym objawem niedokrwistości złośliwej jest szkarłatnoczerwony, soczysty szpik kostny, który ostro kontrastuje z ogólną bladością powłok i anemią wszystkich narządów. Czerwony szpik kostny występuje nie tylko w kościach płaskich i nasadach kości długich, ale także w trzonie tych ostatnich. Wraz z rozrostem szpiku kostnego obserwuje się pozaszpikowe ogniska hematopoezy (nagromadzenie erytroblastów i megaloblastów) w miazdze śledziony, wątrobie i węzłach chłonnych. Elementy retikulohistiocytowe w narządach krwiotwórczych i pozaszpikowe ogniska hematopoezy wykazują zjawisko erytrofagocytozy.

Uznana przez poprzednich autorów możliwość przejścia niedokrwistości złośliwej w stan aplastyczny jest obecnie zaprzeczana. Wyniki badań przekrojowych szpiku czerwonego wskazują, że hematopoeza utrzymuje się do ostatniej chwili życia pacjenta. Śmiertelny wynik nie następuje z powodu anatomicznej aplazji narządu krwiotwórczego, ale z powodu faktu, że funkcjonalnie wadliwa hematopoeza megaloblastyczna nie jest w stanie zapewnić organizmowi niezbędnych procesów oddychania tlenowego niezbędnym minimum czerwonych krwinek.

Etiologia i patogeneza. Ponieważ Biermer zidentyfikował niedokrwistość „złośliwą” jako niezależną chorobę, uwagę klinicystów i patologów zwrócił fakt, że przy tej chorobie stale obserwuje się achylię żołądka (która według najnowszych danych okazała się oporna na histaminę), a zanik błony śluzowej żołądka występuje w odcinkach ( anadenia ventriculi). Naturalnie istniała chęć ustalenia związku między stanem przewodu pokarmowego a rozwojem anemii.

Według współczesnych koncepcji zespół anemii złośliwej należy uważać za przejaw endogennego niedoboru witaminy B12.

Bezpośredni mechanizm anemii w chorobie Addisona-Biermera polega na tym, że na skutek niedoboru witaminy B12 dochodzi do zaburzenia metabolizmu nukleoprotein, co prowadzi do zaburzenia procesów mitotycznych w komórkach krwiotwórczych, zwłaszcza w erytroblastach szpiku kostnego. Powolne tempo erytropoezy megaloblastycznej spowodowane jest zarówno spowolnieniem procesów mitotycznych, jak i zmniejszeniem liczby samych mitoz: zamiast trzech mitoz charakterystycznych dla erytropoezy normoblastycznej, erytropoeza megaloblastyczna zachodzi z jedną mitozą. Oznacza to, że podczas gdy jeden pronormoblast wytwarza 8 czerwonych krwinek, jeden promegaloblast wytwarza tylko 2 czerwone krwinki.

Rozpad wielu zhemogloblastyzowanych megaloblastów, które nie miały czasu na „denukleację” i przekształcenie się w erytrocyty, wraz z ich powolnym różnicowaniem („przerwanie erytropoezy”) jest główną przyczyną tego, że procesy hematopoezy nie kompensują rozwijają się procesy niszczenia krwi i anemia, czemu towarzyszy zwiększone gromadzenie się niewykorzystanych produktów rozkładu hemoglobiny.

To ostatnie potwierdzają dane z oznaczania cyklu żelaza (przy użyciu izotopów promieniotwórczych), a także zwiększone wydalanie barwników krwi - urobiliny itp.

W związku z bezdyskusyjnie stwierdzonym „niedoborowym” endogennym niedoborem witamin w niedokrwistości złośliwej, dominujące dotychczas poglądy na temat znaczenia zwiększonego rozpadu czerwonych krwinek w tej chorobie uległy radykalnej rewizji.

Jak wiadomo, niedokrwistość złośliwą sklasyfikowano jako niedokrwistość hemolityczną, a erytropoezę megaloblastyczną uznawano za reakcję szpiku kostnego na wzmożony rozpad czerwonych krwinek. Jednak teoria hemolityczna nie została potwierdzona ani w eksperymencie, ani w klinice, ani w praktyce medycznej. Żadnemu eksperymentatorowi nie udało się uzyskać zdjęć niedokrwistości złośliwej po zatruciu zwierząt jądrem hemolitycznym. Niedokrwistości typu hemolitycznego, ani w eksperymencie, ani w klinice, towarzyszy reakcja megaloblastyczna szpiku kostnego. Wreszcie, próby leczenia niedokrwistości złośliwej poprzez splenektomię w celu ograniczenia rozpadu czerwonych krwinek również zakończyły się niepowodzeniem.

Zwiększone wydalanie barwników w niedokrwistości złośliwej tłumaczy się nie tyle zniszczeniem nowo powstałych czerwonych krwinek w krążącej krwi, ale rozpadem megaloblastów i megacytów zawierających hemoglobinę jeszcze przed ich uwolnieniem do krwi obwodowej, tj. w szpiku kostnym i ogniskach hematopoezy pozaszpikowej. Założenie to potwierdza fakt, że odkryliśmy zwiększoną erytrofagocytozę w szpiku kostnym pacjentów z niedokrwistością złośliwą. Zwiększoną zawartość żelaza w surowicy krwi stwierdzaną w okresie nawrotu niedokrwistości złośliwej można wytłumaczyć głównie upośledzonym wykorzystaniem żelaza, gdyż w okresie remisji zawartość żelaza we krwi wraca do normy.

Oprócz zwiększonego odkładania się w tkankach pigmentu zawierającego żelazo – hemosyderyny oraz zwiększonej zawartości barwników bezżelazowych (bilirubiny, urobiliny) we krwi, soku dwunastniczym, moczu i kale, u pacjentów z niedokrwistością złośliwą W surowicy krwi, moczu i szpiku kostnym stwierdza się zwiększoną ilość porfiryny i niewielkie ilości hematyny. Porfirynemię i hematynemię tłumaczy się niedostatecznym wykorzystaniem barwników krwi przez narządy krwiotwórcze, w wyniku czego barwniki te krążą we krwi i są wydalane z organizmu z moczem.

Megaloblasty (megalocyty) w niedokrwistości złośliwej, a także megaloblasty embrionalne (megalocyty) są niezwykle bogate w porfirynę i nie mogą być pełnymi nośnikami tlenu w takim samym stopniu jak normalne czerwone krwinki. Wniosek ten jest zgodny z ustalonym faktem zwiększonego zużycia tlenu przez megaloblastyczny szpik kostny.

Teoria genezy niedokrwistości złośliwej B12-awitaminozy, ogólnie przyjęta przez współczesną hematologię i kliniki, nie wyklucza roli dodatkowych czynników przyczyniających się do rozwoju niedokrwistości, w szczególności jakościowej niższości makromegalocytów i ich „fragmentów” - poikilocytów, schizocytów i „kruchość” ich obecności w krwi obwodowej. Z obserwacji wielu autorów wynika, że ​​50% krwinek czerwonych przetoczonych od pacjenta z niedokrwistością złośliwą do zdrowego biorcy pozostaje we krwi tego ostatniego przez 10–12–18–30 dni. Maksymalna długość życia erytrocytów w okresie zaostrzenia niedokrwistości złośliwej wynosi od 27 do 75 dni, a więc 2-4 razy mniej niż normalnie. Wreszcie pewne (bynajmniej nie podstawowe) znaczenie mają słabo wyrażone właściwości hemolityczne osocza pacjentów z niedokrwistością złośliwą, o czym świadczą obserwacje erytrocytów od zdrowych dawców przetaczanych pacjentom z niedokrwistością złośliwą i ulegających przyspieszonemu rozkładowi we krwi biorców (Hamilton i współpracownicy, Yu. M. Bala).

Patogeneza szpiku linowego, a także zespołu anemii złośliwej jest związana ze zmianami zanikowymi w błonie śluzowej żołądka, prowadzącymi do niedoboru kompleksu witamin z grupy B.

Obserwacje kliniczne, które wykazały korzystny wpływ stosowania witaminy B12 w leczeniu szpiku linowego, pozwalają rozpoznać zespół nerwowy w chorobie Biermera (wraz z zespołem anemicznym) jako przejaw niedoboru witaminy B12 w organizmie.

Kwestię etiologii choroby Addisona-Birmera należy w dalszym ciągu uważać za nierozstrzygniętą.

Według współczesnych poglądów choroba Addisona-Biermera jest chorobą charakteryzującą się wrodzoną gorszością aparatu gruczołowego dna żołądka, która objawia się wraz z wiekiem w postaci przedwczesnej inwolucji gruczołów wytwarzających gastromukoproteinę, niezbędną do asymilacji witaminy B12. .

Nie mówimy o zanikowym zapaleniu żołądka (zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka), ale o zaniku żołądka (atrofia gastrica). Morfologicznym podłożem tego osobliwego procesu dystroficznego jest zagnieżdżony, rzadko rozproszony zanik, obejmujący głównie gruczoły dna dna żołądka (anadenia ventriculi). Zmiany te, tworzące znane patologom ubiegłego wieku „plamy perłowe”, wykrywane są dożylnie podczas badania gastroskopowego (patrz wyżej) lub podczas biopsji błony śluzowej żołądka.

Na uwagę zasługuje koncepcja autoimmunologicznej genezy zaniku żołądka w niedokrwistości złośliwej, wysunięta przez wielu autorów (Taylor, 1959; Roitt i wsp., 1964). Koncepcję tę potwierdza wykrycie w surowicy krwi większości pacjentów z niedokrwistością złośliwą swoistych przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym i głównym gruczołów żołądkowych, które przejściowo zanikają pod wpływem kortykosteroidów, a także dane immunofluorescencyjne wykazujące obecność przeciwciał utrwalonych w cytoplazmie komórek okładzinowych.

Uważa się, że autoprzeciwciała skierowane przeciwko komórkom żołądka odgrywają rolę patogenetyczną w rozwoju zaniku błony śluzowej żołądka i w konsekwencji zaburzeń jej funkcji wydzielniczej.

W badaniu mikroskopowym pobranej błony śluzowej żołądka stwierdzono w tej ostatniej znaczny naciek limfoidalny, co uważa się za dowód udziału komórek immunokompetentnych w wywołaniu narządowo specyficznego autoimmunologicznego procesu zapalnego z późniejszym zanikiem błony śluzowej żołądka.

Pod tym względem na uwagę zasługuje częstość występowania kombinacji obrazu histologicznego zaniku i nacieku limfoidalnego błony śluzowej żołądka, charakterystycznej dla niedokrwistości złośliwej Birmera, z limfoidalnym zapaleniem tarczycy Hashimoto. Co więcej, u zmarłych pacjentów z niedokrwistością Birmera często występują (w czasie sekcji zwłok) objawy zapalenia tarczycy.

O podobieństwie immunologicznym niedokrwistości Biermera i choroby Hashimoto świadczy fakt, że we krwi pacjentów z niedokrwistością Biermera wykryto przeciwciała przeciwtarczycowe, a u pacjentów z uszkodzeniem błony śluzowej żołądka z drugiej strony przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka. Tarczyca. Według Irvine i wsp. (1965) przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym żołądka stwierdza się u 25% pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto (u tych samych pacjentów przeciwciała przeciwtarczycowe stwierdza się w 70% przypadków).

Interesujące są również wyniki badań krewnych pacjentów z niedokrwistością Birmera: według różnych autorów przeciwciała przeciwko komórkom wyściółki błony śluzowej żołądka i komórkom tarczycy, a także naruszenie wydzielania i adsorpcji ( w odniesieniu do witaminy B 12) funkcje żołądka obserwuje się u nie mniej niż 20% krewnych pacjentów z niedokrwistością złośliwą Birmera.

Według najnowszych badań przeprowadzonych metodą radiodyfuzji na 19 pacjentach z niedokrwistością złośliwą, grupa amerykańskich badaczy stwierdziła istnienie w surowicy krwi wszystkich pacjentów przeciwciał, które albo „blokują” czynnik wewnętrzny, albo wiążą oba czynnik wewnętrzny (IF ) i kompleks CF+ AT 12.

Przeciwciała anty-HF wykryto także w soku żołądkowym i ślinie pacjentów z niedokrwistością Birmera.

Przeciwciała stwierdza się także we krwi niemowląt (do 3 tygodnia życia) urodzonych przez matki z niedokrwistością złośliwą, które miały we krwi przeciwciała anty-HF.

W dziecięcych postaciach niedokrwistości z niedoboru witaminy B12, przebiegającej z nienaruszoną błoną śluzową żołądka, ale z upośledzoną produkcją czynnika wewnętrznego (patrz poniżej), w około 40% przypadków wykrywa się przeciwciała przeciwko temu ostatniemu (przeciwciała przeciw HF).

Przeciwciała nie są wykrywane w niedokrwistości złośliwej u dzieci, która występuje z powodu upośledzonego wchłaniania witaminy B 12 na poziomie jelitowym.

W świetle powyższych danych głęboka patogeneza niedokrwistości Biermera z niedoboru witaminy B12 wydaje się być konfliktem autoimmunologicznym.

Schematycznie występowanie zespołu neuroanemicznego (niedoboru witaminy B12) w chorobie Addisona-Biermera można przedstawić w następujący sposób.

Szczególnego rozważenia wymaga kwestia związku niedokrwistości złośliwej z rakiem żołądka. To pytanie od dawna przyciąga uwagę badaczy. Już od pierwszych opisów anemii złośliwej wiadomo, że choroba ta często łączy się z nowotworami złośliwymi żołądka.

Według statystyk amerykańskich (cytowanych przez Wintrobe) rak żołądka występuje u 12,3% (w 36 z 293 przypadków) zmarłych na anemię złośliwą w wieku powyżej 45 lat. Według podsumowujących danych zebranych przez A.V. Melnikova i N.S. Timofeeva częstość występowania raka żołądka u pacjentów z niedokrwistością złośliwą, ustalona na podstawie materiałów klinicznych, radiologicznych i przekrojowych, wynosi 2,5%, tj. około 8 razy więcej niż w populacji ogólnej (0,3%). Według tych samych autorów częstość występowania raka żołądka u osób z niedokrwistością złośliwą jest 2-4 razy większa niż u osób w tym samym wieku, które nie cierpią na anemię.

Na uwagę zasługuje wzrost zachorowań na raka żołądka u pacjentów z niedokrwistością złośliwą ostatnie lata, co należy tłumaczyć wydłużeniem życia pacjentów (dzięki skutecznej terapii Bia) i postępującą restrukturyzacją błony śluzowej żołądka. W większości przypadków są to pacjenci z niedokrwistością złośliwą, u których rozwija się rak żołądka. Nie należy jednak tracić z oczu możliwości, że sam rak żołądka czasami daje obraz anemii złośliwej. Jednocześnie nie jest konieczne, jak sugerują niektórzy autorzy, aby nowotwór uderzał w dno żołądka, choć lokalizacja guza w tej części ma z pewnością znaczenie „pogarszające”. Według S. A. Reinberga spośród 20 pacjentów, u których współwystępował rak żołądka i niedokrwistość złośliwa, tylko u 4 guz był zlokalizowany w okolicy sercowej i podsercowej; u 5 stwierdzono guz w jamie brzusznej, u 11 - w trzonie żołądka. W każdym miejscu raka żołądka może rozwinąć się obraz złośliwej anemii, któremu towarzyszy rozlany zanik błony śluzowej obejmujący gruczoły dna żołądka. Zdarzają się przypadki, gdy rozwinięty obraz krwi z anemią złośliwą był jedynym objawem raka żołądka (podobny przypadek opisaliśmy my) 1 .

Należy wziąć pod uwagę objawy podejrzane o rozwój raka żołądka u pacjenta z niedokrwistością złośliwą, po pierwsze, zmianę rodzaju niedokrwistości z hiperchromicznej na normochromiczną, po drugie, rozwój oporności pacjenta na terapię witaminą B12, po trzecie, pojawienie się nowych zmian objawy nietypowe dla niedokrwistości złośliwej jako takie: utrata apetytu, utrata masy ciała. Pojawienie się tych objawów obliguje lekarza do natychmiastowego zbadania pacjenta w kierunku możliwego blastoma żołądka.

Należy podkreślić, że nawet negatywny wynik badania RTG żołądka nie gwarantuje braku nowotworu.

Dlatego też w przypadku występowania nawet niewielkich objawów klinicznych i hematologicznych, które budzą uzasadnione podejrzenie rozwoju blastoma, należy rozważyć interwencję chirurgiczną – próbną laparotomię – zgodnie ze wskazaniami.

Prognoza. Zaproponowana w 1926 roku terapia wątroby i nowoczesne leczenie witaminą B i2 radykalnie zmieniły przebieg choroby, która utraciła swoją „złośliwość”. Teraz śmierć niedokrwistość złośliwa, która występuje podczas głodu tlenu w organizmie (anoksja) w śpiączce, występuje bardzo rzadko. Choć nie wszystkie objawy choroby ustępują w trakcie remisji, to jednak utrzymująca się remisja krwi, która następuje w wyniku systematycznego stosowania leków przeciwanemicznych, jest w rzeczywistości równoznaczna z praktycznym wyzdrowieniem. Zdarzają się przypadki całkowitego i ostatecznego wyzdrowienia, szczególnie u pacjentów, u których nie rozwinął się jeszcze zespół nerwowy.

Leczenie. Po raz pierwszy Minot i Murphy (1926) opisali wyleczenie 45 pacjentów z niedokrwistością złośliwą za pomocą specjalnej diety bogatej w surową wątrobę cielęcą. Najbardziej aktywna była niskotłuszczowa wątroba cielęca, dwukrotnie rozdrobniona i przepisywana pacjentowi w dawce 200 g dziennie na 2 godziny przed posiłkiem.

Wielkim osiągnięciem w leczeniu anemii złośliwej było wyprodukowanie skutecznych ekstraktów z wątroby. Spośród pozajelitowo podawanych ekstraktów z wątroby najbardziej znany był radziecki kampolon, ekstrahowany z wątroby bydlęcej i produkowany w ampułkach 2 ml. W związku z doniesieniami o przeciwanemicznym działaniu kobaltu stworzono koncentraty wątrobowe wzbogacone kobaltem. Podobny radziecki lek, antyaneminę, z powodzeniem stosowano w krajowych klinikach w leczeniu pacjentów z niedokrwistością złośliwą. Dawka antianeminy wynosi od 2 do 4 ml domięśniowo dziennie, aż do uzyskania remisji hematologicznej. Praktyka wykazała, że ​​jednorazowe podanie dużej dawki Campolonu w 12-20 ml (tzw. „wstrzyknięcie Campolone”) jest w efekcie równoznaczne z pełną serią zastrzyków tego samego leku, 2 ml dziennie.

Według współczesnych badań, specyfika działania leków wątrobowych w niedokrwistości złośliwej wynika z zawartości w nich witaminy krwiotwórczej (B12). Dlatego podstawą standaryzacji leków przeciwanemicznych jest ilościowa zawartość witaminy B12 w mikrogramach lub gamma na 1 ml. Campolon różnych serii zawiera od 1,3 do 6 µg/ml, antyanemina – 0,6 µg/ml witaminy B12.

W związku z produkcją syntetycznego kwasu foliowego, ten ostatni był stosowany w leczeniu anemii złośliwej. Przepisywany doustnie lub pozajelitowo w dawce 30-60 mg lub większej (maksymalnie do 120-150 mg na osobę), kwas foliowy powoduje szybki początek remisji u pacjenta z niedokrwistością złośliwą. Jednak negatywną właściwością kwasu foliowego jest to, że prowadzi on do zwiększonego spożycia witaminy B12 przez tkanki. Według niektórych danych kwas foliowy nie zapobiega rozwojowi szpiku linowego, a przy długotrwałym stosowaniu wręcz go wspomaga. Dlatego też nie stosowano kwasu foliowego w leczeniu niedokrwistości Addisona-Biermera.

Obecnie, w związku z wprowadzeniem do powszechnej praktyki witaminy B12, powyższe środki w leczeniu anemii złośliwej, stosowane przez 25 lat (1925-1950), straciły na znaczeniu.

Najlepszy efekt patogenetyczny w leczeniu niedokrwistości złośliwej uzyskuje się po podaniu pozajelitowym (domięśniowym, podskórnym) witaminy B12. Należy rozróżnić terapię nasycającą, czyli „terapię uderzeniową”, prowadzoną w okresie zaostrzenia, od „terapii podtrzymującej”, prowadzonej w okresie remisji.

Terapia nasycająca. Początkowo, w oparciu o dzienne zapotrzebowanie człowieka na witaminę B12, które ustalono na 2-3 mcg, proponowano podawanie stosunkowo małych dawek witaminy B12 – 15 dziennie lub 30 co 1-2 dni. Jednocześnie uważano, że wprowadzanie dużych dawek jest niewłaściwe ze względu na fakt, że większość witaminy B12 otrzymanej w ilościach przekraczających 30 jest wydalana z organizmu z moczem. Kolejne badania wykazały jednak, że zdolność wiązania witaminy B12 przez osocze (zależna głównie od zawartości  -globuliny) oraz stopień wykorzystania witaminy B12 różnią się w zależności od zapotrzebowania organizmu na witaminę B12, czyli od stopień niedoboru witaminy B12 w tkankach. Według Ungleya normalna zawartość witaminy B12 w tym ostatnim wynosi 1000-2000  (0,1-0,2 g), z czego połowa znajduje się w wątrobie.

Według Mollina i Rossa, przy ciężkim niedoborze witaminy B12 w organizmie, objawiającym się klinicznie obrazem szpiku linowego, po wstrzyknięciu 1000  witaminy B12, 200-300  zostaje zatrzymane w organizmie .

Doświadczenie kliniczne wykazało, że chociaż małe dawki witaminy B12 praktycznie prowadzą do poprawy klinicznej i przywrócenia prawidłowej (lub prawie normalnej) liczby krwinek, to w dalszym ciągu są one niewystarczające, aby przywrócić tkankowe rezerwy witaminy B12. Niedosycenie organizmu witaminą B12 objawia się zarówno znaną niższością remisji klinicznej i hematologicznej (utrzymanie się resztkowych zjawisk zapalenia języka, a zwłaszcza zjawisk neurologicznych, makrocytoza erytrocytów), jak i tendencją do wczesnych nawrotów choroby. Z powyższych powodów stosowanie małych dawek witaminy B12 uważa się za niewłaściwe. W celu wyeliminowania niedoborów witaminy B12 w okresie zaostrzenia niedokrwistości złośliwej obecnie proponuje się stosowanie średnich - 100-200  i dużych - 500-1000  - dawki witaminy B12.

Praktycznie w leczeniu zaostrzenia niedokrwistości złośliwej można zalecić zastrzyki witaminy B12 w ilości 100-200  codziennie przez pierwszy tydzień (przed wystąpieniem przełomu retikulocytowego), a następnie co drugi dzień aż do wystąpienia remisji hematologicznej. Średnio w trakcie leczenia trwającego 3-4 tygodnie dawka witaminy B12 wynosi 1500-3000  .

W przypadku szpiku linowego wskazane są większe (wstrząsowe) dawki witaminy B12 - 500-1000  dziennie lub co drugi dzień przez 10 dni, a następnie 1-2 razy w tygodniu, aż do uzyskania trwałego efektu terapeutycznego - ustąpienia wszystkich objawów neurologicznych objawy.

Pozytywne wyniki – wyraźną poprawę u 11 z 12 chorych na szpik kostny (i u 8 chorych z przywróceniem zdolności do pracy) – uzyskał L. I. Yavorkovsky po endlubicznym podaniu witaminy B12 w dawce 15-200 mcg Z w odstępach 4-10 dni, łącznie do 840 mcg na cykl leczenia . Biorąc pod uwagę możliwość powikłań, w tym ciężki zespół opon mózgowo-rdzeniowych (bóle głowy, nudności, sztywność karku, gorączka), wskazania do endolubnego podawania witaminy B12 należy ograniczyć wyłącznie do ciężkich przypadków szpiku linowego. Inne stosowane w niedawnej przeszłości metody leczenia mielozy linowo-linowej: diatermia kręgosłupa, surowy żołądek wieprzowy w dużych dawkach (300-400 g dziennie), witamina B1 50-100 mg dziennie - straciły obecnie na znaczeniu, z wyjątkiem witaminy B1, zalecany przy schorzeniach neurologicznych, szczególnie w tzw. postaci wielonerwowej.

Czas trwania leczenia witaminą B12 w szpiku linowym wynosi zwykle 2 miesiące. Dawka kursowa witaminy B12 wynosi od 10 000 do 25 000  .

Aby uzyskać stabilną remisję, Chevallier zalecał długotrwałe leczenie witaminą B12 w ogromnych dawkach (500-1000 dziennie) aż do uzyskania najwyższej liczby czerwonych krwinek (hemoglobina – 100 jednostek, czerwone krwinki – ponad 5 000 000).

W związku z długotrwałym stosowaniem ogromnych dawek witaminy B12 pojawia się pytanie o możliwość wystąpienia hiperwitaminozy B12. Problem ten został rozwiązany negatywnie ze względu na szybkie usuwanie witaminy B12 z organizmu. Zgromadzone bogactwo doświadczeń klinicznych potwierdza, że ​​nawet przy długotrwałym stosowaniu nie występują oznaki przesycenia organizmu witaminą B12.

Doustne podanie witaminy B12 jest skuteczne w połączeniu z jednoczesnym podaniem żołądkowego czynnika przeciwanemicznego – gastromukoproteiny. Korzystne wyniki uzyskano w leczeniu pacjentów z niedokrwistością złośliwą poprzez doustne podawanie preparatów tabletkowych zawierających witaminę B12 w połączeniu z gastromukoproteiną.

W szczególności pozytywne wyniki odnotowano podczas stosowania krajowego leku mucovit (lek był wytwarzany w tabletkach zawierających 0,2 g gastromukoproteiny z błony śluzowej odźwiernikowej części dolnej części żołądka i 200 lub 500 mcg witaminy B12).

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o pozytywnych wynikach leczenia pacjentów z niedokrwistością złośliwą witaminą B12 podawaną doustnie w dawce co najmniej 300  dziennie bez czynnika wewnętrznego. W tym przypadku można spodziewać się, że wchłonie się nawet 10% podanej witaminy B12, czyli około 30  , wystarczające, aby zapewnić początek remisji hematologicznej.

Proponuje się także podawanie witaminy B12 innymi drogami: podjęzykowo i donosowo – w postaci kropli lub w postaci oprysku – w dawce 100-200 mcg dziennie aż do wystąpienia remisji hematologicznej, a następnie terapię podtrzymującą 1-3 razy dziennie. tydzień.

Z naszych obserwacji wynika, że ​​przemiana hematopoezy następuje w ciągu pierwszych 24 godzin po wstrzyknięciu witaminy B12, a ostateczna normalizacja hematopoezy szpiku kostnego następuje w ciągu 48-72 godzin po podaniu witaminy B12.

O możliwości przekształcenia hematopoezy megaloblastycznej w typ normoblastyczny rozstrzyga się w świetle teorii unitarnej z punktu widzenia genezy erytroblastów obu typów z pojedynczej komórki macierzystej. W wyniku rozpoczęcia nasycenia szpiku kostnego „czynnikiem dojrzewania erytrocytów” (witamina B12, kwas folinowy) zmienia się kierunek rozwoju bazofilnych erytroblastów. Te ostatnie w procesie różnicującego podziału zamieniają się w komórki szeregu normoblastycznego.

Już po 24 godzinach od wstrzyknięcia witaminy B12 zachodzą radykalne zmiany w hematopoezie, wyrażające się masowym podziałem bazofilnych erytroblastów i megaloblastów z różnicowaniem tych ostatnich w nowe formy erytroblastów – głównie mezo- i mikrogenerację. Jedynym sygnałem wskazującym na „megaloblastyczną przeszłość” tych komórek jest dysproporcja pomiędzy wysokim stopniem hemoglobinizacji cytoplazmy a jądrem, które nadal zachowuje luźną strukturę. W miarę dojrzewania komórki dysocjacja w rozwoju jądra i cytoplazmy zostaje wygładzona. Im bliżej ostatecznego dojrzewania jest komórka, tym bardziej zbliża się ona do normoblastu. Dalszy rozwój tych komórek – ich denuklearyzacja, ostateczna hemoglobinizacja i przemiana w erytrocyty – następuje zgodnie z typem normoblastycznym, w przyspieszonym tempie.

Ze strony granulopoezy następuje zwiększona regeneracja granulocytów, zwłaszcza eozynofilów, wśród których następuje gwałtowne przesunięcie w lewo wraz z pojawieniem się znacznej liczby eozynofilowych promielocytów i mielocytów. Przeciwnie, wśród neutrofili następuje przesunięcie w prawo z absolutną przewagą form dojrzałych. Najważniejszym jest zanik wielosegmentowych neutrofili charakterystycznych dla niedokrwistości złośliwej. W tym samym okresie obserwuje się przywrócenie prawidłowej morfofizjologii olbrzymich komórek szpiku kostnego i normalnego procesu tworzenia płytek krwi.

Kryzys retikulocytowy następuje w 5-6 dniu.

Remisję hematologiczną określają następujące wskaźniki: 1) początek reakcji retikulocytów; 2) normalizacja hematopoezy szpiku kostnego; 3) normalizacja krwi obwodowej; 4) przywrócenie prawidłowego poziomu witaminy B12 we krwi.

Odpowiedź retikulocytów, wyrażona graficznie w postaci krzywej, zależy z kolei od stopnia niedokrwistości (jest odwrotnie proporcjonalna do początkowej liczby czerwonych krwinek) i szybkości odpowiedzi szpiku kostnego. Im szybciej krzywa rośnie, tym wolniejszy jest jej spadek, który czasami jest przerywany przez drugi wzrost (szczególnie przy nieregularnym leczeniu).

Isaacs i Friedeman zaproponowali wzór, za pomocą którego w każdym indywidualnym przypadku można obliczyć maksymalny odsetek retikulocytów oczekiwany pod wpływem leczenia:

Gdzie R - oczekiwany maksymalny odsetek retikulocytów; En - pierwotna liczba czerwonych krwinek w milionach.

Przykład. Liczba czerwonych krwinek w dniu rozpoczęcia terapii wynosiła 2 500 000.

Natychmiastowy efekt terapii witaminą B12 w postaci uzupełnienia krwi obwodowej nowo powstałymi czerwonymi krwinkami zaczyna być odczuwalny dopiero od 5-6 dnia po podaniu leku przeciwanemicznego. Procent hemoglobiny wzrasta wolniej niż liczba czerwonych krwinek, dlatego wskaźnik koloru w fazie remisji zwykle maleje i staje się mniejszy niż jeden (ryc. 44). Równolegle z ustaniem erytropoezy megaloblastycznej i przywróceniem prawidłowego obrazu krwi, zmniejszają się również objawy zwiększonego rozpadu czerwonych krwinek: znika zażółcenie powłoki, wątroba i śledziona zmniejszają się do normalnych rozmiarów, ilość pigmentów zmniejsza się w surowicy krwi, żółci, moczu i kale.

Ryż. 44. Dynamika parametrów krwi pod wpływem witaminy B12.

Remisja kliniczna wyraża się w ustąpieniu wszystkich objawów patologicznych, w tym anemicznych, dyspeptycznych, neurologicznych i ocznych. Wyjątkiem jest achilia oporna na histaminę, która zwykle utrzymuje się w okresie remisji.

Poprawa stanu ogólnego: zwiększenie siły, ustąpienie biegunki, spadek temperatury – zwykle następuje przed ustąpieniem objawów anemii. Zapalenie języka jest eliminowane nieco wolniej. W rzadkich przypadkach odnotowuje się również przywrócenie wydzielania żołądkowego. Zjawiska nerwowe są w pewnym stopniu zmniejszone: znikają parestezje, a nawet ataksja, przywracana jest głęboka wrażliwość i poprawia się stan psychiczny. W ciężkich postaciach zjawiska nerwowe są prawie nieodwracalne, co wiąże się ze zmianami zwyrodnieniowymi tkanki nerwowej. Skuteczność terapii witaminą B12 ma znaną granicę, po przekroczeniu której wzrost liczby krwinek ustaje. Ze względu na szybszy wzrost liczby czerwonych krwinek w porównaniu ze wzrostem hemoglobiny, wskaźnik koloru spada do 0,9-0,8, a czasem niżej, niedokrwistość staje się hipochromiczna. Wydaje się, że terapia witaminą B12 sprzyjając maksymalnemu wykorzystaniu żelaza do budowy hemoglobiny w krwinkach czerwonych, prowadzi do wyczerpania jego zapasów w organizmie. Rozwojowi niedokrwistości hipochromicznej w tym okresie sprzyja również zmniejszone wchłanianie żelaza z pożywienia z powodu achilii. Dlatego też w tym okresie choroby wskazane jest przejście na leczenie preparatami żelaza – Ferrum wodorio reductum 3 g dziennie (należy popić kwasem solnym) lub hemostymuliną. Wskazaniem do podawania żelaza pacjentom z niedokrwistością złośliwą może być zmniejszenie stężenia żelaza w osoczu z podwyższonego (do 200-300%) w okresie zaostrzenia do poziomu poniżej normy w okresie remisji. Wskaźnikiem korzystnego działania żelaza w tym okresie jest wzrost wykorzystania żelaza radioaktywnego (Fe 59) z 20-40% (przed leczeniem) do normalnego (po leczeniu witaminą B12).

Kwestię stosowania transfuzji krwi w przypadku niedokrwistości złośliwej rozstrzyga się każdorazowo zgodnie ze wskazaniami. Bezwzględnym wskazaniem jest śpiączka złośliwa, która stwarza zagrożenie dla życia pacjenta ze względu na narastającą hipoksemię.

Pomimo błyskotliwych osiągnięć w leczeniu anemii złośliwej, problem jej ostatecznego wyleczenia nadal pozostaje nierozwiązany. Nawet w fazie remisji przy prawidłowej morfologii krwi można wykryć charakterystyczne zmiany w erytrocytach (anizo-poikilocytoza, pojedyncze makrocyty) i przesunięcie neutrofili w prawo. Badanie soku żołądkowego ujawnia w większości przypadków trwałą achylię. Zmiany w układzie nerwowym mogą postępować nawet przy braku anemii.

Wraz z zaprzestaniem podawania witaminy B12 (w takiej czy innej formie) istnieje ryzyko nawrotu choroby. Z obserwacji klinicznych wynika, że ​​nawroty choroby zwykle występują w ciągu 3 do 8 miesięcy po zaprzestaniu leczenia.

W rzadkich przypadkach nawroty choroby występują po kilku latach. Zatem u 60-letniego pacjenta, który zaobserwowaliśmy, nawrót choroby nastąpił dopiero 7 (!) lat po całkowitym zaprzestaniu przyjmowania witaminy B12.

Terapia podtrzymująca polega na przepisaniu profilaktycznego (zapobiegającego nawrotom) przyjmowania witaminy B12. W tym przypadku należy wyjść z faktu, że dzienne zapotrzebowanie człowieka na niego wynosi, zgodnie z obserwacjami różnych autorów, od 3 do 5 . Na podstawie tych danych można zalecić, aby w celu zapobiegania nawrotom niedokrwistości złośliwej podawać pacjentowi 100  lub 50  tygodniowo witaminy B12 w formie zastrzyków 2-3 razy w miesiącu.

W leczeniu podtrzymującym w stanie całkowitej remisji klinicznej i hematologicznej oraz w profilaktyce nawrotów można stosować także leki doustne – mucovit z czynnikiem wewnętrznym lub bez niego (patrz wyżej).

Zapobieganie. Zapobieganie zaostrzeniom anemii złośliwej sprowadza się do systematycznego podawania witaminy B12. Czas i dawkowanie ustalane są indywidualnie (patrz wyżej).

Biorąc pod uwagę cechy wiekowe (zwykle starszy wiek pacjentów), a także istniejące patomorfologiczne podłoże choroby – zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, uznawane za stan przednowotworowy, należy zachować rozsądną (nie przesadną!) czujność onkologiczną w leczeniu w odniesieniu do każdego pacjenta z niedokrwistością złośliwą. Pacjenci z niedokrwistością złośliwą poddawani są obserwacji klinicznej z obowiązkowym monitorowaniem krwi i badaniem RTG przewodu pokarmowego przynajmniej raz w roku (częściej, jeśli istnieje podejrzenie).