Исследование глазного дна с помощью щелевой лампы. Глазное дно и его патологии. Как проходит прямая офтальмоскопия

С позиции медицины способность человека видеть – это функция отражения на сетчатке глаза света от предметов, попавших в зону обозрения. Сетчатка представляет собой сложный чувствительный орган, потому спрятана внутри – она выстилает внутреннюю поверхность яблока.

Что специалист может увидеть в ходе осмотра глазного дна?

Осмотр глазного дна – стандартное обследование , которое позволяет выявить отклонения в области сетчатки:

• исследовать весь диск зрительного нерва;
• проверить состояние желтого пятна (это важно в возрасте от 55 лет, когда начинается процесс его дегенерации): в карточке осмотра глазного дна эта зона идет под названием макула, в ней сосредоточены фоторецепторы органов зрения. Находится область желтого пятна по центру сетчатки;
• осмотреть периферию сетчатки и ее сосудистую оболочку (хориоидея);
• обнаружить помутнения хрусталика и снижение прозрачности сред.

В практике осмотра глазного дна наиболее распространен метод с применением зеркального офтальмоскопа (по названию прибора и сама процедура получила наименование офтальмоскопия). Часто при офтальмоскопии используют мощные собирательные линзы, в отдельных случаях – контактные линзы.

Процедура и способы проведения офтальмоскопии

Процесс осмотра глазного дна строится на принципах отражения и преломления света:

• спереди и сбоку от пациента устанавливается источник света;
• собранный в пучок световой луч, попадая на зрачок, освещает внутреннюю поверхность яблока и позволяет офтальмологу в процессе осмотра глазного дна увидеть орган «изнутри»;
• для детального рассмотрения используются лупы, зеркала (офтальмоскоп Гольдмана), бинокулярные налобные приборы с увеличителем.

В зависимости от применяемого оборудования и технологии, осмотр глазного дна может проводиться:

• с расширенным зрачком или в нормальном состоянии (в первом случае перед началом пациенту закапывают глаза, это поможет офтальмологу лучше рассмотреть внутреннюю поверхность органа);
• с налобным офтальмоскопом или настольным прибором, на котором фиксируется положение головы пациента.

Картинка, которую видит специалист, может быть прямой или перевернутой. По этому признаку осмотр глазного дна делится на два вида – обратный (изображение вверх ногами) и прямой. Когда в процессе используется щелевая лампа, метод носит название биомикроофтальмоскопии.

При каких нарушениях/условиях нужен осмотр внутренней поверхности глаз?

Осмотр глазного дна является стандартной процедурой и рекомендуется к прохождению при регулярных медицинских обследованиях. Он назначается для профилактики, лечения глазных, неврологических, сердечных, генетических болезней, очень важен для контроля хода терапии.

Абсолютными показаниями к проведению осмотра глазного дна будут:

• беременность (цель – определение степени риска отслоения сетчатки при естественном протекании родов);
• подозрение на близорукость, показания к хирургической коррекции зрения;
• сахарный диабет;
• инсульт;
• гипертония;
• патологии почек;
• обязательно проведение осмотра глазного дна при туберкулезе;
• сифилис и другие заболевания той же группы;
• самостоятельные патологии сетчатки (в результате травмы, перенесенной болезни, из-за возрастных процессов);
• атеросклероз, шейный остеосклероз;
• повышенное давление (внутричерепное);
• генетических аномалий в области сетчатки (в том числе так называемая куриная слепота).

Офтальмоскопия – осмотр глазного дна . Это визуальная оценка состояния диска зрительного нерва, артерий и вен сетчатки, а также ткани сетчатки. Глазным дном называют внутреннюю поверхность глазного яблока, которая выстлана сетчаткой. Для данного метода также иногда используют синоним «ретиноскопия». Осмотр глазного дна проводится в рамках как диагностики, так и динамического наблюдения за состоянием пациента.

Офтальмоскопия – это метод осмотра внутренней зоны глазного яблока, который проводится при помощи офтальмоскопа. Инструмент позволяет детально изучить сетчатку, сосуды и зрительный нерв. Продолжительность

Стоимость офтальмоскопии - 1 100 руб.

20-30 минут

(продолжительность исследования)

Госпитализации не требуется

Показания

Чаще всего диагностику глазного дна назначают для исследования патологий сетчатки, которые могут быть самостоятельным заболеванием, а могут являться симптомом ряда других болезней.

Причиной болезненного состояния сетчатки может стать воспаление, либо заболевания невоспалительного характера. Очень часто сетчатка страдает при системных заболеваниях, таких как: сахарный диабет , артериальная гипертензия и др. Существует также ряд генетических заболеваний сетчатки, которые характеризуются постепенным ее разрушением и скоплением пигмента. Также процедура позволяет провести диагностику состояния стекловидного тела, хориоидеи и диска зрительного нерва.

Виды офтальмоскопов

Существуют электрические и зеркальные инструменты. Зеркальные используются при специальном освещении, чтобы получить больше информации. Электрические обладают встроенным источником освещения. Во всех моделях предусмотрено крепление для линз, отличающихся по диоптрической силе. Также существует дополнительное разделение моделей на ручные, стационарные, налобные.

Как обнаруживается отслоение сетчатки?

Осмотр глазного дна при помощи специальных инструментов выявляет отслоение сетчатки даже на ранних этапах, но по непрямым признакам. При этом можно констатировать наличие патологии даже при полном отсутствии симптомов. Поэтому специалисты по всему миру применяют офтальмоскопию для определения отслоения на ранней стадии (до падения остроты зрения).

Как выполняется исследование?

Осмотр глазного дна проводит врач-офтальмолог через зрачки пациента, используя специальное оборудование. Исследование безболезненное, неинвазивное. В большинстве случаев для осмотра зрачки пациента предварительно расширяют каплями, для чего пациент должен посидеть с закрытыми глазами 20-40 минут, при этом временно снижается зрение вдаль. Зрачки сужаются (и зрение восстанавливается) обычно через 1-1,5 часа после обследования.

Какое оборудование применяется для исследования глазного дна?

Аппаратура для осмотра глазного дна может быть различной: зеркальный офтальмоскоп, прямой электрический офтальмоскоп, большой безрефлексный офтальмоскоп, щелевая лампа и лупа.

Виды офтальмоскопии

Непрямая офтальмоскопия

С помощью офтальмоскопического зеркала или бинокулярного налобного офтальмоскопа доктор освещает ваш глаз и устанавливает перед ним линзу. Она собирает отраженные от глазного дна лучи света, формируя перевернутое изображение. Поэтому такая методика иначе называется офтальмоскопией в обратном виде.

Непрямой метод часто называют обратным. Для получения информации человеку не нужно смотреть по сторонам и следовать командам врача. Специалист использует налобный офтальмоскоп и подсвечивает органы зрения, благодаря чему можно увидеть глазные яблоки через инструмент с увеличением в 5 раз (что дает специалисту гораздо больше информации).

Прямая офтальмоскопия

Доктор приближает ручной электрический офтальмоскоп к вашему глазу и с расстояния 0,5-2 см направляет в зрачок пучок света. Глазное дно осматривается непосредственно через отверстие в офтальмоскопе.

Проводится в темном помещении, в котором специалист освещает глаза пациента и проводит исследование при помощи инструмента. Яркость освещения плавно регулируется так, чтобы было видно глазное дно во всех деталях. Несмотря на это, увидеть картину в целом невозможно. Можно лишь локально изучить ткани глаза. Чтобы получить больше информации, нужно строго выполнять команды офтальмолога (передвигать глаза влево-вправо или вверх-вниз).

Биомикроофтальмоскопия

Осмотр глазного дна возможен и за щелевой лампой с использованием сильной собирающей линзы или контактной линзы. Доктор просит вас установить подбородок на подставку прибора, освещает ваш глаз и устанавливает на расстоянии 1-1,5 см от него сильную собирающую линзу. В окулярах щелевой лампы становится видно перевернутое изображение вашего глазного дна.

Иногда осмотр глазного дна проводят с помощью контактной линзы, которой прикасаются к Вашему глазу после предварительного закапывания «замораживающих» капель. Методика абсолютно безболезненна.

Славится высокой точностью по сравнению с прямым и непрямым методом, поскольку можно отслеживать минимальные изменения глазного дна. Это достигается за счет того, что офтальмоскопическая линза вводится непосредственно в ход лучей щелевого осветительного прибора. Метод можно использовать только после расширения зрачка с помощью капель и при идеальной прозрачности оптических сред. Специалист может определить толщину сетчатки, а также оценить рельеф глазного дна.

Метод Водовозова

Это способ диагностики под названием «офтальмохромоскопия», созданный в 80-х годах советским специалистом А. М. Водовозовым. Метод подразумевает применение осветительных приборов с фильтрами, подающих пучки света разного цвета. Поэтому изучаются как поверхностные, так и глубокие ткани при помощи разного цвета освещения. Например, при желто-зеленом свете офтальмолог отчетливо видит кровоизлияния после механических повреждений глазных яблок.

В этом материале мы расскажем о том, как проверяют глазное дно, для чего проводится эта процедура, кому она показана, какие имеются ограничения и противопоказания. Не забывайте, что перед проведением любого исследования необходима очная консультация врача, так как информация в интернете носит ознакомительный характер.

Зачем нужен осмотр?

Проверка глазного дна в медицине называется офтальмоскопией. Зачем же она нужна? Данное обследование позволяет точно оценить состояние сетчатки и ее отдельных структур: диска , области желтого пятна, сосудистой оболочки и так далее. Медики утверждают, что во время офтальмоскопии можно «разглядеть» подавляющее большинство заболеваний и патологий глаз, в то время как сама процедура не является ни длительной, ни болезненной, требует минимальной подготовки и практически безопасна, поэтому назначается даже недоношенным детям и будущим мамам.

Подготовка к осмотру глазного дна

Перед проведением исследования врач закапает в глаза пациента специальные препараты, чтобы расширить зрачок. Как правило, это 1% раствор тропикамида или 0,5% раствор циклопентолата (Мидриацил, Ирифрин, Атропин и другие).

Противопоказанием к применению подобных средств является склонность к , если вы знаете о такой особенности вашего организма – не забудьте сказать доктору об этом.

Другой специальной подготовки к обследованию не требуется. Если вы носите очки, то перед исследованием их обязательно нужно снять. Считается, что контактные линзы снимать не надо, но стоит уточнить этот момент у врача, который будет проводить исследование.

Как проходит офтальмоскопия?

Офтальмоскопия бывает прямой и обратной. В том и другом случае используется специальный прибор – офтальмоскоп, который может быть обычным (зеркальным) или электронным. Обычный прибор позволяет доктору увидеть глазное дно, а электронный вдобавок сфотографирует все изменения и сохранит картину для дальнейшего анализа.

Наиболее современным и точным методом исследования является лазерная офтальмоскопия. Также при проведении процедуры используются различные , лупа и другие приборы.

Обследование проводится в темной комнате. Доктор светит в глаз пациента направленным лучом света, сначала с небольшого расстояния, затем прибор подносится все ближе к глазу. Специалист может попросить посмотреть по сторонам, на кончик носа, в сторону виска. Это необходимо, чтобы доктор имел возможность разглядеть целиком глазное дно, стекловидное тело и хрусталик.

Осмотр глазного дна продолжается около 5-10 минут. За один сеанс проверяются сразу оба глаза, даже если пациент считает, что они видят совершенно одинаково.

Во время исследования врач осматривает область диска зрительного нерва (в норме он должен быть круглой или овальной формы, иметь четкие контуры и бледно-розовый цвет). Также проверяется центральная область сетчатки, ее . В центре глазного дна расположена макула (т.н. «желтое пятно»), которая выглядит как красный овал, окаймленный светлой полосой (она называется макулярный рефлекс). Во время офтальмоскопии, когда направленный пучок света проходит ко дну глаза, зрачок становится красным (и это норма), а любые очаговые помутнения будут видны на этом ярком фоне.

Кому и когда нужно проверять глазное дно

Показаний к этой процедуре достаточно много. Осмотр глазного дна проводят даже при обычной во время плановых медосмотров работников. Но есть состояния и заболевания, при которых без офтальмоскопии просто не обойтись:

• при атеросклерозе и гипертонии;
• при катаракте, вне зависимости от ее причины;
• при диабете, который может привести к развитию диабетической ретинопатии;
• во время беременности, так как в ходе родов есть вероятность отслойки сетчатки – вовремя выявленные нарушения являются показанием к или заменой потужного периода кесаревым сечением;
• при повышенном внутричерепном давлении;
• после инсульта;
• при остеохондрозе;
• в обязательном порядке проверяют глаза у детей, родившихся раньше срока, чтобы не пропустить развития ретинопатии недоношенных;
• при диагностированной дистрофии сетчатки и любых других нарушениях зрения;
• при синдроме «куриной слепоты», когда зрение ухудшается в условиях недостаточной освещенности;
• при нарушениях цветового зрения.

Это далеко не полный список поводов для обследования глазного дна. Даже если вы не знакомы ни с одной из перечисленных проблем, стоит запомнить, что для взрослых считается обязательным проверять зрение раз в год. Ребенка следует показать окулисту и проверить глазное дно (даже при отсутствии жалоб) в 3 месяца, в 4 года и перед школой, в 5-6 лет. Школьники проходят диспансеризацию по отдельному графику, и если зрение в норме, то этих медосмотров будет вполне достаточно.

Меры предосторожности

Как уже говорилось, исследование глазного дна является безопасным методом диагностики. Но есть несколько моментов, которые стоит запомнить.

1. если перед процедурой вам закапали капли, это приводит к временным нарушениям фокусировки зрения, поэтому категорически не рекомендуется в течение 2-3 часов, пока глаза не придут в норму, садиться за руль;
2. не старайтесь специально сфокусировать взгляд, пока действуют капли – у вас все равно это не получится, а вот глаза могут заболеть
   от яркого света офтальмоскопа после процедуры перед глазами могут возникать различные пятна, которые пройдут через полчаса или чуть больше;
3. выходя на яркий свет после офтальмоскопии, надевайте солнцезащитные очки, так как яркое освещение в первые часы может вызвать боль и дискомфорт в глазах.

Противопоказания

1. Проверку глазного дна обычно не проводят при заболеваниях, сопровождающихся светобоязнью и слезотечением – такие симптомы значительно затрудняют диагностику и делают исследование фактически бесполезным.
2. Не принесет эффекта данный метод обследования людям с , которые почти не расширяются, даже медикаментозно.
3. Недостаточно прозрачные стекловидное тело и хрусталик также могут затруднить проведение исследования или сделать его невозможным.
4. Иногда офтальмоскопия противопоказана людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями, об этом ограничении пациенту скажет терапевт или кардиолог.

Автор статьи: Павел Назаров

Ранняя диагностика глаукомы: механическая и компьютерная периметрия, тонометрия (комментарии врача-офтальмолога) – видео

Диагностика диабетической ретинопатии: ангиография, офтальмоскопия, томография, УЗИ – видео

Диагностика астигматизма: обследования, тесты. Дифференциальная диагностика астигматизма – видео

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Осмотр глазного дна представляет собой диагностическую манипуляцию в практике врачей-офтальмологов , которая проводится при помощи особых инструментов и предназначается для оценки состояния сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов глазного дна. Благодаря осмотру глазного дна врач может выявлять различные патологии глубоко лежащих структур глаза на ранних стадиях их появления и развития.

Общие сведения об осмотре глазного дна

Как называется осмотр глазного дна?

Процедура осмотра глазного дна называется офтальмоскопия . Данный термин образован от двух греческих слов – ophtalmos и skopeo, которые в переводе означают соответственно "глаз" и "смотреть". Таким образом, подстрочный перевод термина офтальмоскопия с греческого означает "смотреть глаз".

Однако же под термином "офтальмоскопия" подразумевается осмотр глазного дна в принципе. То есть именно изучение состояния глазного дна с целью выявления патологических изменений в глубоких структурах глаза. Такой осмотр может проводиться при помощи различных инструментов и, соответственно, в зависимости от используемых приборов, называться по-разному. Так, собственно офтальмоскопией называется осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопов. Осмотр глазного дна при помощи щелевой лампы и набора линз (линзы Гольдмана, фундус-линзы и проч.) называется биомикроскопией. То есть и офтальмоскопия, и биомикроскопия – это способы осмотра глазного дна, которые проводятся различными медицинскими инструментами, но предназначаются для одних и тех же целей.

Ниже мы рассмотрим все виды осмотра глазного дна по отдельности, так как между ними имеются различия в диагностической информативности, способах проведения и т.д.

Какой врач проводит осмотр глазного дна (окулист, офтальмолог)?

Осмотр глазного дна проводится врачом, специализирующемся на диагностике и лечении различных заболеваний глаз . Врач такой специальности называется офтальмологом или окулистом (записаться) . Оба понятия, и офтальмолог, и окулист – совершенно правильные и равнозначные. Просто термин "офтальмолог" представляет собой название специалиста по-гречески, а "окулист" – на латыни.

Что такое глазное дно?

Чтобы понимать, что представляет собой глазное дно, необходимо в общих чертах знать строение глаза. Глаз представляет собой сложно устроенный орган, схематичное строение которого изображено на рисунке 1.

Рисунок 1 – Строение глаза.

Итак, как видно из рисунка, передняя часть глаза (которую видно невооруженным глазом) состоит из роговицы, зрачка, хрусталика, радужной оболочки, мышц и связок. Роговица представляет собой прозрачную тонкую структуру, через которую свободно проходит свет. Она покрывает наружную часть глаза, и защищает его от повреждений и негативного влияния окружающей среды. Под роговицей находится радужная оболочка и передняя камера (слой идеально прозрачной внутриглазной жидкости), к которой примыкает хрусталик. Позади хрусталика располагается стекловидное тело, также заполненное прозрачным содержимым, поэтому его в норме не видно. А зрачок – это отверстие в центре радужной оболочки, через которое свет попадает во внутренние структуры глаза.

В норме свет проходит через роговицу, переднюю камеру, хрусталик и стекловидное тело, попадает на сетчатку, где и фиксируется, создавая изображение видимых объектов. Причем свет через структуры глаза проходит не во всех точках, а только через зрачок – специальное отверстие в роговице и радужной оболочке. А радужная оболочка (которая формирует цвет глаз) выполняет роль, как диафрагма в фотоаппарате, то есть увеличивает или уменьшает диаметр зрачка, регулируя количество света, попадающего на сетчатку.

Собственно за стекловидным телом располагается сетчатка, диск зрительного нерва, а также сосудистая оболочка (хориоидея). И именно эти анатомические структуры образуют глазное дно. По своей сути глазное дно является центром связи глаза с мозгом с одной стороны, и областью восприятия световой информации с другой. Ведь именно на сетчатке располагаются светочувствительные клетки, на которые попадает луч света и формирует изображение. Здесь же на глазном дне располагается зрительный нерв, по которому полученное изображение передается в зрительную кору мозга, где оно анализируется и "узнается". Кроме того, именно на глазном дне располагаются кровеносные сосуды, обеспечивающие все структуры глаза кислородом и питательными веществами. А осмотр глазного дна предполагает исследование состояния сетчатки глаза и ее сосудов, диска зрительного нерва и сосудистой оболочки глаза.

В норме сетчатка глаза окрашена в различные оттенки красного цвета (см. рисунок 2). Причем врачи-офтальмологи подметили, что чем темнее цвет волос у пациента, тем более ярко красную окраску имеет сетчатка глаза. То есть у блондинов сетчатка обычно бывает темно-розового цвета, а у брюнетов – ярко-красного. Но это касается только представителей белой расы, так как у монголоидов и негроидов сетчатка глаза окрашена в коричневые цвета. Так, у представителей монголоидной расы сетчатка обычно окрашена в кирпично-красные и коричневые тона, а у мужчин и женщин негроидной расы – в темно-коричневый. Если пигмента в пигментном слое эпителия мало, то под сетчаткой становится хорошо видимым рисунок хориоидеи (сосудистой оболочки).

Рисунок 2 – Вид глазного дна.

На глазном дне в норме хорошо виден диск зрительного нерва в виде светлого розового или желтоватого пятна практически круглой формы с четкими границами. Часть диска, обращенная к виску, всегда бледнее той, что обращена к носу. Вообще цвет диска может иметь различную интенсивность, так как она определяется количеством капилляров, приносящих к нему кровь. Поэтому наиболее интенсивно и ярко диск зрительного диска окрашен у детей и молодых людей, а с возрастом он становится более бледным. Кроме того, более бледная окраска диска зрительного нерва характерна для людей, страдающих миопией (близорукостью) . Иногда край диска имеет черный кант, обусловленный скоплением меланина.

Диск располагается на 15 o кнутри и на 3 o кверху от заднего полюса глаза. Проще говоря, диск зрительного нерва расположен справа или слева (на правом и левом глазах соответственно) в области цифр "3" или "9", если поле зрения условно представить в виде циферблата часов (на рисунке 1 диск зрительного нерва виден в положении цифры "3"). Диаметр диска зрительного нерва составляет 1,5 – 2 мм. Кроме того, диск зрительного нерва немного вогнут внутрь, за счет чего его границы как бы немного приподняты. Иногда встречается физиологическая особенность, когда один край диска зрительного нерва круглый и приподнятый, а другой – пологий.

Сам диск зрительного нерва представляет собой скопление нервных волокон, а его задняя часть – это решетчатая пластинка. В центральной части диска проходят вена и артерия сетчатки глаза, от каждой из которых отходит по четыре более мелкие вены (венулы) и артерии (артериолы), образующие сосудистые аркады глазного дна. От этих венул и артериол отходят еще более тонкие веточки сосудов, которые подходят к макуле.

Макула представляет собой очень важную зону сетчатки глаза, которая также называется желтым пятном, и располагается четко в центре глазного дна. Макулу видно в форме темного пятна в середине глазного дна. Центральная часть макулы называет фовеа. А темное углубление в середине фовеа называется фовеолой. Сама макула является важнейшей частью сетчатки глаза, так как именно эта область обеспечивает центральное зрение , то есть видимость объекта при взгляде на него прямо. Все остальные области сетчатки обеспечивают только периферическое зрение.

Что показывает осмотр глазного дна?

Как уже было сказано, осмотр глазного дна предполагает исследование состояния сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов. Подобное исследование проводится врачом при помощи специальной аппаратуры, которая позволяет через зрачок заглянуть внутрь глаза и осмотреть его дно. По своей сути осмотр глазного дна любыми инструментами похож на изучение дачного участка и дома через небольшую дырку в заборе. То есть врач через зрачок (своего рода дырку в заборе) осматривает глубоко лежащие структуры глаза (домик на дачном участке).

Для наилучшего исследования и получения информативных, точных результатов врач проводит осмотр глазного дна с обязательным применением различных линз, которые увеличивают изображение сетчатки, ее сосудов и диска зрительного нерва. Типы линз для офтальмоскопии могут быть различными, соответственно, и увеличение изображения сетчатки, ее сосудов и диска зрительного нерва также разное. Именно такое увеличенное изображение структур глазного дна видит врач, и, в зависимости от их состояния, делает вывод о наличии или отсутствии патологии.

Осмотр глазного дна позволяет оценить состояние сетчатки, сосудов сетчатки, макулы, диска зрительного нерва и хориоидеи. Благодаря осмотру врач может получать ценную информацию и выявлять различные ретинопатии (например, на фоне диабета), дегенеративные заболевания сетчатки, отслойку сетчатки , опухоли , сосудистые патологии глазного дна и заболевания зрительного нерва. Офтальмоскопия дает возможность диагностировать различные патологии сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов сетчатки на ранних стадиях развития, поэтому данное исследование считается очень важным и информативным.

Кроме того, осмотр глазного дна позволяет оценивать степень тяжести и осложнений заболеваний других органов, которые вызывают изменения в состоянии сетчатки, ее сосудов и зрительного нерва. Например, состояние сосудов на глазном дне отражает степень тяжести и осложнения гипертонической болезни , атеросклероза и сахарного диабета. Состояние диска зрительного нерва и сосудов сетчатки отражает осложнения и степень тяжести остеохондроза , гидроцефалии , повышенного внутричерепного давления , инсульта и других неврологических патологий, которые отражаются на состоянии глазного дна. В практике акушеров осмотр глазного дна необходим для определения того, насколько вероятна отслойка сетчатки в родах через естественные пути. Соответственно, в акушерстве осмотр глазного дна назначается женщинам для определения того, можно ли им рожать естественным путем, или же требуется плановое кесарево сечение во избежание отслойки сетчатки.

Осмотр периферии глазного дна

Под осмотром периферии глазного дна подразумевается оценка состояния периферических отделов сетчатки, которые расположены не в центре, а по бокам, то есть по периферии. Однако отдельно периферию глазного дна никогда не осматривают, так как ее осмотр входит в обычную офтальмоскопию.

Осмотр сосудов глазного дна

Под осмотром сосудов глазного дна понимают, соответственно, оценку состояния кровеносных сосудов, видимых на глазном дне. Однако отдельно такую процедуру не проводят, так как сосуды глазного дна всегда оцениваются в ходе обычного, стандартного осмотра глазного дна.

Какой врач может назначить осмотр глазного дна?

Наиболее часто осмотр глазного дна назначается и проводится врачом-офтальмологом (записаться) при наличии у человека заболеваний глаз или при подозрении на какие-либо глазные патологии. Если у человека имеется какое-то глазное заболевание, то осмотр глазного дна проводится регулярно с целью прогноза течения патологии и оценки степени выраженности патологических изменений в сетчатке, ее сосудах и диске зрительного нерва. Если же у человека только подозревается заболевание глаз, то осмотр глазного дна назначается и проводится для уточнения характера патологии и степени выраженности патологических изменений.

Кроме того, помимо офтальмологов, осмотр глазного дна назначается врачами других специальностей, которые занимаются лечением и диагностикой заболеваний, которые дают осложнения на глаза.

Например, если человек страдает гипертонической болезнью, атеросклерозом или ишемической болезнью сердца, то осмотр глазного дна назначается врачом-терапевтом (записаться) или кардиологом (записаться) с целью выявления осложнений на глаза и для оценки степени тяжести течения заболевания. Назначение осмотра глазного дна терапевтами и кардиологами совершенно оправдано в тех случаях, когда у человека имеется заболевание, при котором имеется ухудшение кровотока и состояния сосудов, так как подобные патологии всегда отрицательно сказываются на органе зрения. Более того, подобные патологии также формируют характерную картину на глазном дне, по которой можно судить о степени тяжести заболевания.

Также осмотр глазного дна часто назначается врачами-неврологами (записаться) , так как состояние сетчатки, ее сосудов и диска зрительного нерва отражает состояние кровоснабжения головного мозга и внутричерепное давление. Поэтому неврологи назначают осмотр глазного дна при заболеваниях, характеризующихся нарушением кровотока в мозгу и внутричерепным давлением (например, остеохондроз шейный, инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия , гидроцефалия и проч.).

Практически всегда осмотр глазного дна назначают врачи-эндокринологи (записаться) , так как расстройство работы желез внутренней секреции, безусловно, отрицательно отражается на кровотоке. Вследствие этого на фоне эндокринных заболеваний (сахарный диабет и проч.) у человека появляются глазные заболевания и характерные изменения на глазном дне. Соответственно, для ранней диагностики поражений глаз и для оценки степени тяжести имеющегося эндокринного заболевания врачи-эндокринологи назначают осмотр глазного дна.

Отдельно следует отметить тот факт, что осмотр глазного дна назначается врачами акушерами-гинекологами (записаться) беременным женщинам, у которых имеются либо заболевания глаз, либо акушерские осложнения (гестозы , токсикозы , пиелонефриты , диабет беременных, гипертензия беременных и проч.), либо тяжелые патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.). В таких случаях осмотр глазного дна позволяет врачу оценить состояние сосудов сетчатки и спрогнозировать, имеется ли угроза отслойки сетчатки в родах через естественные родовые пути, когда на фоне потуг артериальное давление будет сильно повышаться.

Виды осмотра глазного дна

В настоящее время, в зависимости от типов и технических характеристик приборов, применяющихся для осмотра глазного дна, можно выделить следующие виды данной диагностической манипуляции:

• Офтальмоскопия (бывает прямая, обратная, бинокулярная, офтальмохромоскопия, проводится офтальмоскопами);
• Биомикроскопия (с линзой Гольдмана, с фундус-линзой, с фундус-камерой, на щелевой лампе).

Рассмотрим подробнее виды осмотра глазного дна.

Осмотр глазного дна офтальмоскопом (офтальмоскопия)

Осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопов различной модификации называется соответственно офтальмоскопией. В настоящее время выполняют непрямую монокулярную, непрямую бинокулярную и прямую офтальмоскопии, для производства которых используют приборы разной модификации.

Вне зависимости от вида и способа проводимой офтальмоскопии, врач осматривает глазное дно в строго определенной последовательности – сначала диск зрительного нерва, затем область макулы, после чего переходит ко всем остальным периферическим отделам сетчатки и ее сосудам. Для осмотра каждой области глазного дна пациент должен фокусировать взгляд на определенной точке, которую будет указывать врач в ходе проведения исследования.

Непрямая (обратная) офтальмоскопия

Данный метод также называется зеркальной офтальмоскопией, поскольку для его проведения используется высокодиоптрийная собирающая линза (от 10 до 30 диоптрий), которая размещается между глазом обследуемого и глазом врача, и в результате доктор видит перевернутое (как в зеркале) изображение глазного дна. Линза устанавливается в специальный прибор, который называется зеркальным офтальмоскопом Гельмгольца.

В настоящее время именно зеркальный офтальмоскоп Гельмгольца является наиболее доступным и широко применяющимся прибором для осмотра глазного дна, несмотря на его недостатки и относительно невысокую информативность по сравнению с более совершенной аппаратурой. Причина же такого широкого использования морально устаревшей аппаратуры в ее доступности и дешевизне.

Однако, несмотря на недостатки офтальмоскопа Гельмгольца, этот прибор все же позволяет осматривать глазное дно достаточно тщательно и выявлять широкий спектр глазных заболеваний , вследствие чего его используют до сих пор во многих поликлиниках и больницах. Нужно помнить, что получение информативных данных при помощи офтальмоскопии аппаратом Гельмгольца возможно только на широком зрачке. Поэтому при применении методики непрямой офтальмоскопии нужно обязательно проводить подготовку к исследованию, заключающуюся в расширении зрачка специальными лекарственными средствами (каплями для глаз).

Для проведения непрямой офтальмоскопии врач вставляет в офтальмоскоп собирающую линзу на 10 – 30 диоптрий. Далее линза помещается на расстоянии 5 – 8 см от исследуемого глаза, а чуть позади от пациента слева или справа ставится источник света (настольная лампа). После этого свет направляется в зрачок, а врач удерживает линзу офтальмоскопа в правой руке, если осматривает правый глаз, и в левой руке при осмотре левого глаза. В результате лучи света, попавшие на сетчатку через расширенный зрачок, отражаются от нее, и формируют увеличенное в 4 – 5 раз изображение глазного дна перед линзой со стороны врача. Такое увеличенное изображение как бы висит в воздухе и является перевернутым. Иными словами, то, что на изображении сверху, на самом деле внизу глазного дна, а то, что справа – соответственно, в реальности слева, и т.д.

Чем сильнее оптическая сила линзы, используемой для непрямой офтальмоскопии, тем большее увеличение получается у изображения глазного дна, но и тем более оно размытое и нечеткое и тем меньшую площадь глазного дна видно. То есть с увеличением оптической силы линзы врач может получить более сильное увеличение изображения, но при этом он увидит только маленький кусочек глазного дна, а не всю его площадь. Именно поэтому на практике врач для непрямой офтальмоскопии использует поочередно несколько линз – сначала с меньшей оптической силой, а затем с большей. Такой подход позволяет сначала осмотреть всю площадь глазного дна на относительно малом увеличении, а затем прицельно изучить участки глаза, показавшиеся подозрительными на предмет патологических изменений, на большем увеличении.

Непрямая офтальмоскопия требует от врача высокого уровня профессионализма и определенной сноровки, так как нужно расположить осветитель, линзу, глаз исследователя и глаз пациента на одной линии, а также уловить висящее в воздухе перевернутое изображение и смочь его проанализировать.

Осмотр глазного дна на высокодиоптрийной линзе

Такой метод является модификацией непрямой офтальмоскопии, для проведения которого применяются асферические линзы с высокой оптической силой – 60, 78 и 90 диоптрий. Такие линзы очень удобны, так как позволяют получить изображение с большим увеличением, и за счет асферичности осмотреть сразу всю площадь глазного дна. То есть асферические высокодиоптрийные линзы объединяют в себе достоинства линзы с высокой и низкой оптическими силами, за счет чего получается сильно увеличенное изображение большой площади глазного дна, а не только его маленького участка.

Однако осмотр глазного дна на высокодиоптрийной линзе также проводится исключительно на широком зрачке (под мидриазом), так как при узком зрачке удается увидеть только небольшую центральную часть сетчатки и ее сосудов.

Прямая офтальмоскопия

Данный метод позволяет рассмотреть с высокой точностью небольшие детали на глазном дне, которые плохо видны при непрямой офтальмоскопии. Прямую офтальмоскопию по своей сути можно сравнить с рассматриванием какого-либо предмета через увеличительное стекло. Исследование выполняется при помощи прямых офтальмоскопов разных моделей, дающих увеличение изображения глазного дна в 13 – 16 раз.

В руках квалифицированного врача прямая офтальмоскопия представляет собой недорогой, относительно простой и очень информативный метод исследования глазного дна, который лучше непрямой офтальмоскопии. Неоспоримым преимуществом прямой офтальмоскопии является возможность видеть глазное дно в значительном увеличении (13 – 16 раз). Это преимущество несколько нивелируется за счет того, что прямым офтальмоскопом можно осматривать только небольшие участки глазного дна, и невозможно видеть всю панораму. Но путем последовательного перемещения офтальмоскопа врач может поочередно очень подробно рассмотреть мельчайшие детали на каждом участке глазного дна, что и создает высокую информативность метода, так как в итоге позволяет все же увидеть все глазное дно по частям.

Благодаря большому увеличению, создаваемому прямыми офтальмоскопами, осмотр глазного дна данным методом можно проводить и на узком, и на широком зрачке, что очень важно в условиях дефицита времени.

В настоящее время имеются переносные и стационарные модели прямых офтальмоскопов, которые позволяют использовать прибор и в кабинете поликлиники, и на дому, и в условиях стационара. В прямых офтальмоскопах имеется собственный источник света, поэтому для выполнения исследования с его помощью не нужно устанавливать настольную лампу в определенном положении, а достаточно просто включить встроенную лампочку.

При выполнении прямой офтальмоскопии роль увеличительного стекла выполняет роговица глаза пациента. Сам офтальмоскоп располагают как можно ближе к поверхности глаза пациента. Принципиально важно приблизить офтальмоскоп на 10 – 15 мм к глазу пациента для получения качественного и четкого изображения глазного дна. Далее для получения резкого, контрастного и четкого изображения врач вращает диск с набором линз, встроенный в офтальмоскоп. Для видения хорошего четкого изображения именно эти линзы позволяют подобрать оптимальные условия, которые нивелируют нарушения рефракции (близорукость и дальнозоркость) и у врача, и у пациента.

Особенность диагностической манипуляции такова, что поочередно осматривается правый и левый глаза. Причем правый глаз пациента осматривается правым глазом врача, а левый – левым. Если пациент страдает светобоязнью, то перед прямой офтальмоскопией применяется местное обезболивание путем закапывания анестезирующего средства в глаз.

Наличие в офтальмоскопах зеленого светофильтра позволяет увидеть изображение глазного дна в бескрасном свете, что усиливает его контрастность и дает возможность выявлять нарушения в сосудистой системе, мелкие кровоизлияния, экссудаты и первичные начальные изменения в макуле.

Возможность регулирования яркости освещения позволяет снижать дискомфорт у пациента, вызываемый действием яркого света на глаз. Врач, подобрав оптимальную яркость, совершает сканирующие движения офтальмоскопом, каждый раз осматривая небольшие освещенные участки глазного дна.

К сожалению, из-за того, что врач при прямой офтальмоскопии осматривает глазное дно только одним глазом, он получает плоское изображение сетчатки и диска зрительного нерва, а не стереоскопическое (объемное, трехмерное), вследствие чего некоторые мелкие патологические очаги трудно идентифицировать и увидеть. Но этот недостаток метода компенсируется целым рядом приемов, которые врач может применить при производстве исследования. Например, легкое покачивание источника света в пределах апертуры зрачка позволяет зафиксировать световые рефлексы сетчатки, а по ним оценить ее рельеф. Ведь световые рефлексы от нормальной сетчатки перемещаются в обратном направлении относительно движения офтальмоскопа. А вот небольшие патологические выпуклости на сетчатке (например, микроаневризмы сосудов при сахарном диабете) дают тороидальный световой рефлекс или его смещение в направлении, отличном от движения офтальмоскопа.

Вторым приемом, позволяющим компенсировать плоскость получаемого изображения глазного дна при производстве прямой офтальмоскопии, является определение параллакса – то есть смещения сосудов сетчатки глаза. Дело в том, что при покачивании офтальмоскопа патологически измененные сосуды смещаются относительно рисунка сосудистой оболочки и пигментного эпителия. Это позволяет выявлять даже незначительные участки плоской отслойки эпителия и измерять высоту отека .

Кроме того, недостатком прямой офтальмоскопии является необходимость приближать прибор очень близко к глазу пациента. Это может вызывать дискомфорт.

Также недостатком прямой офтальмоскопии является тот факт, что она неинформативна при помутнении в оптических средах глаза (хрусталике, стекловидном теле), миопии или астигматизме высоких степеней. Это обусловлено тем, что указанные глазные патологии дают сильное искажение изображения глазного дна.

В принципе, несмотря на имеющиеся недостатки, метод прямой офтальмоскопии является высокоинформативным и наилучшим для проведения первичного обследования пациентов, так как позволяет, с одной стороны, диагностировать большинство заболеваний, и с другой – выявить патологические изменения, которые нуждаются в более предметном изучении в ходе биомикроскопии со щелевой лампой.

Офтальмохромоскопия глазного дна

Представляет собой разновидность прямой офтальмоскопии, которая проводится на электрическом приборе, снабженном различными светофильтрами. Благодаря применению этих светофильтров врач может изучить изображение глазного дна в пурпурном, синем, желтом, зеленом и оранжевом цветах, что значительно повышает информативность метода, так как многие мелкие патологические изменения, особенно начальных стадий, становятся хорошо видными исключительно в каком-либо определенном свете. Например, в желтом и зеленом освещении великолепно видны даже самые мелкие кровоизлияния, которые невозможно заметить в обычном белом свете.

В настоящее время методика офтальмохромоскопии применяется относительно редко, так как ее информативность сравнима с биомикроскопией, а в большинстве медицинских учреждений имеются именно щелевые лампы для биомикроскопии, а не электрический офтальмоскоп Водовозова.

Бинокулярная офтальмоскопия

Метод бинокулярной офтальмоскопии является разновидностью непрямой офтальмоскопии. Но исследование, в отличие от классической методики, проводится обоими глазами, а не одним. То есть в ходе бинокулярной офтальмоскопии врач видит глазное дно обоими своими глазами, которые приближены к двум окулярам прибора. Бинокулярная офтальмоскопия в настоящее время очень широко применяется в хирургической практике, и весьма редко используется в поликлиниках, так как в них отсутствует необходимое оборудование.

Благодаря тому, что врач в ходе бинокулярной микроскопии видит сетчатку обоими глазами через окуляры, он получает ее стереоскопическое изображение, что позволяет диагностировать мелкие патологические изменения на глазном дне. Несомненным плюсом бинокулярной микроскопии является возможность осмотра глазного дна и диагностики различных заболеваний у пациентов, имеющих мутные оптические среды (например, катаракту хрусталика). Вообще, при помутнении оптических сред глаза бинокулярная офтальмоскопия является фактически единственным высокоинформативным методом осмотра глазного дна. И именно этот метод следует применять в подобных ситуациях, предпочитая его даже биомикроскопии, которая в настоящее время считается лучшим способом осмотра глазного дна. Но биомикроскопия при помутнении оптических сред глаза дает малоинформативные результаты.

А вот для осмотра макулы и очень мелких объектов на сетчатке, несмотря на простоту проведения и высокое качество изображения глазного дна, бинокулярная офтальмоскопия не рекомендуется, так как слишком большая яркость источника света в приборе не дает увидеть маленькие патологические изменения, особенно на макуле.

В ходе бинокулярной офтальмоскопии используются линзы с разной оптической силой – от 20 до 90 диоптрий, которые позволяют получать изображение глазного дна в разном увеличении. Но чем больше увеличение изображения, тем меньше площадь видимого участка глазного дна. Соответственно, увеличение точности и увеличение изображения приводит к потере площади обзора. Однако такое положение вещей вполне приемлемо, так как смена линз в ходе осмотра позволяет увидеть и общую панораму глазного дна на малом увеличении, и прицельно рассмотреть отдельные участки сетчатки на больших увеличениях.

Обычно бинокулярная офтальмоскопия проводится с помощью налобного офтальмоскопа, который надевается на голову врача. В начале исследования врач включает источник света в офтальмоскопе на минимальную яркость, чтобы не вызывать сильного дискомфорта у пациента и предотвратить рефлекторное зажмуривание от яркого света. Далее врач придерживает веки пациента пальцами и направляет источник света перпендикулярно поверхности роговицы. После получения розового рефлекса линза передвигается от глаза пациента к офтальмоскопу до того момента, пока врач не увидит четкое и резкое изображение глазного дна. Такое изображение, получаемое в ходе бинокулярной офтальмоскопии, имеет перевернутый вид – то есть то, что врач видит на нем справа, в реальности находится слева, и т.д.

Периодически врач для уничтожения бликов с линзы может немного менять угол наклона или поворачивать её. При необходимости поиска небольших по размеру повреждений на глазном дне врач может поддавливать склеру стеклянной палочкой или специальным депрессором. В таком случае перед поддавливанием глаза обезболиваются каплями с анестетиком.

Биомикроскопия глаза (осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, осмотр глазного дна с фундус-линзой и осмотр глазного дна на щелевой лампе)

Биомикроскопия глаза предназначена для осмотра глазного дна, и выполняется с применением особого прибора – щелевой лампы и различных линз, таких, как линза Гольдмана или фундус-линза. Вследствие этого метод биомикроскопии глаза часто на обиходном уровне называется "осмотром глазного дна с линзой Гольдмана", "осмотром глазного дна на щелевой лампе", "осмотром глазного дна с фундус-линзой". Все эти указанные обиходные термины равнозначны по своему значению и отражают одно и то же исследование, которое правильно называется биомикроскопией глаза.

Щелевая лампа, которая используется для выполнения биомикроскопии, представляет собой подвижный бинокулярный (с двумя окулярами) микроскоп, который можно легко перемещать на предметном столе. Щелевая лампа совершенно незаменима для исследования мелких структур глазного дна, небольших участков повреждений сетчатки, а также для выявления микроаномалий сосудов, диабетического отека макулы, неоваскуляризаций, кист на сетчатке, отслойки стекловидного тела, уточнения локализации кровоизлияний и т.д.

Щелевая лампа имеет большой набор различных увеличений, благодаря которым врач может подобрать необходимое для каждого случая и детально рассмотреть характер имеющегося патологического повреждения структур глазного дна. Однако врачи полагают оптимальным увеличение в 12 – 16 раз, так как именно оно дает возможность получить четкое изображение глазного дна без расплывчатых контуров и деталей, которого вполне достаточно для диагностики различных заболеваний.

Кроме того, щелевая лампа позволяет проецировать на глазное дно тонкий пучок света, благодаря чему врач четко и ярко видит тонкий "срез" сетчатки и ее сосудов, попавший в освещенный участок, что и позволяет рассмотреть самые небольшие патологические очаги.

Биомикроскопия проводится с использованием контактных и неконтактных линз, на основании чего подразделяется на контактную и неконтактную. Неконтактные способы биомикроскопии представлены исследованиями с линзой Груби и с асферическими линзами. А контактные методы биомикроскопии представлены исследованиями с линзами Гольдмана (ретинальной и трехзеркальной) и фундус-линзами. Рассмотрим подробнее контактные и бесконтактные способы биомикроскопии глаза.

Биомикроскопия с линзой Груби

Для производства исследования на щелевой лампе устанавливается плосковогнутая отрицательная линза Груби силой 55 диоптрий, которая позволяет получать изображение центральных отделов глазного дна в прямом виде (не перевернутом). В настоящее время линза Груби для проведения биомикроскопии применяется редко, так как качество получаемого изображения сетчатки отличное только в ее центральных частях, а вот периферийные участки сетчатки при использовании этой линзы видны очень плохо и размыто.

Биомикроскопия с асферическими линзами

Для исследования используются асферические плоско-выпуклые линзы силой 58, 60, 78 и 90 диоптрий. Такие линзы врач держит пальцами перед глазом пациента, одновременно удерживая веки человека другими пальцами той же руки. Линза располагается на расстоянии 25 – 30 мм от роговицы, а микроскоп щелевой лампы отводится на максимальное расстояние от исследуемого глаза, после чего плавно приближается к глазу до того момента, пока врач не увидит четкого изображения глазного дна.

Биомикроскопия с асферическими линзами позволяет получить изображение сетчатки, которое наиболее четко только в ее центре. А вот изображение сетчатки глаза на периферии плохо видно при использовании асферических линз. Соответственно, линзы Груби и асферические не могут применяться для осмотра периферийных отделов сетчатки.

Биомикроскопия с линзой Гольдмана

Относится к контактным вариантам биомикроскопии, так как для ее проведения линза одевается на глаз пациента. Перед одеванием линзы на роговицу глаза наносится обезболивающий раствор дикаина 0,5 % (или другого анестезирующего средства), а вогнутая часть линзы обязательно заполняется вязкой и прозрачной жидкостью. Для заполнения линзы применяют препараты "Визитон", "Олигель", "Солкосерил глазной гель", "Актовегин ", "Корнерегель " или любой вискоэластик для глазных хирургических операций.

После заполнения линзы вязкой жидкостью ее надевают на глаз. Для этого врач сначала просит пациента посмотреть вниз, и при этом оттягивает верхнее веко вверх. Затем просит посмотреть вверх, и быстрым движением снизу вверх надевает линзу на глаз. После этого пациент должен посмотреть прямо, а врач в это время несильно надавливает на линзу для удаления из-под нее пузырьков воздуха.

В принципе, биомикроскопия с линзой Гольдмана получила широчайшее распространение в настоящее время, так как позволяет осматривать глазное дно и в центре, и на периферии. При этом линза Гольдмана дает отличное изображение любых отделов сетчатки за счет того, что состоит из зеркальных граней, установленных под разными углами – 59 o , 66 o и 73,5 o . Малое зеркало линзы Гольдмана позволяет осматривать угол передней камеры глаза и крайнюю периферию сетчатки, среднее зеркало – периферию сетчатки впереди от экватора, а большое зеркало – экватор глазного дна и периферические участки сетчатки. Центральная часть линзы, соответственно, дает возможность четко видеть макулу.

Осмотр на щелевой лампе с линзой Гольдмана дает изображения центральных и периферических отделов сетчатки высочайшего качества, благодаря чему врач может детально исследовать даже микроаномалии глазного дна, применяя разные приемы освещения.

В ходе осмотра глазного дна с линзой Гольдмана врач может ее вращать для перемещения поля зрения . Но этот способ доставляет существенный дискомфорт пациенту, и поэтому на практике для перемещения поля зрения врачи немного наклоняют зеркало линзы навстречу радужной оболочке глаза или просят больного посмотреть в сторону того зеркала, через которое осматривается глазное дно.

Недостатком биомикроскопии с линзой Гольдмана является то, что плохо визуализируется область сетчатки глаза, расположенная между сосудистыми аркадами и средней периферией глазного дна. Кроме того, минусом данного вида биомикроскопии считают необходимость надевания линзы на глаз, что доставляет определенный дискомфорт пациентам и требует стерилизации линз после каждого использования.

Следует знать, что осмотр глазного дна с линзой Гольдмана противопоказан к применению при наличии воспалений на поверхности глаза , при тяжелых дегенеративных изменениях роговицы, при помутнении роговицы, а также при судорожном синдроме или эпилепсии . Подобные противопоказания обусловлены тем, что установка линзы на глаз может спровоцировать утяжеление течения глазного заболевания или приступ судорог при наличии у человека судорожного синдрома.

Биомикроскопия с фундус-линзой

Фундус-линзы так же, как и линзы Гольдмана, устанавливаются на обследуемый глаз пациента и позволяют получить панорамное изображение глазного дна под углом 75 – 165 o , что, соответственно, дает возможность детально рассмотреть любые участки сетчатки как в ее центре, так и на периферии. Фундус-линзы широко применяются для диагностики диабетических поражений глаза, возрастной макулярной дегенерации, сосудистых повреждений сетчатки и зрительного нерва.

Вообще, следует сказать, что осмотр глазного дна на щелевой лампе с использованием линзы Гольдмана или фундус-линзы позволяет получить изображение всех отделов сетчатки отличного качества и высокого разрешения. А это позволяет врачам выявлять самые незначительные патологические очаги на глазном дне и правильно ставить диагноз.

Однако необходимо помнить, что осмотр глазного дна с фундус-линзами, как и с линзой Гольдмана, противопоказан при помутнении и воспалении на роговице, при дегенерации роговицы, а также при судорожном синдроме любого происхождения.

В связи с высочайшей информативностью в настоящее время именно биомикроскопия с линзами Гольдмана или фундус-линзами является наилучшим методом диагностики заболеваний глаз. Но это не означает, что данный метод нужно использовать всегда, так как в подавляющем большинстве случаев достаточно других, более простых способов осмотра глазного дна для постановки верного диагноза. А биомиокроскопия оправдана к применению в случае серьезных заболеваний глаз и перед проведением глазных операций.

Прибор (аппарат) для осмотра глазного дна

Учитывая все возможные виды осмотра глазного дна, очевидно, что для проведения этого исследования могут применяться офтальмоскопы прямые и обратные, монокулярные и бинокулярные обратные, электрические офтальмоскопы, щелевая лампа, линзы Гольдмана и фундус-линзы.

Осмотр глазного дна с узким и широким зрачком (под мидриазом)

Осмотр глазного дна различными методами может проводиться с узким и с широким зрачком. Осмотр глазного дна с узким зрачком подразумевает то, что врач будет проводить исследование, предварительно не расширяя зрачок, а оставив его таким, какой он есть в своем естественном состоянии. Осмотреть глазное дно на узком зрачке можно методом прямой офтальмоскопии и методами биомикроскопии.

Осмотр глазного дна с широким зрачком означает, что перед проведением исследования врач специально подготавливает зрачок, делая его максимально широким. Для расширения зрачка в глаз закапывают различные капли, которые дают эффект в течение ближайших 20 – 30 минут. Осмотр глазного дна на широком зрачке может быть проведен любым методом офтальмоскопии или биомикроскопии.

Следует знать, что качество результатов, получаемых в ходе осмотра глазного дна, в значительной степени зависит от ширины зрачка пациента, поскольку, как уже было сказано выше, исследование по своей сути похоже на рассматривание дома через дырку в заборе. Соответственно, чем шире и больше дырка в заборе, тем лучше и точнее наблюдатель сможет рассмотреть дом за забором. Более того, чем больше дырка в заборе, тем большую часть дома будет хорошо видно через нее. То же самое и в отношении осмотра глазного дна – чем шире будет зрачок, через который врач как бы заглядывает внутрь глаза, тем большую площадь глазного дна он сможет увидеть и тем точнее рассмотрит имеющиеся на ней патологические изменения.

Такое положение дел означает, что осмотр глазного дна любым методом лучше делать на широком зрачке, то есть под мидриазом (мидриазом называется сильное расширение зрачка).

Увеличение затраченного на осмотр глазного дна времени при расширении зрачка окупается более точной диагностикой. Ведь осмотр глазного дна на узком зрачке трудоемок для врача и довольно длителен, а также из-за слишком малых размеров "дырки в заборе" чреват грубыми диагностическими ошибками. Поэтому пациентам рекомендуется соглашаться на предложение врача о расширении зрачка, а не настаивать на осмотре с узким зрачком, чтобы минимизировать риск врачебной ошибки в диагностике. Обоснованность данной рекомендации отлично иллюстрируется тем фактом, что, по данным многих врачей и ученых, информативность осмотра глазного дна на узком зрачке снижается в 2 и более раз по сравнению с той же манипуляцией на широком зрачке.

Для расширения зрачка применяются различные глазные капли, такие, как Мидриатикум, Ирифрин и другие, относящиеся к категории мидриатиков короткого действия. Широко применявшийся для расширения зрачка в прошлом Атропин в форме глазных капель в настоящее время используется редко, так как продолжительность его действия слишком долгая. Так, если после применения современных капель короткого действия затуманенность и нечеткость зрения, слезотечение и другие неприятные побочные эффекты расширенного зрачка сохраняются в течение нескольких часов, то после использования Атропина такие же неприятные ощущения могут беспокоить человека до трех суток.

Осмотр глазного дна, лазерная терапия и хирургия глаза при диабете, патологиях сетчатки и зрительного нерва – видео

Осмотр глазного дна: для чего проводится исследование – видео

Сахарный диабет и зрение. Строение сетчатки. Диабетическая ретинопатия: симптомы (комментарии врача-офтальмолога) – видео

Гониоскопия, HRT при глаукоме. Дифференциальная диагностика: глаукома, катаракта, иридоциклит – видео

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Фактически глазное дно – это то, как выглядит задняя часть глазного яблока, видимая при осмотре. Здесь просматривается сетчатка, сосудистая оболочка и сосок зрительного нерва.

Окраска формируется ретинальными и хориоидальными пигментами и может варьироваться у людей разного цветотипа (более темная у брюнетов и людей негроидной расы, более светлая – у блондинов). Также на интенсивность окраски глазного дна влияет плотность пигментного слоя, которая может меняться. При уменьшении плотности пигмента становятся видны даже сосуды хориоидеи – сосудистой оболочки глаза с темными участками между ними (картина «паркерта»).

ДЗН выглядит при этом розоватой окружностью или овалом до 1,5 мм в сечении. Практически в его центре можно разглядеть небольшую воронку – место выхода центральных кровеносных сосудов (центральная артерия и вена сетчатки).

Ближе к латеральной части диска редко можно заметить еще одно углубление наподобие чаши, оно представляет собой физиологическую экскавацию. Она выглядит немного бледнее медиальной части ДЗН.

Нормальное глазное дно, на котором визуализируются сосок зрительного нерва (1), ретинальные сосуды (2), фовеа (3)

Норма у детей – более интенсивная окраска ДЗН, которая с возрастом становится бледнее. Это же наблюдается и у людей с миопией.
У некоторых людей вокруг ДЗН наблюдается окружность черного цвета, которая образована скоплением пигмента меланина.

Артериальные сосуды глазного дна выглядят более тонкими и светлыми, они более прямые. Венозные по размеру крупнее, в соотношении примерно 3:2, извитее. После выхода из соска зрительного нерва сосуды начинают делиться по дихотомическому принципу практически до капилляров. В самой тонкой части, которую может определить исследование глазного дна, они достигают в диаметре всего 20 мкм.

Мельчайшие сосуды собираются вокруг области макулы и образуют здесь сплетение. Наибольшая его плотность в сетчатке достигается вокруг желтого пятна – области наилучшего видения и световосприятия.

Сама же область желтого пятна (фовеа) полностью лишена сосудов, ее питание осуществляется из хориокапиллярного слоя.

Возрастные особенности

Глазное дно в норме у новорожденных имеет светло-желтую окраску, а ДЗН – бледно-розовый с сероватым оттенком. Такая слабая пигментация обычно исчезает к двухлетнему возрасту. Если подобная картина депигментации наблюдается у взрослых, то это говорит об атрофии зрительного нерва.

Приносящие кровеносные сосуды у новорожденного имеют нормальный калибр, а отводящие бывают немного шире. Если роды сопровождались асфиксией, то глазное дно у детей будет усеяно мелкими точечными геморрагиями по ходу артериол. Со временем (в течение недели) они рассасываются.

При гидроцефалии или другой причине повышенного внутричерепного давления на глазном дне расширены вены, артерии сужены, а границы ДЗН размыты из-за его отека. Если давление продолжает нарастать, то сосок зрительного нерва отекает все больше и начинает продавливать стекловидное тело.

Сужение артерий глазного дна сопровождает врожденную атрофию зрительного нерва. Его сосок выглядит сильно побледневшим (больше в височных областях), но границы сохраняются четкими.

Изменение глазного дна у детей и подростков могут быть:

• с возможностью обратного развития (нет органических изменений);
• транзиторные (оценить их можно только в момент появления);
• неспецифические (нет прямой зависимости от общего патологического процесса);
• преимущественно артериальные (без изменений в сетчатке, характерных для гипертонии).

С возрастом происходит уплотнение стенок сосудов, отчего мелкие артерии становятся менее заметными и в общем артериальная сеть кажется более бледной.

Норма у взрослых должна оцениваться с оглядкой на сопутствующие клинические состояния.

Методы исследования

Существует несколько методик проверки глазного дна. Офтальмологическое обследование, направленное на изучение глазного дна, называется офтальмоскопия.

Осмотр окулистом производится при увеличении линзой гольдмана освещенных областей глазного дна. Офтальмоскопию можно проводить в прямом и обратном виде (изображение будет перевернуто), что обусловлено оптической схемой прибора офтальмоскопа. Обратная офтальмоскопия подходит для общего осмотра, приспособления для ее проведения достаточно просты – вогнутое зеркало с отверстием по центру и лупа. Прямой пользуются при необходимости более точного обследования, которое проводится электрическим офтальмоскопом. Для выявления невидимых в обычном освещении структур используют подсвечивание глазного дна красным, желтым, синим, желто-зеленым лучами.

Для получения точной картины сосудистого рисунка сетчатки используют флуоресцентную ангиографию.

Отчего «болит глазное дно»

Причины изменения картины глазного дна могут относиться к положению и форме ДЗН, патологии сосудов, воспалительным заболеваниям сетчатки.

Сосудистые заболевания

Наиболее часто страдает глазное дно при гипертонической болезни или эклампсии при беременности. Ретинопатия в этом случае является следствием артериальной гипертензии и системного изменения артериол. Патологический процесс протекает в виде миелоэластофиброза, реже гиалиноза. Степень их выраженности зависит от тяжести и длительности течения заболевания.

Результат внутриглазного исследования может установить стадию гипертонической ретинопатии.

Первая: небольшие стенозы артериол, начало склеротических изменений. Гипертензия пока отсутствует.

Вторая: нарастает выраженность стеноза, появляются артерио-венозные перекресты (утолщенная артерия давит на нижележащую вену). Отмечается гипертензия, но состояние организма в целом в норме, сердце и почки пока не страдают.

Третья: постоянный ангиоспазм. В ретине наблюдается выпот в виде «комочков ваты», мелкие кровоизлияния, отек; бледные артериолы имеют вид «серебряной проволоки». Показатели гипертензии высокие, функциональность сердца и почек нарушена.

Четвертая стадия характеризуется тем, что зрительный нерв отекает, а сосуды претерпевают критический спазм.

Если вовремя не снизить давление, то со временем окклюзия артериол вызывает инфаркт сетчатки. Его исходом становится атрофия зрительного нерва и гибель клеток фоторецепторного слоя сетчатки.

Артериальная гипертензия может быть косвенной причиной тромбоза или спазма ретинальных вен и центральной артерии сетчатки, ишемии и гипоксии тканей.

Исследование глазного дна на предмет сосудистых изменений требуется также при системном нарушении обмена глюкозы, которое приводит к развитию диабетической ретинопатии. Обнаруживается избыток сахара в крови, повышается осмотическое давление, развивается внутриклеточный отек, утолщаются стенки капилляров и уменьшается их просвет, что становится причиной ишемии сетчатки. Кроме этого, происходит образование микротромбов в капиллярах вокруг фовеолы, а это приводит к развитию экссудативной макулопатии.

При офтальмоскопии картина глазного дна имеет характерные признаки:

• микроаневризмы ретинальных сосудов в области из стеноза;
• увеличение диаметра вен и развитие флебопатии;
• расширение безсосудистой зоны вокруг макулы, обусловленное перекрытием капилляров;
• появление твердого липидного выпота и мягкого хлопкоподобного экссудата;
• развивается микроангиопатия с появлением муфт на сосудах, телеангиоэктазий;
• множественные мелкие кровоизлияния на геморрагической стадии;
• появление области неоваскуляризации с дальнейшим глиозом – разрастанием фиброзной ткани. Распространение этого процесса постепенно может привести к тракционной отслойке сетчатки.

ДЗН

Патология диска зрительно нерва может выражаться в следующем:

• мегалопапилле – измерение показывает увеличение и побледнение ДЗН (при миопии);
• гипоплазии – уменьшение относительного размера ДЗН в сравнении с сосудами сетчатки (при гиперметропии);
• косом восхождении – ДЗН имеет необычную форму (миопический астигматизм), скопление ретинальных сосудов смещено к носовой области;
• колобоме – дефекте ДЗН в форме выемки, обуславливающим нарушение зрения;
• симптоме «утреннего сияния» – грибовидном выпячивании ДЗН в стекловидное тело. Описания при офтальмоскопии также содержат указание на хориоретинальные пигментированные кольца вокруг приподнятого ДЗН;
• застойном соске и отеке – увеличении соска зрительного нерва, его побледнении и атрофии при повышении внутриглазного давления.

К патологиям глазного дна можно отнести и комплекс нарушений, возникающих при рассеянном склерозе. Это заболевание имеет множественную этиологию, чаще наследственную. При этом происходит разрушение миелиновой оболочки нерва на фоне иммунопатологических реакций, развивается заболевание, носящее название оптический неврит. Происходит острое снижение зрения, появляются центральные скотомы, изменяется цветовосприятие.

На глазном дне можно обнаружить резкую гиперемию и отек ДЗН, его границы стерты. Отмечается признак атрофии зрительного нерва – побледнение его височной области, край ДЗН испещрен щелевидными дефектами, указывающими на начало атрофии нервных волокон сетчатки. Также заметно сужение артерий, образование муфт вокруг сосудов, макулодистрофия.

Лечение при рассеянном склерозе проводят препаратами глюкокортикоидов, поскольку они угнетают иммунную причину заболевания, а также оказывают противовоспалительный и стабилизирующий эффект относительно сосудистых стенок. Используют с этой целью иньекции метилпреднизолона, преднизолона, дексаметазона. В легких случаях можно использовать глазные капли с кортикостероидами, например, Лотопреднол.

Воспаления сетчатки

Хориоретиниты бывают вызваны инфекционно-аллергическими заболеваниями, аллергическими неинфекционными, посттравматическими состояниями. На глазном дне они проявляются множеством округлых образований светло-желтого цвета, которые находятся ниже уровня ретинальных сосудов. Сетчатка при этом имеет мутный вид и сероватый цвет из-за скопления экссудата. С прогрессированием заболевания цвет воспалительных очагов на глазном дне может приближаться к беловатому, поскольку там образуются фиброзные отложения, и сама сетчатка истончается. Ретинальные сосуды практически не изменяются. Исходом воспаления сетчатки бывает катаракта, эндофтальмит, экссудативная, в крайнем случае – атрофия глазного яблока.

Заболевания, затрагивающие сосуды сетчатки, носят название ангиитов. Их причины могут быть очень разнообразными (туберкулез, бруцеллёз, вирусные инфекции, микозы, простейшие). На картине офтальмоскопии просматриваются сосуды, окруженные белыми экссудативными муфтами и полосами, отмечаются участки окклюзии, кистовыдный отек зоны макулы.

Несмотря на тяжесть заболеваний, вызывающих патологи глазного дна, многие пациенты изначально начинают лечение народными средствами. Можно встретить рецепты отваров, капель, примочек, компрессов из свеклы, моркови, крапивы, боярышника, черной смородины, рябины, шелухи лука, васильков, чистотела, бессмертника, тысячелистника и хвои.

Хочется обратить внимание на то, что принимая домашнее лечение и оттягивая визит к врачу, вы можете упустить тот период развития заболевания, на котором его легче всего остановить. Поэтому следует регулярно проходить офтальмоскопию у окулиста, а при выявлении патологии тщательно выполнять его назначения, которые вы можете дополнить народными рецептами.