Az intraventrikuláris vérzések osztályozása. Mit rejt a VZHK rövidítés? Az IVH megnyilvánulásai kisgyermekeknél

Az intraventricularis vérzés (IVH) az egyik leggyakoribb betegség, amely koraszülötteknél a születéskor fordul elő. A koraszülött csecsemők agyában hiányosak az erek. Sérülékenységük miatt az erek legvékonyabb falai a legkisebb nyomásingadozásnak vannak kitéve. A hipoxia és a születési sérülések következtében az éretlen erek megrepednek, a vér az agy kamráinak különböző részeibe áramlik, IVH-t képezve.

Az IVH okai

Annak ellenére, hogy elég gyakori előfordulása Tekintettel erre a problémára, kifejezetten koraszülötteknél, az IVH normál súlyú újszülötteknél is kialakulhat. Az agyban nyomásváltozások alakulhatnak ki a szülés során fellépő hipoxia, az anyában lévő fertőzések és a mechanikai sérülések miatt. Mindezek a tényezők provokálhatják az IVH kialakulását teljes korú csecsemőkben. weboldal

Kiemeljük azokat a fő tényezőket, amelyek növelik az IVH kialakulásának kockázatát:

• az anya fertőző betegségei, amelyek véralvadási zavarokhoz vezetnek;
• légzési problémák a szülés során;
• elhúzódó vagy gyors vajúdás;
• K-vitamin-hiány, amely vérzési rendellenességeket okoz;
• mechanikai hatás a magzatra (csipesszel vagy vákuum használatával).

Az IVH súlyossága

A vérzés terjedésének helyétől függően az IVH 4 súlyossági fokra oszlik.

Az I. fokozatban a vér csak a kamrák falát érinti;

A II. szakaszban a vér belép az üregbe;

A III. fokozatban kiterjedt vérzés lép fel, ami az oldalkamrák tágulásához vezet. Ez a folyamat hydrocephalushoz vezethet.

A IV fokozatban a vér belép az agyszövetbe, befolyásolva azt.

Az IVH tünetei újszülötteknél

Az I. és II. fokú IVH tünetmentes lehet. A III. és IV. szakasz IVH kialakulása sokkal veszélyesebb. Ilyenkor az agy kamráiban folyadék halmozódhat fel, ami vízkór, vízfejűség, agysorvadás kialakulását idézheti elő.

Az IVH lehetséges jelenlétét jelző fő jelek:

• a fontanellák duzzanata a fej felső részén;
• gyenge szívóreflex;
• légzési gondok;
• letargia, apátia;
• fokozott izomtónus;
• izomgörcsök.

Az IVH diagnózisa

Ezt a diagnózist egyedül nem állíthatja fel. Számos olyan betegség van, amelynek tünetei hasonlóak az IVH-hoz, ezért jobb, ha a diagnózist szakemberre bízza. A kisbabát még a szülészeti kórházban neonatológus fogja megvizsgálni. Ha nincsenek látható jelek, a gyermek még néhány napig megfigyelés alatt marad.

Manapság sok szülészeti kórházban minden újszülött ultrahangos vizsgálatát végzik. Ne utasítsa el ezt az eljárást, még akkor sem, ha nem utalták rá. Ultrahang segítségével az orvos megvizsgálja a szerveket hasi üregés a baba fejét. A normától való legkisebb eltérések segítenek időt nyerni, és elkerülni a vizuálisan nem látható betegségek kezelésének megkezdését.

Ha az orvos ultrahangra küldte a gyermeket, fennáll az erek megrepedésének veszélye. Ebben az esetben a diagnózisnak azonnalinak kell lennie.

Ugyanakkor vizsgálatokat írhatnak elő a vérszegénység és a fertőzések kimutatására. Developmentchild.ru

IVH kezelése

Mint ilyen, az IVH-t nem kezelik, mivel ez nem betegség, hanem olyan folyamat, amely az agyi tevékenység szövődményeinek kialakulását idézi elő.

Amikor IVH-t észlelnek, először annak mértékét értékelik. Ha I. és II. fokozat van, a gyermek állapotát figyelik. Ha stabil marad, gyógyszereket írnak fel a vérzés hatásainak kiküszöbölésére. Például görcsoldó terápia, vérszegénység korrekciója.

A III. és IV. fokozatban idegsebészetre lehet szükség. Például hydrocephalus esetén kamrai bypass műtétet írnak elő.

A koraszülötteknek szigorú védelmi rendszert kell biztosítani, hasonlóan az intrauterin állapotokhoz. Ebből a célból a gyermeket speciális inkubátorba helyezik, amíg állapota stabilizálódik.

Az IVH következményei

A szövődmények kialakulása közvetlenül függ a kamrák károsodásának mértékétől. Az 1. és 2. fokú vérzés egyáltalán nem okozhat neurológiai patológiát, míg a kiterjedt 3. és 4. fokú vérzések rokkantsághoz, akár halálhoz is vezethetnek.

Ha a kamrai üreg kitágul, sürgős bypass műtétre lehet szükség. A kiterjedt vérzés korai felismerése és műtétje fejlődési rendellenességekhez vezethet motoros funkciók, cerebrális bénulás kialakulása, általános fejlődési elmaradás. Az IVH gyakran neuropszichológiai problémák okozója a jövőben. Ritka esetekben hallás- és látásproblémákat észlelnek, beleértve a vakságot és a süketséget.

Az IVH megelőzése

Az IVH kialakulását meglehetősen nehéz megakadályozni, mivel ez a folyamat spontán módon megy végbe, és nem szabályozható. Van azonban néhány lépés, amelyet megtehet az IVH kialakulásának kockázatának csökkentése érdekében.

1. Terhesség alatt rendszeresen meg kell látogatnia orvosát, és el kell végeznie az összes előírt vizsgálatot. Még a legegyszerűbb klinikai vérvizsgálat is segít azonosítani a legkisebb eltéréseket korai szakaszaiban, és időben megakadályozzák további fejlődésüket.
2. Forduljon orvosához. Ha fennáll a gyermekvállalás veszélye megelőzve a munkatervet, az orvos olyan gyógyszereket választ ki, amelyek csökkentik a vérzés kockázatát.
3. A terhesség harmadik trimeszterében végezzen megelőző vizsgálatot, amelynek során az orvos felméri a magzatfej és az anya medence méretének arányát. Ez segít meghatározni a szállítási taktikát, jelentősen csökkentve az IVH kialakulásának valószínűségét.
4. Terhesség alatt tarts be egy rutint és egészséges képéletében ne éljen vissza folyadékkal, különösen a harmadik trimeszterben. A vérnyomás bármilyen ingadozása okot jelent az orvoshoz fordulni.
5. Ha nem viseli jól a hőt, próbálja meg minimalizálni a hosszan tartó napsugárzást. A hőmérséklet-változások negatívan befolyásolják az ereket, és egyáltalán nem előnyösek a születendő gyermek számára.

Ne feledje, hogy a sikeres szülés eredménye a terhesség előre megtervezése.

Az újszülötteknél az intraventricularis vérzést általában hipoxia vagy trauma okozza. Ritkán társulnak elsődleges koagulopátiákkal vagy veleszületett érrendszeri rendellenességekkel.

Az epidurális, szubdurális vagy subarachnoidális vérzés traumatikus genezise különösen akkor valószínű, ha a fej mérete nem felel meg az anya medencéjének méretének, hosszú kilökődés, gyors vajúdás, farfekvés, szülészet. A tentorium vagy a falx cerebellum szakadásával járó masszív szubdurális vérzések ritkák. Gyakrabban fordulnak elő teljes idős újszülötteknél, mint koraszülötteknél. Ritkán fordulnak elő primer koagulopátiák és vaszkuláris malformációk, amelyek subarachnoidális és parenchymalis vérzést okozhatnak. Intrakraniális vérzések is megfigyelhetők disszeminált intravaszkuláris koaguláció, izoimmun thrombocytopenia és K-vitamin-hiány esetén (különösen azoknál a gyermekeknél, akiknek édesanyja fenobarbitált vagy fenitoint kapott). Koraszülötteknél nyilvánvaló trauma hiányában intrakraniális (főleg intraventrikuláris) vérzések lépnek fel.

Patogenezis

A koraszülöttek különösen érzékenyek az agykárosodásra. A legtöbb ilyen elváltozás intravénás vérzés és periventrikuláris leukomalacia. A koraszülött csecsemők intraventricularis vérzései a zselatinos csíramátrixból származnak. Embrionális neuronokat és gliasejteket tartalmaz, amelyek innen vándorolnak az agykéregbe. Az éretlen erek jelenléte ezen a gazdagon vaszkularizált területen, amelyek nem rendelkeznek elegendő szöveti támogatással a koraszülötteknél, vérzésre hajlamosítják őket. Teljes korú csecsemőknél a csíramátrix erei érnek, és erősebb támaszt kapnak a szövetekben. Az újszülötteknél az intravénás vérzésre hajlamosító tényezők közé tartozik a koraszülöttség, a hialinhártya-betegség, az agy hipoxiája és iszkémiája, artériás hipotenzió, a véráramlás helyreállítása az agy ischaemiás területein, az agyi véráramlás ingadozása, az érfal épségének megzavarása, fokozott vénás nyomás, hypovolemia, artériás magas vérnyomás. Ezek a rendellenességek a csíramátrix ereinek megrepedéséhez vezetnek. Ugyanazok a káros hatások (hipoxia, ischaemia, artériás hipotenzió), az újszülötteknél az intravénás vérzés okozta vénás elzáródás és néhány más, azonosítatlan rendellenesség periventrikuláris vérzést és nekrózist okoz (visszhangos területeknek tűnik).

Klinikai megnyilvánulások

Az újszülötteknél az intraventrikuláris vérzések gyakorisága fordítottan arányos a születési súllyal és a terhességi korsal: 500-750 g súlyúaknál - 60-70%, 1000-1500 g - 10-20%. Születéskor az intraventrikuláris vérzések ritkák. 80-90% -uk az élet első 3 napjában, 50% -a az 1. napon fordul elő. Az esetek 12-40%-ában az első héten fokozódik a vérzés. A vérzések 10-15%-a az első élethét után következik be. Az első élethónap után a születési súlytól függetlenül vérzések ritkán fordulnak elő. Az újszülötteknél az intraventrikuláris vérzés leggyakoribb tünetei a Moro-reflex csökkenése vagy eltűnése, az izom hipotónia, az álmosság és az apnoe epizódok. A koraszülötteknél az intravénás vérzések az állapot gyors romlásában nyilvánulnak meg a 2-3. életnapon: apnoe, sápadtság, cianózis, étkezési megtagadás, szemmozgási zavarok, gyenge hangos sírás, izomrángások és görcsök, izom hipotónia vagy parézis, metabolikus acidózis, sokk, hematokrit csökkenés vagy annak esése miatti vérátömlesztés utáni növekedésének elmaradása. A nagy fontanel gyakran feszült és domború. Súlyos intravénás vérzéseknél, kísérő agykérgi vérzéseknél, a kamrák megnyúlásánál a központi idegrendszer depressziója a kómáig mélyül.

Az újszülötteknél a periventrikuláris leukomalacia általában tünetmentes, és 1 éves korhoz közelebb jelentkezik spasztikus parézissel és késleltetett motoros fejlődéssel.

Diagnosztika

Az intraventrikuláris vérzés diagnózisa anamnézis, klinikai kép, transzfontanelle vagy CT adatok, valamint a születési súllyal összefüggő rizikófaktorok felmérése alapján történik. A szubdurális vérzést nagy, teljes idős újszülötteknél, akiknek fejmérete nem felel meg az anya medencéjének méretének, gyakran későn, körülbelül 1 hónapos korban diagnosztizálják, amikor a szubdurális váladék fokozatos felhalmozódása a fej kerületének növekedéséhez vezet. , lógó homlok, a nagy fontanelle kidudorodása, görcsös rohamok és . A késleltetett megnyilvánulás néha gyermekbántalmazásra utal. A szubarachnoidális vérzések rövid távú rohamokat okozhatnak viszonylag enyhe állapotban.

Bár koraszülötteknél a masszív intraventrikuláris vérzések gyorsan élénk klinikai megnyilvánulásokat okoznak - sokk, a bőr márványos cianotikus elszíneződése, vérszegénység, kóma, a nagy fontanel kidudorodása, sok tünet hiányzik vagy nem specifikus. Az intravénás vérzések kimutatására minden koraszülöttnek ajánlott az agy ultrahangja a nagyobb fontanelen keresztül. Az 1500 g-nál kisebb születési súlyú és 30 hetesnél rövidebb terhességű újszülötteket, azaz az intravénás vérzés kockázati csoportjába tartozó újszülötteket 7-14 életnapos korban ultrahangos vizsgálaton kell végezni, majd 36-40 hetesen meg kell ismételni. . a fogantatás utáni kor. Ha az első ultrahang kóros elváltozásokat tár fel, azt korábban meg kell ismételni, hogy ne hagyja ki a poszthemorrhagiás hydrocephalust. A többszörös ultrahangvizsgálat lehetővé teszi az agykéreg később kialakuló sorvadásának, porencephaliának diagnosztizálását, valamint a poszthemorrhagiás hydrocephalus súlyosságának, növekedésének vagy csökkenésének megítélését. A diffúziós súlyozású MRI elősegítette a széles körben elterjedt periventrikuláris leukomalacia, fehérállományi elváltozások, valamint izolált agyi infarktus és parenchymás vérzések korai diagnosztizálását.

Az ultrahangos adatok szerint a koraszülött csecsemők intravénás vérzése három súlyossági fokát különbözteti meg: I - szubependimális vérzés a germinális mátrixon belül, vagy a kamra térfogatának kevesebb mint 10% -át (az esetek 35% -át), II - a kamrába történő vérzést, térfogatának 10-50% -át elfoglalva (az esetek 40% -a) és III - vérzés a kamrába, térfogatának több mint 50% -át elfoglalva. Egy másik osztályozás magában foglalja a IV fokozatot is, amely a III + parenchymalis vérzésnek felel meg. A ventriculomegalia enyhe (0,5–1,0 cm), közepes (1,0–1,5 cm) és súlyos (>1,5 cm) kategóriába sorolható.

Teljes idejű babák klinikai kép A CT vagy MRI javallott agyi elváltozások esetén, mivel az ultrahang nem mindig észleli a parenchymás vérzéseket és infarktusokat. Ha az intracranialis magas vérnyomás tünetei a romlás hátterében jelentkeznek, lumbálpunkcióra van szükség a bakteriális meningitis kizárása és a masszív subarachnoidális vérzés diagnózisának megerősítése érdekében. Utóbbinál megnövekszik a CSF fehérje- és vörösvérsejt-tartalma, gyakori a leukocitózis és a glükózszint enyhe csökkenése. A vörösvértestek számának enyhe növekedésének és az enyhe xanthochromiának nincs diagnosztikus jelentősége, mivel kis szubarachnoidális vérzések fordulnak elő normális szülésés még császármetszést is. Ezzel szemben a CSF teljesen normális lehet olyan masszív szubdurális vagy parenchymalis vérzés esetén, amely nem kommunikál a subarachnoidális térrel.

Előrejelzés

A nagy vérzések a tentorium cerebellum vagy falx szakadásával gyors állapotromlást és halált okoznak röviddel a születés után. Masszív méhen belüli vérzések az agyban, különösen a kéregben, az anyában izoimmun thrombocytopeniás purpurával vagy gyakrabban izoimmun thrombocytopeniával fordulnak elő. Felszívódásuk után porencephalicus ciszták maradnak.

Az intraventricularis vérzések és az akut kamrai dilatáció a legtöbb esetben nem okoznak poszthemorrhagiás hydrocephalust. Ez utóbbi a korai intraventrikuláris vérzések 10-15%-ában alakul ki. Eleinte nem járhat jellegzetes tünetekkel ( gyors növekedés fejkörfogat, apnoe és bradycardia epizódok, a központi idegrendszer depressziója, a nagy fontanel kidudorodása, a koponya varratainak széthúzódása). A kamrák folyamatos tágulása, az agykéreg kompressziója és sorvadása ellenére csak 2-4 hét múlva jelennek meg. Az esetek 65%-ában a poszthemorrhagiás hydrocephalus növekedése leáll, vagy fordított fejlődésen megy keresztül.

Progresszív hydrocephalus esetén ventriculoperitonealis shunting javasolt. A parenchymás vérzések és a kiterjedt periventrikuláris leukomalacia rontja a prognózist. Az újszülöttek intraventricularis vérzései, amelyekben a parenchyma echo-sűrű területének mérete meghaladja az 1 cm-t, magas mortalitás és gyakori motoros és kognitív zavarok kísérik. Az I-II fokú intraventricularis vérzések nem járnak súlyos hipoxiával és ischaemiával, és egyidejű parenchymalis vérzések és periventrikuláris leukomalacia hiányában ritkán okoznak súlyos reziduális neurológiai rendellenességeket.

Megelőzés

A magzati fej és az anya medence méretének gondos felmérése a szülési taktika meghatározásakor jelentősen csökkenti a traumás koponyaűri vérzések előfordulását. Az anyában idiopátiás thrombocytopeniás purpurával vagy a magzatban izoimmun thrombocytopeniával összefüggő perinatális intracranialis vérzés előfordulási gyakorisága csökken, ha az anya kortikoszteroid kezelést kap és intravénás beadás az immunglobulin, a magzati vérlemezke transzfúzió és a császármetszéssel történő szállítás. A terhesség alatt fenobarbitált és fenitoint kapó nőknek a szülés előtt kerülni kell az újszülöttek vérnyomás-ingadozását.

A kortikoszteroidok egyszeri beadása egy koraszülött nőnek csökkenti az intravénás vérzés előfordulását újszülötteknél (betametazon és dexametazon) és a periventrikuláris leukomalacia (csak betametazon) előfordulását. Nem ismert, hogy mennyire hatékony az ismételt beadásuk, és hogy hatással lesz-e az agy növekedésére és a pszichomotoros fejlődésre. Kis dózisú indometacin profilaktikus alkalmazása csökkenti az intraventrikuláris vérzések előfordulását, de általában nem befolyásolja a prognózist.

Intraventricularis vérzések kezelése újszülötteknél

Nincsenek kezelési módszerek. A terápia a szövődményeikre irányul. A görcsök aktív antikonvulzív terápiát igényelnek, masszív és sokk - vörösvértestek transzfúziója és frissen fagyasztott plazma. Az acidózis korrekciója szükséges, beleértve a nátrium-hidrogén-karbonátot is, feltéve, hogy lassan adják be. Külső CSF-et a belső katéter laterális kamrába történő behelyezésével a gyorsan és folyamatosan előrehaladó hydrocephalus korai szakaszában alkalmazzák átmeneti intézkedésként, amíg általános állapot egy nagyon alacsony születési súlyú gyermek lehetővé teszi a kamrai peritoneális söntelést. A sorozatos lumbálpunkció, a diuretikumok és az acetazolamid (Diacarb) nem játszanak igazi szerepet a poszthemorrhagiás hydrocephalus kezelésében.

A klinikailag jelentős szubdurális hematómákat lumbálpunkciós tűvel szívják át az oldalsó szélén lévő nagyobb fontanelen keresztül. Emlékeztetni kell arra, hogy a szubdurális vérzés oka nemcsak születési trauma, hanem gyermekbántalmazás is lehet.

A cikket készítette és szerkesztette: sebész

Az újszülöttek és az első életévek neurológiai patológiája nagyon komoly probléma, és sajnos egyáltalán nem ritka a gyermekek agykárosodása. Az IVH egy intraventrikuláris vérzés, amely nagyon jellemző az újszülött időszakra, és gyakran kíséri a vajúdás kóros lefolyását.

Intraventricularis vérzések is előfordulnak felnőttek, amely a nagy letalitású formák egyikét képviseli. Általában a vér behatol a kamrai rendszerbe, amikor behatol az agyüregbe.

A gyermekek agykamráiban fellépő vérzés általában izolált, és nem társul parenchymalis hematómákkal, vagyis önálló külön betegségnek tekinthető.

intravénás vérzés újszülöttben

Az újszülötteknél az intraventrikuláris vérzés problémájának jelentősége nemcsak a patológia diagnosztizálásának és kezelésének nehézségeiből adódik, mert sok gyógyszer ellenjavallt csecsemők számára, és az éretlen idegszövet rendkívül érzékeny az esetleges kedvezőtlen körülményekre, hanem a prognózisra is. ami nem mindig tudja megnyugtatni a fiatal szülőket.

A vajúdás rendellenes lefolyása során született gyermekek mellett az IVH-t koraszülötteknél diagnosztizálják, és minél rövidebb a terhességi kor, amikor a koraszülés bekövetkezett, annál nagyobb az IVH valószínűsége, és annál súlyosabb az ischaemiás-hipoxiás agy. kár.

A koraszülött csecsemőknél a kamrai vérzések fele az első életnapon, az IVH akár 25%-a a születést követő második napon következik be. Minél idősebb a gyermek, annál kisebb az agyi keringési zavarok valószínűsége, még akkor is, ha a szülés lefolyása rendellenes.

Ma a neonatológusok rendkívül informatív kutatási módszerekkel rendelkeznek az arzenálban, amelyek lehetővé teszik az intravénás vérzés időben történő diagnosztizálását, de a patológia stádiumának osztályozásával és meghatározásával kapcsolatos problémák még nem oldódtak meg. Az IVH egységes osztályozása nem alakult ki, de a szakaszok megfogalmazásakor a lézió topográfiájának jellemzőit veszik figyelembe, nem pedig a klinikai súlyosságot és a prognózist.

Az intravénás vérzések okai újszülötteknél

A kisgyermekeknél az IVH kialakulásának okai alapvetően különböznek azoktól, amelyek felnőtteknél vérzést okoznak. Ha ez utóbbiak kerülnek előtérbe érrendszeri tényezők- a stroke hátterében álló magas vérnyomás, érelmeszesedés és a vér kamrákba való behatolása másodlagos az intracerebrális hematómához képest, majd újszülötteknél némileg más a helyzet: a kamrák belsejében vagy a nyálkahártyájuk alatt azonnal vérzés lép fel, és az okok valamilyen módon összefüggenek terhesség és szülés esetén:

• koraszülött állapot;
• Hosszú vízmentes időszak;
• Nehéz munka;
• Sérülések a szülészeti ellátás során (ritka);
• 1000 g-nál kisebb születési súly;
• A véralvadás és az érrendszer veleszületett rendellenességei.

A koraszülötteknél az intraventrikuláris vérzések fő okának az úgynevezett germinális mátrix jelenlétét tekintik, amely a magzati agy érlelésével érrendszer fokozatosan el kell tűnnie. Ha a születés idő előtt következik be, akkor ennek a szerkezetnek a jelenléte megteremti az IVH előfeltételeit.

A germinális mátrix az oldalkamrák körüli idegszövet régiója, amely éretlen sejteket tartalmaz, amelyek az agyba költöznek, és érett állapotban neuronokká vagy neurogliasejtekké válnak. Ez a mátrix a sejteken kívül éretlen kapilláris típusú ereket tartalmaz, amelyek fala egyrétegű, ezért nagyon törékeny és megrepedhet.

A csíramátrixba történő vérzés még nem IVH, de leggyakrabban a vér behatolásához vezet az agy kamráiba. A kamra falával szomszédos idegszövetben lévő hematóma áttöri a bélését, és a vér beáramlik a lumenbe. Attól a pillanattól kezdve, hogy az agy kamrájában minimális mennyiségű vér is megjelenik, egy önálló betegség - az intravénás vérzés - kezdetéről beszélhetünk.

Az IVH szakaszainak meghatározása szükséges a betegség súlyosságának felméréséhez egy adott betegben, valamint a jövőbeni prognózis meghatározásához, amely a kamrákba belépő vér mennyiségétől és az idegszövet felé terjedésének irányától függ.

A radiológusok az IVH stádium meghatározását az eredményekre alapozzák komputertomográfia. Kiemelnek:

• Az 1. fokú IVH - szubependimális - vér halmozódik fel az agy kamráinak bélése alatt, anélkül, hogy elpusztítaná és a kamrába nem jutna. Valójában ez a jelenség nem tekinthető tipikus IVH-nak, de bármelyik pillanatban megtörténhet a vér áttörése a kamrákba.
• Az IVH 2. fokozata tipikus intraventrikuláris vérzés az üreg tágulása nélkül, amikor a vér kilép a szubependimális térből. Ultrahangon ezt a stádiumot IVH jellemzi, amikor a kamra térfogatának kevesebb mint fele van vérrel telve.
• IVH 3. stádium - a vér továbbra is a kamrába áramlik, térfogatának több mint felét kitöltve, és kiterjeszti a lument, ami CT-n és ultrahangon is megfigyelhető.
• A 4. fokú IVH a legsúlyosabb, amelyet nemcsak az agykamrák vérrel való feltöltése kísér, hanem tovább terjesztve az idegszövetbe. A CT-vizsgálat az első három fokozat valamelyikének IVH jeleit mutatja, valamint a parenchymalis intracerebralis vérzés gócainak kialakulását.

Az agy és üregeinek szerkezeti változásai alapján az IVH három szakaszát különböztetjük meg:

1. Az első szakaszban a kamrák nem telnek meg teljesen vértartalommal, nem tágulnak ki, lehetséges a vérzés spontán megszűnése és a normál folyadékdinamika megmarad.
2. Az oldalkamrák folyamatos feltöltése esetleges kitágítással, amikor legalább az egyik kamra több mint 50%-ban megtelik vérrel, és a vér átterjed az agy 3. és 4. kamrájába, a második szakaszban következik be.
3. A harmadik stádiumot a betegség progressziója kíséri, a kisagy érhártyája alá vér jut, a medulla oblongata és gerincvelő. A halálos szövődmények valószínűsége magas.

Az IVH és megnyilvánulásainak súlyossága attól függ, hogy a vér milyen gyorsan hatol be az agyszövetbe és annak üregeibe, valamint a térfogatától. A vérzés mindig a cerebrospinális folyadék áramlása mentén terjed. A nagyon koraszülötteknél, valamint a mély hipoxiában szenvedőknél a véralvadási rendszer zavarai lépnek fel, így az agyüregekben sokáig nem jelennek meg a vérrögök, és a folyékony vér akadálytalanul „terjed” szét az agyban. az agy.

Az agy-gerincvelői folyadék keringésének zavarának és a jövőbeni növekedésnek az alapja a vér behatolása a kamrába, ahol keveredik az agy-gerincvelői folyadékkal, de nem koagulál azonnal. Rész folyékony vér behatol az agy más üregeibe, de ahogy koagulál, alvadékai elkezdik elzárni azokat a szűk zónákat, amelyeken keresztül a cerebrospinális folyadék kering. Az agy bármely nyílásának blokkolása a cerebrospinális folyadék út elzáródását, a kamrák kitágulását és a jellegzetes tünetekkel járó hydrocephalust vonja maga után.

Az IVH megnyilvánulásai kisgyermekeknél

A kamrai rendszerben a vérzések 90% -a a baba életének első három napjában fordul elő, és minél kisebb a súlya, annál nagyobb a patológia valószínűsége. A gyermek életének első hetét követően a vérzés kockázata jelentősen csökken, ami az érrendszer új körülményekhez való alkalmazkodásával és a csíramátrix struktúráinak érésével jár. Ha egy gyermek koraszülött, akkor az első néhány napban a neonatológusok szoros felügyelete alatt kell lennie - a 2-3 napon az állapot jelentősen romolhat az IVH megjelenése miatt.

A kis szubependimális vérzések és az 1. fokozatú IVH tünetmentesek lehetnek. Ha a betegség nem halad előre, az újszülött állapota stabil marad, neurológiai tünetek fel sem merülnek. Az ependíma alatti többszörös vérzések esetén az agykárosodás jelei egy évnél közelebb jelennek meg.

Tipikus intracerebrális vérzés olyan tünetekkel nyilvánul meg, mint:

• Csökkent izomtónus;
• Lanya ínreflexek;
• Légzési zavarok a megállásig (apnoe);
• Görcsök;
• Fokális neurológiai tünetek;
• Kóma.

A patológia súlyossága és a tünetek jellemzői a kamrai rendszerbe belépő vér mennyiségével és a koponyaüregben a nyomásnövekedés mértékével függnek össze. A minimális IVH-t, amely nem okoz az agy-gerincvelői folyadék csatornáinak elzáródását és a kamrák térfogatának változását, tünetmentes lefolyás kíséri, és a baba vérének számának csökkenése gyanítható.

Stick áram mérsékelt és szubmasszív IVH-ban figyelhető meg, amelyet a következők jellemeznek:

1. tudatzavar;
2. Parézis vagy izomgyengeség;
3. Szemészeti rendellenességek (hisztagmus, strabismus);
4. Légzési rendellenességek.

A görcsös áramlással járó tünetek több napon keresztül jelentkeznek, majd fokozatosan csökkennek. Mind az agyi aktivitás teljes helyreállítása, mind a kisebb eltérések lehetségesek, de a prognózis általában kedvező.

Az IVH katasztrofális lefolyása az agy és a létfontosságú szervek súlyos rendellenességeihez kapcsolódik. Kóma, légzésleállás, generalizált görcsök, kékes bőr, bradycardia, vérnyomáscsökkenés és hőszabályozási zavarok jellemzik. Az intrakraniális magas vérnyomást egy nagy fontanel kidudorodása jelzi, amely jól látható újszülötteknél.

kívül klinikai tünetek zavarok az idegi tevékenységben, változások lesznek a laboratóriumi paraméterekben. Újszülötteknél az IVH előfordulását jelezheti a hematokritszint csökkenése, a kalciumszint csökkenése, a vércukorszint ingadozása, valamint a gyakori vérgázzavarok (), elektrolitzavarok (acidózis).

Az IVH szövődményei ide tartozik az agy-gerincvelői folyadék pályáinak vérrögök általi blokkolása, akut okkluzív hydrocephalus kialakulásával, az agykéreg sorvadása és a pszichomotoros fejlődés károsodása. Az agy-gerincvelői folyadék keringésének károsodása a kamrák méretének növekedéséhez, az amúgy is hipoxiában szenvedő agykéreg növekedéséhez és összenyomódásához vezet. Az eredmény görcsös szindróma, tudatzavar és kóma, szív- és légzésleállás.

A vérzés előrehaladása a kamrákból a vér átterjedéséhez vezet az agy és az idegszövet ciszternáiba. A parenchymás intracerebrális hematómákat súlyos fokális tünetek kísérik parézis és bénulás, érzékszervi zavarok és generalizált görcsrohamok formájában. Ha az IVH-t intracerebrális vérzéssel kombinálják, rendkívül magas a kedvezőtlen kimenetel kockázata.

Az IVH hosszú távú következményei közé tartozik az ischaemiás-hipoxiás károsodás és az agyban végbemenő reziduális változások periventrikuláris leukomalacia és kortikális atrófia formájában. Körülbelül egy évre már észrevehetővé válik a fejlődési elmaradás, a motorikus képességek romlása, a gyermek nem tud kellő időben járni, nem tud megfelelő végtagmozgásokat végezni, nem beszél, a szellemi fejlődésben lemarad.

Az IVH diagnózisa gyermekeknél a tünetek és a vizsgálati adatok értékelésén alapul. A leginformatívabb a CT, a neurosonográfia és az ultrahang. A CT-t sugárzás kíséri, ezért koraszülötteknél és újszülötteknél az ultrahang az első életnapokban előnyösebb.

IVH diagnosztikai képen

Kezelés és prognózis

Idegsebészek és neonatológusok IVH-s gyermekeket kezelnek. A konzervatív terápia célja a létfontosságú szervek működésének és a vérkép helyreállítása. Ha a gyermek születéskor nem kapott K-vitamint, akkor azt be kell adni. A véralvadási faktorok és a vérlemezkék hiányát a plazmakomponensek transzfúziója kompenzálja. Ha a légzés leáll, mesterséges lélegeztetést végeznek a tüdőben, de célszerűbb a tervezett módon megszervezni, ha fennáll a légzési rendellenességek veszélye.

A gyógyszeres terápia magában foglalja:

• A vérnyomás normalizálása az éles csökkenések vagy túlfeszültségek megelőzése érdekében, amelyek súlyosbítják a hipoxiát és az idegszövet károsodását;
• Oxigénterápia;
• Antikonvulzív szerek;
• A véralvadás szabályozása.

Az intrakraniális nyomás csökkentése érdekében a magnézium-szulfát intravénás vagy intramuszkuláris beadása javasolt a teljes időtartamú gyermekeknél a diakarb, a furoszemid és a veroshpiron alkalmazása. A görcsoldó terápia diazepam és valproinsav gyógyszerek felírásából áll. A mérgezés tüneteinek enyhítésére az acidózist (vérsavasodást) intravénás nátrium-hidrogén-karbonát-oldattal szüntetik meg.

A gyógyszeres kezelés mellett az IVH sebészeti kezelését is végzik: vér evakuálása az agy kamráiból szúrással ultrahangos kontroll mellett, fibrinolitikus szerek (actelyse) bevitele a kamrák lumenébe a trombózis és az okkluzív hydrocephalus megelőzésére. Lehetőség van a punkció kombinálására fibrinolitikus gyógyszerek beadásával.

A szöveti bomlástermékek eltávolítása és a mérgezési tünetek megszüntetése érdekében liquor szűrés, liquor szorpció és intravénás öblítés mesterséges agy-gerincvelői folyadék készítményekkel javasolt.

Az agy-gerincvelői folyadék csatornáinak elzáródása és a hydrocephalus szindróma esetén a kamrák átmeneti elvezetését hozzuk létre a vér és a vérrögök kiürítésével, amíg az agy-gerincvelői folyadék ki nem tisztul és a kiáramlási traktusának elzáródása megszűnik. Egyes esetekben ismételt lumbális és kamrai punkciókat, külső kamrai drenázst vagy ideiglenes belső drenázst alkalmaznak mesterséges drenázs beültetésével a bőr alá.

katéter behelyezése a kamrai elvezetéshez

Ha a hydrocephalus tartóssá és visszafordíthatatlanná vált, és a fibrinolitikus kezelésnek nincs hatása, akkor idegsebészek gondoskodnak állandó vízelvezetés műtétileg:

1. Állandó shuntok felszerelése a cerebrospinális folyadék hasüregbe való kiáramlásával (szilikon cső halad át a bőr alatt a fejtől a hasüregig, a sönt csak akkor távolítható el, ha a gyermek állapota stabilizálódott, és a hydrocephalus nem haladt előre);
2. Endoszkópos anasztomózis az agykamrák és a bazális ciszterna között.

Az IVH okozta okklúziós hydrocephalus sebészi kezelésének leggyakoribb módszere ventriculoperitonealis elvezetés. Megfizethető, és lehetővé teszi az injekciót a kamrákba gyógyszerek, csekély a fertőzés valószínűsége, hosszú ideig végezhető, és a gyermek gondozása nem jár nehézségekkel. Az altepláz alkalmazása, amely felgyorsítja a vérrögök feloldódását a kamrákban, csökkentheti a mortalitást és maximalizálhatja az agyműködést.

Előrejelzés IVH-ban a betegség stádiuma, a vérzés mennyisége és az agyszövet károsodásának helye határozza meg. Az IVH első két fokában a vérrögök önmagukban vagy a kezelés hatására megszűnnek anélkül, hogy jelentős mértékben okoznának. Neurológiai rendellenességek, ezért kisebb bevérzésekkel a gyermek normálisan fejlődhet.

A masszív intraventrikuláris vérzések, különösen, ha agyszöveti károsodással járnak együtt, rövid időn belül a csecsemő halálához vezethetnek, a beteg életben maradása esetén pedig nehéz elkerülni a neurológiai hiányokat és a pszichomotoros fejlődés súlyos zavarait.

Minden koponyán belüli vérzésben szenvedő gyermeket gondos megfigyelés alatt kell tartani az intenzív osztályon és időben sebészi kezelés. Az állandó sönt felszerelése után meghatározzák a rokkantsági csoportot, és a babát rendszeresen meg kell mutatni egy neurológusnak.

A leírt súlyos változások elkerülése érdekében fontos betartani az újszülöttek és nagyon koraszülöttek agykárosodásának megelőzésére szolgáló intézkedéseket. A kismamáknak időben el kell végezniük a szükséges megelőző vizsgálatokat, vizsgálatokat, koraszülés veszélye esetén pedig a szülész-nőgyógyászok feladata a terhesség lehetőség szerinti meghosszabbítása. gyógyszereket addig az időpontig, amikor a vérzés veszélye minimális lesz.

.

Ischaemia-hipoxia, vérnyomás- és nyomásváltozások. A csíramátrix jelenléte valószínűbbé teszi a vérzést. A kockázat a hematológiai betegségek (pl. K-vitamin-hiány, hemofília, disszeminált intravaszkuláris koaguláció) esetén is nő.

A subarachnoidális vérzés valószínűleg az intracranialis vérzés leggyakoribb típusa. Ezeknek az újszülötteknek apnoéjuk, görcsrohamuk, letargiájuk vagy szokatlan neurológiai leleteik lehetnek. Az agyhártyagyulladással járó erős vérzés a csecsemő növekedése során hydrocephalushoz vezethet.

A szubdurális vérzés, amely ma már kevésbé gyakori a továbbfejlesztett szülészeti technikák miatt, a falciform térbe, a tentoriumba vagy a commissuruvenbe történő vérzés eredménye. Az ilyen vérzés jellemzően első anyák újszülöttjeiben, nagykorú újszülötteknél vagy bonyolult szülés után fordul elő – olyan állapotok, amelyek szokatlan nyomást gyakorolhatnak a koponyaűri erekre. A tünetek közé tartozhatnak a görcsrohamok; gyors fejnagyobbodás vagy kóros neurológiai vizsgálati eredmények.

Az intraventricularis és/vagy intraparenchymalis vérzések az intracranialis vérzés legsúlyosabb típusai. Gyakran kétoldaliak, és általában a csíramátrixban fejlődnek ki. A hipoxia – az ischaemia károsítja a kapilláris endotéliumot, csökkenti az agyi érrendszeri autoregulációt, fokozhatja az agyi véráramlást és a vénás nyomást, ami miatt a vérzés valószínűbb. A legtöbb esetben az intraventrikuláris vérzések tünetmentesek.

Kockázat: Koraszülötteknél az intracerebrális vérzés kockázata és súlyossága egyenesen arányos az éretlenség mértékével:

• 25 hetes terhesség - 50% kockázat.
• 26 hét - 38%.
• 28 hét - 20%.
• A statisztikák különböznek, néha jelentősen, az egyes klinikákon.

Megnyilvánulási idő. A koraszülötteknél a vérzések körülbelül 50%-a az 1. életnapon, 25%-a a másodikon és 15%-a a harmadik napon jelentkezik.

A vérzés forrásai:

A koraszülött csecsemők csíramátrixa (a terhesség 32-36. hetére visszafejlődik) sérülékeny erekkel (érzékenyek a nyomásingadozásokra, ischaemia, hipoxia, acidózis, véralvadási zavarok). A terhesség 28–32. hetében a terminális mátrix nagy része a caudothalamikus csomópontban található, közvetlenül a Monro foramenje mögött. A negyedik kamra sérülékeny csíramátrixot is tartalmaz.

Az újszülött érésével csökken a germinális mátrix, mint az intracerebrális vérzés forrásának jelentősége, és megnő a plexus érhártya jelentősége.

Az intracerebrális vérzés osztályozása újszülötteknél

Tanács. A fenti besorolások helyett (vannak mások is) jobb, ha rövid, pontos leírást használunk a „germinális mátrix”, „intraventricularis”, „parenchymális” kifejezésekkel, és a hely megjelölésével.

Papile osztályozás- a vérzések leggyakrabban használt osztályozása NN-ben, számítógépes tomográfiai adatok alapján:

• II. fokú vérzés: a kamrába való áttöréssel, annak kitágulása nélkül.
• III fokú vérzés: a kamrába való áttöréssel és annak kitágításával.
• IV fokú vérzés: a vérzés kombinációja I-III fok az agyi parenchyma bevérzésével.

DEGUM besorolás(Német Orvosi Ultrahang Társaság). A DEGUM gyermekgyógyászati ​​osztálya által 1998-ban kifejlesztett, ultrahangos adatok alapján:

• 1. fokú vérzés: szubependimális.
• II. fokozatú vérzés: intraventricularis töméssel< 50 % просвета.
• 111-es fokozatú vérzés: intraventrikuláris, a lumen > 50%-os kitöltésével.
• Parenchymás vérzések ( nagy agy, kisagy, bazális ganglionok, agytörzs) külön ismertetjük (lokalizáció és méret).

Az intracerebrális vérzés diagnosztizálása újszülötteknél

Intrakraniális vérzésre kell gyanakodni apnoéban, görcsrohamokban, letargiában vagy szokatlan újszülötteknél neurológiai tünetek; az ilyen gyerekeknek szükségük van a fej CT-vizsgálatára. Bár a koponya ultrahangja nem veszélyes, a CT érzékenyebb a vékony vérrétegekre. A nagyon koraszülött csecsemők szűrésére azonban (pl.<30 нед гестации) некоторые врачи предпочитают проведение УЗИ. Если диагноз вызывает сомнение, СМЖ может быть проверена на содержание эритроцитов: она обычно содержит много крови. Однако некоторое количество эритроцитов часто присутствует в спинномозговой жидкости доношенных новорожденных.

Ezenkívül vérvizsgálatot, CBC-t és anyagcsere-vizsgálatokat kell végezni.

Ultrahangvizsgálat

A koraszülötteket életük első, harmadik és hetedik napján koponya ultrahangvizsgálatnak kell alávetni. A gyermek osztályra kerülése után is célszerű ultrahangot végezni (igazságügyi orvosszakértői vizsgálatok esetén az elváltozás első megnyilvánulásának időpontjának tisztázására).

Elváltozás észlelése esetén a középagy és az infratentoriális struktúrák alapos vizsgálata szükséges további megközelítésekkel (anterior és posterior laterális fontanellák). A poszt-vérzéses kamratágulással rendelkező koraszülöttek körülbelül 10%-ánál kis vérzéseket észlelnek a kisagyban, amelyek rosszul láthatók a nagy fontanellán keresztül (ezt a klinikai problémát alábecsülik).

Ha vérzést észlelnek az artériák közelében, különösen egy teljes idejű újszülöttnél, a vénás erek (superior sagittalis sinus, a koponya belső vénái) Doppler vizsgálata szükséges.

Teljes korú csecsemőknél az ultrahang mellett MRI, illetve ha ez a kezelés szempontjából fontos, angiográfia elvégzése is szükséges.

Az intraparenchymális visszhangfokozó területek (gyakran használják a periventrikuláris vénás perfúzió vagy ödéma kifejezést) a legtöbb esetben az infarktus helyszínei. Néha elmúlnak cisztaképződés nélkül, és akkor utólag már csak vénás pangásról beszélhetünk. A cisztás átalakulás kezdete után (hetek) a visszhangjavulás területeit infarktusnak vagy vérzésnek kell nevezni (a szülőkkel való beszélgetéshez fontos).

Megkülönböztető diagnózis

Ellentétben a koraszülöttek vérzéseivel, amelyeket az éretlenség magyaráz, a teljes korú csecsemők vérzése alapos okot kell keresni: újraélesztés, születési trauma, hemorrhagiás diathesis (koaguláció és vérlemezkeszám), thrombophilia, vénás és artériás trombózis, embolia, polyglobulia, hypernatraemia, aneurizmák, arteriovenosus malformációk, az aorta coarctációja, daganat, ECMO terápia stb.

Újszülöttek intracerebrális vérzéseinek kezelése

A kezelés elsősorban támogató, kivéve, ha a hematológiai rendellenességek hozzájárulnak a vérzéshez. Minden gyermeknek K-vitamint kell kapnia, ha korábban nem kapott. Ha nincs elegendő vérlemezke vagy véralvadási faktor, akkor azokat pótolni kell. A szubdurális hematómákat idegsebésznek kell kezelnie; a vérzés eltávolítása válhat szükségessé.

Hozza ki a legtöbbet az összes konzervatív kezelési lehetőségből:

• Stabilizálja a vérnyomást: kerülje a vérnyomás-emelkedést, óvatosan használjon katekolaminokat, szedációt. A minimális eszközökkel történő korrekció elve.
• Az oxigénellátás normalizálása.
• Kerülje a hyper- és hypocapniát (csökkent agyi perfúzió).
• Koagulogram monitorozás, eltérések korrekciója.
• Kerülje el a hipoglikémiát.
• Antikonvulzív szerek széles körű alkalmazása.

Figyelem: Jobb elektív intubálni, mint vészhelyzetben apnoéval.

Teljes korú csecsemők esetén mielőbbi konzultáció idegsebésszel.

Az intracerebrális vérzés prognózisa újszülötteknél

Koraszülötteknél az I-II. fokozatú intracerebrális vérzés valószínűleg nem növeli jelentősen a neurológiai szövődmények kockázatát.

A súlyos neurológiai szövődmények kockázata a III. fokozatú vérzéses koraszülötteknél körülbelül 30%, a parenchymás vérzéseknél pedig körülbelül 70%.

Érett újszülötteknél a prognózis a helytől és az októl függ; a bazális ganglionokban, a kisagyban és az agytörzsben kialakuló vérzések prognózisa kedvezőtlen, de az egyéni lefolyás kiszámíthatatlan.

A subarachnoidális vérzés prognózisa általában jó. A szubdurális, óvatos, de néhány baba jól. A legtöbb kis intravénás vérzéses csecsemő túléli az akut vérzés epizódját, és jól érzi magát. A nagy intraventrikuláris vérzésben szenvedő gyermekek prognózisa rossz, különösen, ha a vérzés a parenchymában folytatódik. Azoknál a koraszülötteknél, akiknek anamnézisében súlyos intraventricularis vérzés szerepel, fennáll a poszthemorrhagiás hydrocephalus kialakulásának kockázata, ezért szorosan ellenőrizni kell őket ismételt koponya-ultrahanggal és gyakori ismételt fejkörfogat-mérésekkel. Progresszív hydrocephalusban szenvedő csecsemőknél idegsebészeti beavatkozásra van szükség a szubkután kamrai tartály (CSF aspirációhoz) vagy a ventriculoperitonealis shunt elhelyezéséhez. A poszthemorrhagiás hydrocephalushoz társuló CSF nagyon alacsony glükózkoncentrációval rendelkezik, amelyet hypoglycorrachia néven ismernek. Mivel sok gyermeknek tartós neurológiai rendellenességei vannak, fontos a szoros megfigyelés és a korai beavatkozásra való beutalás.